风湿性疾病课件

第八章风湿性疾病病人的护理风湿性疾病-2-教师简介徐静，大专学历，护理师，1998年毕业于新疆医学院一附院护校，15年来一直从事临床护理工作，自2008年起担任新医大一附院内分泌科护士长。风湿性疾病-2-教学目标1、了解风湿病的分类。2、熟悉临床特点。3、掌握护理评估的方法。风湿性疾病-2-第一节概述定义：

风湿性疾病是指病变累及骨、关节、其周围软组织，包括肌肉、肌腱、滑膜、韧带等，的疾病．风湿性疾病-2-

分类弥漫性结蹄组织病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等脊柱关节病：强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病关节炎等退行性变：骨关节炎（原发性、继发性）与代谢和内分泌相关的风湿病：痛风、假性痛风、免疫缺陷病等和感染相关的风湿病：反应性关节炎、风湿热等肿瘤相关的风湿病：原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）继发性（多发性骨髓瘤等）神经血管疾病：神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等骨及软骨病变：骨质疏松、骨软化非关节性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变等其他有关节症状的疾病：周期性风湿病、间歇性关节积液、慢性活动性肝炎等风湿性疾病-2-临床特点1、呈发作与缓解相交替的慢性病程2、异质性3、免疫学异常或生化改变风湿性疾病-2-护理评估(一)病史患病及治疗经过生活史及家庭史心理-社会状况风湿性疾病-2-护理评估患病及治疗经过1.患病经过详细了解病人患病的起始时间，有无诱因，发病的缓急，主要症状及其特点。如关节损害的起病方式、受累部位、疼痛的性质及程度、持续时间、与活动的关系等2.既往就医情况、治疗经过及效果评估病人既往检查情况，是否遵从医嘱治疗，用药及治疗效果。目前使用药物的种类、剂量、用法、疗程。有无特殊的药物摄入史等。风湿性疾病-2-护理评估心理-社会状况1.评估病人患病后的精神、心理变化，日常工作、生活是否受到影响2.评估病人对疾病的性质、发展过程、预后及防治知识的认知程度3.社会支持系统（家庭成员、工作单位、社区卫生保健系统）风湿性疾病-2-护理评估生活史及家族史了解病人的出生地及工作环境。如长期生活工作在寒冷、阴暗、潮湿环境中者，类风湿关节炎的患病率较高。询问病人亲属中是否有类似疾病的发生。风湿性疾病-2-护理评估(二)身体评估

全身状况：生命体征、精神状态、营养状况等肌肉、关节及脊柱：有无肌肉萎缩和肌力减退、有无红、肿、热、痛和活动受限等皮肤、黏膜：有无红斑、皮肤破损或皮疹，面积、形状及分布，有无口腔黏膜溃疡、皮下结节等其他：有无发音困难、眼部异常及视力变化等风湿性疾病-2-护理评估(三)实验室及其他检查1、一般性检查：包括血象、尿常规、肝肾功能等2、自身抗体检测：对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是CTD的早期诊断极有价值3、关节镜和关节液检查：用于对关节病的诊治4、影像学检查：有助于骨关节病变的诊断和病程分期，是风湿病极其重要的检查项目5、其他：肌电图、活组织检查，对不同病因所致的风湿病各具不同的诊断价值风湿性疾病-2-第二节风湿性疾病病人常见症状体征的护理风湿性疾病-2-一、关节疼痛与肿胀是关节受累最常见的首发症状，也是风湿病病人就诊的主要原因。风湿性疾病-2-护理评估

－病史：询问关节疼痛与肿胀时应注意：疼痛的起始时间、特点；疼痛呈发作性还是持续性；疼痛的程度、与活动的关系；具体受累的关节；疼痛是否影响关节的附属结构；有无畸形和功能障碍；有无晨僵；是否伴随其他症状，如发热等。－身体评估：病人的营养状况、生命体征、关节肿胀程度，受累关节有无压痛、触痛、局部皮肤温度升高、活动受限及畸形等。－实验室及其他检查：自身抗体测定结果、滑液检查及关节X线检查结果等风湿性疾病-2-常用护理诊断/问题

