传承发展协和传统 加强医疗质量安全建设课件

北京协和医院2012-8

传承发展协和传统

加强医疗质量安全建设传承发展协和传统加强医疗质量安全建设1951年解放后军委卫生部接管1956年划归国家卫生部中国医学科学院北京协和医院北京协和医学院临床学院1921年美国洛克菲勒基金会创办传承发展协和传统加强医疗质量安全建设

党和政府关怀医院巨大发展集医教研于一体三级甲等综合性医院国家疑难重症诊治指导中心传承发展协和传统加强医疗质量安全建设开放床位1865张临床科室53个职能处室18个教育部重点学科14个卫生部重点专科21个卫生部质控中心4个北京市质控中心4个基本概况内科学麻醉学外科学（胸心外、骨科）妇产科学皮肤病与性病学影像医学与核医学病理学与病理生理学……病理科妇科骨科检验科重症医学科麻醉科消化内科血液科耳鼻喉科心内科内分泌科中医科产科护理……传承发展协和传统加强医疗质量安全建设全国百佳医院全国卫生系统先进集体全国民族团结进步模范集体全国卫生援藏工作先进集体全国创先争优先进基层党组织

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近五年国家科技进步奖4项省部级科研奖37项

2011年获国家/省部级科研课题97项核心期刊1518篇SCI学术论文249篇两院院士：6位突贡专家：11位政府特贴：25位千万工程：5位……荣誉奖项高级人才

北京协和医院近况在职员工4036人副高以上625人临床科研党和政府高度重视大力支持几代协和人拼搏努力传承发展协和传统加强医疗质量安全建设医疗工作综合门诊量：248万人次住院手术量：3.1万余例次出院病人数：6.8万余人次平均住院日：9.5天传承发展协和传统加强医疗质量安全建设刘士豪罗宗贤许英魁曾宪九张庆松黄家驷聂毓禅吴英恺李洪迥胡正详钟惠澜…张孝骞林巧稚大师摇篮

传承发展协和传统加强医疗质量安全建设协和精神协和三宝三基三严严谨求精勤奋奉献专家病案图书馆基础理论基本知识基本技能严格要求严密方法严肃态度优良传统治学行医传承发展协和传统加强医疗质量安全建设

夯实并进协作传承发展协和医疗传统医疗质量基础建设建立病人安全文化三方面工作坚持多科协作诊治疑难重症医疗科研并进不断提高医疗技术水平传承发展协和传统加强医疗质量安全建设夯实质量基础建设建立医疗安全文化传承发展协和传统加强医疗质量安全建设严格管理创新发展持续改进品管循环秉承发展传统——管理特点传承发展协和传统加强医疗质量安全建设坚持12项医疗核心制度进行病历内涵质量控制涵盖医疗流程的满意度调查高风险手术上报管理医疗安全事件专家评估反馈医疗质量考核数据公示

……秉承传统——严格管理传承发展协和传统加强医疗质量安全建设主管医生、科主任、院专家组

三级检查病历制度病历内涵质控专家从7人增至22人病历内涵质控检查62.276.1413.94%2.20.22%修订《病历内涵质量检查标准》2011年抽查2653份点评288份7次公示传承发展协和传统加强医疗质量安全建设现场调查收表9257份电话回访调查532例患者满意度调查涵盖医疗流程调查内容包含医疗核心流程，体现人文关怀每季度结果公示，及时反馈问题，协助科室改进质量和服务住院病人全覆盖统计、反馈、公示2011年门诊患者满意度92.10%，6.30%住院患者满意度95.92%，4.19%门诊/住院患者满意度不断提高

传承发展协和传统加强医疗质量安全建设绩效考核结果：全院展板质控数据公示：全院周会全面绩效考核数据公示管理传承发展协和传统加强医疗质量安全建设数据公示内容门诊/住院患者投诉病历内涵质控结果医师出/停诊管理

