呼吸机基础课件

呼吸机与机械通气

王宏杰呼吸机基础呼吸系统解剖1.气道：上呼吸道、下呼吸道2.肺与肺泡3.呼吸肌：常规呼吸肌、辅助呼吸肌呼吸肌机械效率低(5%-10%)长期高耗氧量，可产生疲劳。机械通气时，既要避免加重呼吸肌功耗，同时要防止废用性萎缩，导致脱机困难。

呼吸机基础

潮气量（TidalVolume,VT）平静呼吸时吸入或呼出的气量功能残气量

(FunctionalResidualcapacity，FRC)

平静呼吸时每次呼气末肺内残留气量肺活量（Vitalcapacity,VC）最大吸气后能呼出的最大气量

InspiratoryReserveVolume补吸气量

ExpiratoryReserveVolume补呼气量

ResidualCapacity 残气量

InspiratoryCapacity 深吸气量

Total

Capacity 总肺容量

肺的容量呼吸机基础肺泡通气血流比（Va/Qc）V/Q=0.8,正常肺泡中静脉血可充分进行气体交换。V/Q>0.8,通气量大于血流量，死腔通气。V/Q<0.8,血流量大于通气量，右--左分流。V/Q比值失调，主要表现缺氧。呼吸机基础顺应性—弹性顺应性（Compliance,C）：单位压力改变时容积的变化，单位L/cmH2O。受气管、支气管阻力；肺组织弹性；胸廓弹性阻力影响。有价值的脱机指标，正常值60-100ml/cmH2O。

静态顺应性Cst=Vt/(Pplat-PEEP)

动态顺应性Cdyn=Vt/(PIP-PEEP)呼吸机基础肺阻塞性与限制性通气障碍阻塞性障碍—气道口径变化引起通气阻力增高病症：支气管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD

患者多采用慢而深的呼吸限制性障碍—肺容积减小,顺应性下降,呼吸肌病变病症：肺纤维化，急性呼吸窘迫综合症ARDS

患者多采用浅而快的呼吸混合型障碍—如肺气肿晚期呼吸机基础ARDS

肺毛细血管渗透性增加形成肺水肿严重外伤

手术

骨折

休克

药物过量

｝↓｝呼吸机基础无效腔（死腔）通气-----终末细支气管以上的气道仅起到气体传输作用而不参与气体交换，解剖死腔(120—150ml)。肺泡内气体因通气、血流不均等原因不参加气体交换称为肺泡死腔。解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。机械通气还包括呼吸机管道死腔。每分肺泡通气量=（潮气量—死腔）两肺弥漫性侵润影严重的低氧血症多脏器功能衰竭肺顺应性降低呼吸机基础监测呼吸功WOB有重要意义：

正常人WOB呼吸功为0.3~0.6J/L,占全身氧耗的1%~2%，在气道阻力增加，顺应性降低时，呼吸功可增加50倍，重度ARDS病人呼吸氧耗可占总氧耗的50%。

WOB<0.75J/L,脱机多能成功

WOB0.85~1.15J/L,呼吸肌运动负荷增加

WOB>1.25J/L,导致呼吸肌严重疲劳呼吸功WOB呼吸机基础RSB浅快呼吸指数：

脱机失效的原因之一是呼吸需求与呼吸肌能力间失衡,肌肉的疲劳.无力及高通气需求导致浅快呼吸.

浅快呼吸指数(RSB)=呼吸频率/潮气量(f/VT)

用作脱机的指标.RSB是一简单有效的脱机指标.

RSB>105脱机失效的可能性较高

RSB<100则成功的可能性较大呼吸机基础Autopeep对病人的不利影响：1.由于呼气末胸内正压，影响回心血量，使心输出量减少。2.肺泡压增高，从而使气压伤危险增加。3.辅助通气或撤机期间若存在Autopeep，会使病人呼吸功消耗增加，引起呼吸肌疲劳，从而导致撤机延迟或失败。Autopeep监测呼吸机基础呼气末正压（PEEP）