1、疼痛：慢性关节疼痛与局部炎症反应有关2、躯体活动障碍与关节持续疼痛有关3、焦虑与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关风湿性疾病-2-目标1、病人学会应用减轻疼痛的技术和方法2、关节疼痛减轻或消失3、最大程度地保持躯体活动水平4、焦虑程度减轻，生理和心理上舒适感有所增加风湿性疾病-2-护理措施及依据1、疼痛：慢性关节疼痛（1）休息与体位：急性期关节肿胀伴体温升高时应卧床休息，尽可能保持关节的功能位置（2）协助病人减轻疼痛：创造适宜的环境；合理应用非药物性止痛措施；根据病情使用物理治疗方法缓解疼痛；遵医嘱用药2、躯体活动障碍（1）功能锻炼：向病人及家属讲解活动对恢复和维持关节功能的作用，鼓励缓解期的病人多参与各种力所能及的活动，运动的方式需循序渐进，活动量应控制在病人能忍受的程度。（2)日常生活活动能力锻炼：鼓励病人生活自理，进行日常生活活动锻炼3、焦虑（1）心理支持（2）采用缓解焦虑的技术（3）病情观察及安全保护风湿性疾病-2-评价1、病人能正确运用减轻疼痛的技术和方法，主动配合休息、药物等治疗2、疼痛减轻或消失3、能认识到焦虑所引起的不良影响，并能够运用适当的应对技术，焦虑程度减轻，舒适感有所增加风湿性疾病-2-二、关节僵硬与活动受限

关节僵硬常在晨起时表现最明显，故又称为晨僵，即早晨起床后自觉病变关节僵硬，如胶粘着样感觉，难以达到平时关节活动的范围，日间长时间静止不动也可出现此征象。风湿性疾病-2-护理评估

－病史：评估关节僵硬与活动受限发生的时间、部位、持续时间、缓解方式、关节僵硬与活动的关系；活动受限呈突发性的还是渐进性的；晨僵对病人生活的影响；评估病人的生活自理能力、活动能力及病人的心理反应等。－身体评估：病人的全身状况、有无关节畸形及功能障碍。评估病人的肌力情况，有无肢体局部肿胀、发红、温度升高等。－实验室及其他检查：自身抗体测定、关节影像学及关节镜等检查结果风湿性疾病-2-常用护理诊断/问题肢体活动障碍与关节疼痛、僵硬以及关节、肌肉功能障碍有关目标1、病人关节僵硬和活动受限程度减轻2、能进行基本的日常生活活动和工作风湿性疾病-2-护理措施及依据1、生活护理：根据病人活动受限的程度，协助患者，尽可能帮助患者恢复生活自理能力。2、休息与锻炼：夜间睡眠时注意关节保暖，预防晨僵。关节肿胀时限制活动，急性期后鼓励病人每天进行被动和主动的全关节活动及功能锻炼，运动的方式需循序渐进，活动量应控制在病人能忍受的程度。3、心理护理4、病情观察及预防并发症（1）评估病人的营养状况（2)严密观察患病肢体的情况（3）卧床病人鼓励有效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染（4)加强保护措施（5)保持肢体功能位置（6）协助病人翻身（7）采取预防便秘的措施风湿性疾病-2-评价1、病人能掌握缓解关节僵硬的方法，关节疼痛、僵硬程度减轻，关节活动受限的状况得到改善，能进行适度的关节活动。卧床病人未发生压疮。2、能独自进行穿衣、进食、如厕等日常生活活动或参加工作风湿性疾病-2-三、皮肤损害风湿病常见的皮肤损害有皮疹、红斑、水肿、溃疡及皮下结节等，多由血管炎性反应引起。风湿性疾病-2-护理评估