抗菌药物使用情况不良事件和安全隐患上报情况门诊医保拒付……

处方点评病人满意度调查结果体现客观公平激励自我改进传承发展协和传统加强医疗质量安全建设

2005-2006200720102008201120092012开展质量万里行活动建立非惩罚性学习型的不良事件和安全隐患报告制度加大合理用血管理力度医疗设备PM管理ISO9001质量认证实行全面绩效考核方案医疗缺陷立项管理实行全面绩效考核方案开展三甲创优推行手术风险评估分级管理秉承传统创新发展医院质量安全建设扎实推进形成常态每年主题活动传承发展协和传统加强医疗质量安全建设建立和完善五大体系/497个质量文件51万字、80个科处室工作手册47个临床科室建立医疗核心制度564项约50余万字ISO9001质量管理体系认证2008年启动历时两年全员学习参与2010年11月正式通过评审获得认证证书2011年12月通过第一次复核评审医疗质量标准化/系统化可持续发展传承发展协和传统加强医疗质量安全建设传承发展传统——品管循环总体思路PDCA品管循环年初总结医疗缺陷确立质量改进项目实现质控项目目标提升管理水平切实保障医疗安全2011年质控立项15个2012年质控立项25个实行目标管理建立70多个管理制度传承发展协和传统加强医疗质量安全建设PDCA品管循环防范医疗安全风险项目——2011年系列举措

高风险诊疗项目开展前评估上报22例无1例投诉重大医疗安全事件专家评估和科室整改制度重大安全事件告诫谈话制度预警联动法务会诊安全案例警示培训等传承发展协和传统加强医疗质量安全建设PDCA品管循环给药差错/管路滑脱/皮肤压伤/跌倒流程分析环节改进多措并举发生率分别下降9%/57%/18%/23%提高护理质量避免了患者损伤护理质控项目

传承发展协和传统加强医疗质量安全建设持续改进——延续性系统性延续性—不良事件和安全隐患报告

2007年提出概念鼓励上报从医疗隐患差错中学习每年平均上报500例今年起设专人管理分层解决问题注重实质反馈及时改进落实建设营造自我改进的安全文化氛围传承发展协和传统加强医疗质量安全建设2009年WHO报告

手术安全是全球医疗第二大挑战

住院患者手术并发症的发生率高达25%粗略统计，大型手术的死亡率为0.5%到5%工业化国家，近乎一半的住院患者不良事件与手术治疗相关至少有一半的手术并发症是可以预防的即使在最顶尖的医疗机构，手术安全的已知原则也没有安全贯彻手术安全的五个事实传承发展协和传统加强医疗质量安全建设结合国内外先进经验和本科室特点体现手术风险分级审慎医疗流程规范诊疗路径明确责任授权

系统性—手术风险评估分级管理医疗委员会通过管理原则试点先行逐步推开持续改进——延续性系统性传承发展协和传统加强医疗质量安全建设手术风险评估分级管理—血管外科

手术风险评估分级管理方案依据分级手术难度分级麻醉ASA分级患者承受能力手术风险：低/中/高/极高看版管理简便易行分期跟进择期/限期/急诊医疗流程

诊疗项目责任授权传承发展协和传统加强医疗质量安全建设试点先行逐步推开手术风险评估分级管理—血管外科

2012年2-7月手术412例患者高风险和极高风险手术189例占46%总并发症对比去年同期下降51%严重并发症下降86.36%疾病特点：常累及全身血管和重要脏器伴随疾病多

器官功能储备差手术风险高、难度大易出现手术并发症传承发展协和传统加强医疗质量安全建设手术风险评估分级管理—耳鼻喉科传承发展协和传统加强医疗质量安全建设多科协作诊治疑难重症保证医疗质量安全传承发展协和传统加强医疗质量安全建设病种结构外地病人住院率达57.91%北京市DRGs数据显示我院病例总体技术难度指数1.0527位居北京市15家三甲综合医院前列疑难和危重患者率占住院病人的73%三级以上手术例数24322总手术例数31924三级以上手术的例数占76.19%传承发展协和传统加强医疗质量安全建设显著提高肾脏病妊娠成功率，降低产妇围产期急性肾损伤的病死率，20多年多科合作成功经验（9个科室）多科协作诊治和成功救治NMDA受体脑炎（5个科室）嗜铬细胞瘤多科协作20年诊治经验（11个科室）安全开展腹膜后腹腔镜手术6000例（5个科室）妇科肿瘤手术的改进与发展（9个科室）……老协和医疗模式传承至今医疗成果奖设立21年一、二等奖98%是多科合作诊治疑难重症的项目多科协作诊治疑难重症各临床专科用不断发展的专业技术精诚合作组成多科协作组攻克众多疑难重症传承发展协和传统加强医疗质量安全建设