呼气末肺泡膨胀－－功能残气量增加－－增加气体交换面积－利于氧合。使萎陥的肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陥呼气末正压的顶托作用－－呼气末小气道开放－－利于CO2排出。改善通气/灌流比例失调（V/Qmismatch)降低肺内分流（Qs/Qt)呼吸机基础P/Vcurve,introduction:LIPPressureVolumePVcurveNormalalveoli呼吸机基础P/Vcurve,introduction:LIPCollapsedairwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustment呼吸机基础P/Vcurve,introduction:LIPPEEPeffectV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffect呼吸机基础PeeP适应症ARDS者（预防呼吸机所致损伤）急性肺衰竭ARL(改善氧合）COPD急性加重（减轻吸气肌负荷）肺炎，肺水肿（利于水肿和炎症的消退）大手术后预防治疗肺不张COPD患者（利于CO2排除）呼吸机基础Peep的不利影响增加胸腔压力，减少静脉血回流，降低心输出量，血压下降。降低肾脏、肝脏及内脏灌流。通过妨碍颅内静脉回流增加颅内压。呼吸机基础禁忌症严重循环功能衰竭血低容量肺气肿气胸和支气管胸膜瘘呼吸机基础临床选用PEEP的原则1.最好的氧合与氧输送2.最佳的顺应性Cstast3.使病人呼吸功WOB消耗最少4.最小的动态过度通气(Autopeep)不同疾病时选择PEEPARDS,COPD肺泡内压Autopeep肺泡上游段气道压下游段临界压肺泡内压Autopeep肺泡上游段适当加用Peep,可增加气道压使下游与上游Autopeep压力平衡,若Peep>临界压反而加重肺过度通气下游段临界压呼吸机基础最佳PEEP的选择根据血气状态（吸入FiO2≤0.5PaO2≥60mmHg）足够的心输出量P-V曲线下拐点（加2cmH2O)正常范围（成人≤15cmH2O，儿童≤12cmH2o)AUTO-PEEP的85％生理Peep(3－5cmH2O即可呼吸机基础机械通气的指征急性呼吸衰竭

1.1.急性通气衰竭（PaCO2>55mmHg,pH<7.30)2.急性氧合障碍（肺泡－毛细血管膜受损）心源性肺水肿ARDS肺炎肺实变肺不张肺纤维化全麻及全麻恢复期预防性

呼吸机基础呼吸机的分类负压呼吸机（铁肺）正压呼吸机

定压通气：定压通气是通过定压力(PIP)来定病人的VT,根据VT=Cdyn×△P,当病人的Cdyn下降时，必然导致VT下降。有发生通气不足的可能。

定容通气：定容通气是

通过定VT给病人进行通气，当Cdyn↓,定容通气通过改变PIP(△P)来保证VT不变，压力上升过高可造成气压伤。

呼吸机基础定容与定压机械通气定容压力波形定压压力波形定容流速波形定压流速波形呼吸机基础定容与定压机械通气

定压通气:

通过指定送气压力给患者进行机械通气,从而达到一定的潮气量。 传统定压通气呼吸模式当患者顺应性下降,气道阻力升高的情况下不能 保证恒定潮气量,易发生肺过度充气及通气不足。

定容通气： 通过指定潮气量而不定压力给患者进行机械通气。 当患者肺部发生病理改变,定容通气可改变压力来保证潮气量稳定，但 有时压力上升过高可造成气道压力伤。呼吸机基础VolumeVentilation

潮气量恒定吸气压力变量吸气流速恒定吸气时间是由是由设定的流速和潮气量决定的PressureVentilation潮气量变量吸气压力恒定吸气流速变量吸气时间是由临床医师设定呼吸机基础呼吸机的主要组成部分呼吸机基础呼吸机主机构成控制系统：模式选择、参数调整监测系统：图形监测、数据监测报警系统：报警调整、报警监测其它功能：屏气、雾化、纯氧吸入、手控通气呼吸机基础呼吸机监测系统数据监测：时间/压力/容量/肺动力学图形监测：压力/容量/流速---时间曲线、压力/流速---容量环、数据趋势图：呼吸机基础压力-时间曲线呼吸机基础容量-时间曲线呼吸机基础流速-时间曲线呼吸机基础高、低反折点进行机械通气02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT可计算患者附加呼吸做功呼吸机基础趋势回顾：