－病史：了解皮肤损害的起始时间、演变特点；有无日光过敏，口眼干燥、胸痛等伴随症状，还应评估其诱因、发作频率、持续时间和范围等。－身体评估：病人的生命体征；皮损的部位、形态、面积和表面情况等－实验室及其他检查：原发疾病的相关检查、免疫学检查、皮肤狼疮带试验、肌活检等检查结果风湿性疾病-2-常用护理诊断/问题1、皮肤完整性受损与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关2、组织灌注无效：外周组织与肢体血管痉挛、血管舒缩功能调节障碍有关目标1、病人受损皮肤面积缩小或完全修复2、学会自我护理皮肤的方法3、外周血管灌注量得到改善，手指和足趾颜色正常风湿性疾病-2-护理措施及依据1、皮肤完整性受损（1）饮食护理：摄入足够蛋白质、维生素和水分，以维持正氮平衡。（2）皮肤护理：忌用碱性肥皂、避免阳光照射、避免接触刺激性物品、避免服用容易诱发风湿病症状的药物。（3）用药护理：非甾体类抗炎药应饭后服药，同时服用胃黏膜保护剂；糖皮质激素服药期间应给予低盐、高蛋白、髙钾、高钙饮食，不能自行停药或减量过快；免疫抑制剂使用时鼓励病人多饮水，观察尿液颜色，育龄女性应避孕等2、组织灌注无效：外周组织（1）避免诱因：保暖、避免吸烟、饮咖啡；保持良好心态（2）用药护理：遵医嘱应用血管扩张剂和抑制血小板聚集的药物（风湿性疾病-2-评价1、病人能说出皮肤防护及避免血管收缩的方法，皮肤受损面积缩小并逐渐愈合。没有出现新的皮肤损伤。2、末梢血液循环良好，手指和足趾皮肤颜色正常，雷诺现象发作频率降低。风湿性疾病-2-第三节系统性红斑狼疮风湿性疾病-2-教师简介徐静，大专学历，护理师，1998年毕业于新疆医学院一附院护校，15年来一直从事临床护理工作，自2008年起担任新医大一附院内分泌科护士长。风湿性疾病-2-教学目标1、了解系统性红斑狼疮的病因发病机制。2、熟悉系统性红斑狼疮的诊断标准及治疗原则。3、掌握系统性红斑狼疮的临床表现，了解实验室检查，掌握常用护理诊断和护理措施。风湿性疾病-2-为什么红斑狼疮用“狼”来起名呢？其实在古希腊，“狼疮”最早是用于描述一种后来被证实为“皮肤结核”的疾病。那时人们不认识结核，更没有抗结核药，这种皮肤结核起病几个月就死亡。就像被狼咬伤形成的脓疮一样，由于那时没有抗生素，被狼咬伤的脓疮多在几个月内全身感染死亡。后来，人们又发现一种脸上起红斑的病，也是起病几个月就会死亡，因此命名为“红斑狼疮”，以表示该病的凶险程度。风湿性疾病-2-概念是一种多因素参与的，累及多系统，多器官结缔组织的特异性自身免疫性结缔组织病．２０-40岁的女性多见，男女之比约为1：9。盘状红斑狼疮（DLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE），系统性红斑狼疮（SLE）。约15%系统性红斑狼疮患者可伴有DLE样皮损，约4%-5%播散性DLE患者可发展为SLE。风湿性疾病-2-病因与发病机制

尚未完全明了1、遗传因素2、性激素:本病在育龄期女性发病率高。动物实验表明雌激素使NZB/NZW小鼠病情加剧，

3、环境因素:紫外线、感染、食物、药物等可诱发药物性红斑狼疮综合征，风湿性疾病-2-发病机制关键环节：１.机体产生大量的自身抗体,抗核抗体（ANA）及其他各种已知抗原的抗体多达近20种。２.免疫系统的调节失常，使抑制性T淋巴细胞功能受损，而B淋巴细胞功能亢进，产生过量的自身抗体。３.组织损伤的变态反应以II型和III型为主，有时IV型变态反应也存在。风湿性疾病-2-病理受损器官特征性改变：１.狼疮小体（诊断SLE特征性依据）