70年代曾宪九教授倡导带领基外/消化/放射/病理多学科成立胰腺疾病诊治协作组

每周联合会诊疑难病例建立胰腺专业病房/实验室几代学科带头人带领诊治胰腺癌4000余例胰腺内分泌肿瘤1000余例其中胰岛素瘤500余例国际单中心报道最大一组病例

在难治性胰岛素瘤诊治方面填补了我国多项空白传承协和传统坚持协作模式胰腺疑难疾病的诊治是我院多科协作诊疗不断临床创新的典范

多科传承发展协和传统加强医疗质量安全建设胰腺疑难病诊治会诊中心

严谨求精的职业素养协作奉献的医者胸怀救死扶伤为患者造福2010年4月10个科参加成立胰腺疑难病门诊会诊中心至今为来自全国的200余位患者解决了诊断治疗问题缓解了患者挂号难缩短了患者候诊时间降低了患者就医费用传承发展协和传统加强医疗质量安全建设医疗科研并进提高诊疗水平传承发展协和传统加强医疗质量安全建设医院一贯强调临床科研要围绕病人需求从临床问题入手

牢固学科基础保持领先地位以诊疗问题为导向不断技术创新诊治疑难重症协和传统——临床科研并重临床科研并重传承发展协和传统加强医疗质量安全建设2000年起郎景和教授领导的子宫内膜异位症研究组

开展内异症的临床和基础研究预防治疗并举源头治疗方案制定首部中国内异症诊治规范深部浸润型内异症临床分型在位内膜决定论的发病机制国际上率先提出发表论著180篇SCI收录30篇出版著作2部申请专利1项2006年获国家科技进步二等奖系列工作跻身国际先进行列

十年磨一剑传承发展协和传统加强医疗质量安全建设服务人民重要贡献良好社会效益年门诊量超过10万人次年手术量达1500例以上手术有效率：95%

（文献：87-96%）复发率：单纯型5.6%

穹窿型5.7%

直肠型7.1%

（文献：10-15%）并发症率：1.7%

（文献：5-10%

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诊治规范作为卫生部临床学科重点项目、“西部之光”援助项目在全国范围内推广为新疆西藏贵州等9省区医生授课办班，培训腹腔镜手术技能达1万多人次为解除内异症妇女的痛苦做出重要贡献

治疗效果居国际先进水平临床疗效显著传承发展协和传统加强医疗质量安全建设2010.9.16

成立协和转化医学中心为全面提升医疗诊治水平插上腾飞翅膀

生物医学标本库深入开展转化医学

风湿免疫心脑血管病恶性肿瘤代谢性疾病传承发展协和传统加强医疗质量安全建设回顾总结体会分享科室副主任和联络员是落实工作的骨干力量医政管理部门是执行和推动工作的中坚力量医疗委员会和院长办公会是决策层每年召开职代会/工作会征集与会300多位代表对医疗工作的建议和智慧制定工作方案质量理念：“如临深渊、如履薄冰”

“病人安全高于一切”老一辈的治学格言后辈人的工作准则完善组织结构重要保证质量建设举措临床认可协和文化积淀持久动力传承发展协和传统加强医疗质量安全建设严谨严格后辈楷模1965年，68岁高龄的内科学家一级教授张孝骞为一位肝病患者组织会诊后，亲笔书写的门诊会诊记录病案展传承发展协和传统加强医疗质量安全建设用制度和管理传承发展协和传统用学术和文化维护建设协和辉煌严谨求精勤奋奉献待病人如亲人提高病人满意度待同事如家人提高员工幸福感新时期办院理念传承发展协和传统加强医疗质量安全建设年度20072008200920102011五年增长或下降综合门诊量（万人次）1841932082