时间可调：10minutesto72hours每点资料：every4seconds呼吸机基础机械通气的各项参数及其功能潮气量VT:每一次呼吸时吸入或呼出的气体量（8－10ml/kg)呼吸频率R:10-12/min每分钟通气量（MV)=VT×R(L/min)吸呼比I:E1:2呼气末正压（peep)呼吸机基础触发系统（TriggerSystem)是使呼吸机同有自主呼吸的病人进行同步通气压力触发Pressuretrigger

（0－10cmH2O)或<PEEP流速触发Flowtrigger

(0-10L/min)呼吸机基础基础气流

BaseFlow优点：①患者吸气初始需求可由基础气流提供,减少WOB。②最小的响应时间（<6msec）,与患者呼吸同步。③持续的基础气流可冲刷管道系统,排除CO2。④呼吸环路和管路的泄漏,可由基础气流补偿。呼吸机基础进行机械通气的步骤一建立人工气道（气管插管、气管切开）二定各项通气参数：（如为控制通气）

1.通气模式

VT8-10ml/kg或PIPR10-12次/minI:E=1:22.触发灵敏度：压力－2cmH2O流量2－5L/min3.PEEP4-5cmH2O

4.吸气流（FLOW)>30L/min5.FiO290%→50%(根据血气结果）6.定各项监测内容的上下报警限呼吸机基础三.湿化器加蒸馏水、调温四.呼吸机同病人连接，开始通气.五.30分钟后进行动脉血气分析，根据结果作必要的参数调整:根据PaCO2结果调整VT、R;

根据PaO2结果调整FiO2、PEEP六.撤离呼吸机：

1.撤机标准：循环稳定神智清楚,合作造成呼吸衰竭的原发病已基本控制营养情况良好，呼吸肌有力血气分析（ABG)结果：

FiO2≤0.5PaO2≥60mmH2OPaO2/FiO2>150mmH2OPaCO2≤45mmH2OPH>7.35R<35次/minVT>5ml/Kg肺活量（VC)>10-15ml/Kg

最大吸气压力（MIF)≤-25cmH2O呼吸机基础2.撤机步骤:将FiO2逐渐降到≤0.5将PEEP降至5cmH2O将PS水平降至≤10cmH2O

将I:E恢复到1：2选择病人可自主呼吸的通气模式呼吸机基础机械通气的副作用机械通气对肺的损伤：容量伤，压力伤对循环的影响：PIP/PEEP妨碍腔静脉的回流→降低心脏的前负荷→降低心脏每搏输出（SV)及心输出(CO)→容量不足的病人可造成血压下降而影响全身各脏器组织的灌流对肾功能的影响：可能造成水、钠储流，尿量减少颅内压（ICP)改变：胸腔压力升高→妨碍颅内压静脉回流→ICP升高对肝脏的影响：由于CO,血压的下降，加上肝静脉回流受阻（回流倒下腔），肝及内脏器官灌流减少人工气道的并发症呼吸机出现机械故障或使用不当对病人造成的损害呼吸机基础机械通气呼吸模式呼吸机基础控制通气------(controlledventilation,CV)CMV/IPPV

呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功。呼吸机基础CV的特点有利于对病人的呼吸力学的监测的可靠、准确（C、R、Auto-Peep、CO2、呼吸功）如预设参数不当，常发生通气不足或通气过度在病人自主呼吸较强时，常发生人机对抗－呼吸功↑－气道压↑－气压伤↑镇静剂和肌松剂的用量增加－药物副作用增加呼吸机基础定容控制通气—CMV需调节参数：

RateVTflowPauseOxygenPEEPFlowPattern呼吸机基础定压控制通气—P-CMV需调节参数：

RatePcontrolI:Eor%Tinor%TexOxygenPEEPflowacceleration%呼吸机基础同步间歇指令性通气—SIMV需调节参数：

RateVTflowPausePressSupportOxygenPEEPTriggerFlowPatternflowacceleration%ExpiratorySensitivity呼吸机基础定压同步间歇指令性通气P-SIMV需调节参数：

RateVTI:Eor%Tinor%TexPressSupportOxygenPEEPTriggerflowacceleration%ExpiratorySensitivity呼吸机基础持续气道正压----CPAP呼吸机基础CPAP吸气期呼吸机提供一高速正压气流（Flow＞4倍MV)呼气末提供一定数值的Peep(＜15cmH2O)使患者自主呼吸时肺内始终保持正压，从而降低患者呼吸做功，并具有Peep的所有疗效。呼吸机基础自主呼吸患者吸气触发呼吸机、开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的25％时，送气停止，患者开始呼气。完全自主呼吸，R和I:E由病人决定VT的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复PSV压力支持通气

呼吸机基础双水平气道正压通气

DUPAP/BILEVE

呼吸机基础双水平气道正压通气呼吸机基础双水平气道正压通气BILEVE/DUPAP呼吸机基础DUOPAP通气PTSynchronizedTransitionsPEEPHIGHPEEPLOWTLOWTHIGHSynchronizedTransitions可吸呼同步，可调整压力上升时间，以减少人机对抗吸呼双相都可进行压力支持可行APRV（气道压力释放通气）呼吸机基础Spontaneous

BreathsSynchronized

TransitionsClockTransitionPEEPHI+PSPEEPLO+PSSpontaneousBreathsPTPEEPHIPEEPLOPEEPLOPEEPHIPT呼吸机基础DUOPAP的好处病人的自主呼吸不受干扰和抑制，减少人机对抗如CPAP那样，升高平均气道压，改善通气/灌流比例失调降低肺内分流，更好的改善低氧血症。呼吸机基础APRV

AirwayPressureReleaseVentilation气道压力释放通气呼吸机基础APRV(气道压力释放通气）：APRV的发展是在努力为急性肺损伤病人提供通气支持的同时，间歇减低气道压和减轻肺的过渡扩张以减低对循环的影响。呼吸机基础1987年DOWN报道预定CPAP水平(10-30cmH2O)自主呼吸，周期性(1-1.5s)气道压力释放引发呼气气道压力释放通气

呼吸机基础反比双水平气道正压通气IR-BIPAP呼吸机基础DepictionofAPRVPEEPHIPPEEPLOT*******†††SynchronizedTransition†

SpontaneousBreath*呼吸机基础APRV是一种允许双水平PEEP的自主呼吸模式水平交替于高低两种用户自定义设置值之间。这种速率被定义为：

X低水平PEEP/Y高水平PEEP例如：1个低水平PEEP后接着4个高水平PEEP.压力释放改变功能残气量，增加肺泡呼吸能力通常和压力支持相关，释放低水平压力以补偿气道阻力。PEEP的改变和病人的呼吸同步。呼吸机基础APRV的优点：压力释放改变功能残气量，增加肺泡呼吸能力降低气道峰压降低胸内压改善通气和灌注（V/Q）比例呼吸机基础窒息通气

/后备通气/安全通气(APNOEAVentilation/BACKUP/Safetyventilation)可调节呼吸机基础导管补偿(TC)--自动电子拔管呼吸机基础导管补偿(TC)呼吸机基础

Pramp概念

:调整达到呼吸机设定的供气压力值所需的时间。

有时在治疗ARDS患者使用PCV时设置较低的Pramp值可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调。有时设置较高的Pramp值可令气道压缓慢上升,而不至于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力。与病人较强的通气需求相协调。流速递增百分比1%100%Flowacceleration%—流速递增百分比呼吸机基础

流量加速百分比可调F呼吸机基础Esens—呼气灵敏度

ExpiratorySensitivity

概念：

PSV压力支持通气时,呼吸机需保持压力恒定,若ETS=25%当病人吸气流速减少到最高流速的25%时吸气停止,呼气开始。ETS决定病人吸气与呼气间的切换。

临床：

降低ETS值将延长吸气时间,获得较大的潮气量,例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间,常规ETS设在25%可能会造成吸气时间提前结束,在这种情形下,较低的ETS如1%能使病人更舒适些；COPD病人则相反,其ETS设定值可能要大于25%,让病人较早开始呼气。ETS设置值(10%,1-45%)

Flow一般原则:(1)低ETS值对ARDS有较好的协调性(2)正常的ETS值适应于多数成人病例(3)高ETS值更适合于COPD病人原吸气时间ETS=