２.“洋葱皮样”病变

３.狼疮性肾炎风湿性疾病-2-临床表现1、皮肤粘膜损害①鼻梁、两颊出现稍高出皮面的鲜红或紫红色水肿性红斑，即蝶形红斑；（特征性改变）②甲周红斑及指趾末端出现紫红色斑点和瘀点或弧形斑，伴指尖的点状萎缩；③盘状红斑狼疮皮损；④额部毛发枯萎，变细，易折断，即狼疮发。⑤光敏感现象。表现多种多样，变化多端，可暴发性，急性，隐匿性起病．风湿性疾病-2-临床表现2、关节症状约95%的患者可有关节疼痛，常累及手指、足趾、膝及腕关节，似类风湿性关节炎的表现，多有晨僵，不对称，呈间歇性．但X线检查无关节破坏征象。也可有肌痛，肌炎．风湿性疾病-2-临床表现3、肾脏损害

75%的患者有肾脏损害，表现为慢性肾炎和肾病综合征。后期可出现尿毒症，肾脏损害是SLE致死的主要原因。SLE的肾脏损害称狼疮性肾炎，其病理分型包括系膜增殖型、局灶型或弥漫增殖型及膜性肾小球肾炎。风湿性疾病-2-临床表现4、心血管损害

70%的患者有心脏损害，其中以心包炎最多见，一般为干性纤维性心包炎，也可有少量积液而出现心包填塞症状。心肌炎也常见，心电图出现相应改变如低电压、ST段抬高、T波倒置、PR间期延长。另外，少数患者可出现心内膜炎、心律失常等。50%的患者可出现动脉炎、静脉炎，部分患者可有周围血管病变。风湿性疾病-2-临床表现5、呼吸系统损害可发生胸膜炎，多为干性，有时可出现少量或中等量胸腔积液，也可发生间质性肺炎。6、精神、神经症状常在急性期或终末期出现，可表现为各种精神障碍，如躁动、幻觉、妄想及强迫观念等。也可出现各种神经系统症状，常见的有颅内压增高、脑膜炎、脑炎及癫痫样抽搐等。7、消化系统症状可出现口腔溃疡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。8、血液系统损害出现溶血性贫血、血细胞减少，血小板减少。９、眼：１５％病人有出血、视乳头水肿、视网膜渗出干燥性角膜结膜炎．风湿性疾病-2-风湿性疾病-2-风湿性疾病-2-风湿性疾病-2-风湿性疾病-2-风湿性疾病-2-风湿性疾病-2-实验室及其他检查１.一般检查：血三系下降，血沉增快；蛋白尿、血尿、管型尿，24小时尿蛋白定量为判断SLE病情活动的重要指标；球蛋白升高，白蛋白减少，冷球蛋白阳性；肺功能、胸部X线检查异常；２.心电图、超声检查异常。头颅磁共振检查可有局部水肿，脑脊液检查蛋白、细胞可增多。３.免疫学检查：ANA阳性率约90%，滴度大于1：80时有诊断意义，病情好转后滴度常不易下降。抗dsDNA抗体，活动期阳性率高达93%以上，抗dsDNA抗体阳性时常提示有肾脏损害。是判断SLE病情活动的指标之一。抗ENA抗体时，抗nRNP抗体、Sm抗体两者阳性率约分别为20%-25%及35%-40%，抗SS-A和抗SS-B抗体阳性率分别约39%及13%。风湿性疾病-2-诊断要点

采用1997年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准蝶形红斑癫痫等精神神经症状盘状狼疮尿蛋白定量每日超过0.5g或有细胞管型光敏感＼日光过敏白细胞、红细胞和血小板减少，溶血性贫血口腔溃疡抗心磷脂抗体阳性，抗dsDNA抗体异常、抗Sm抗体阳性；关节炎抗核抗体阳性浆膜炎（胸膜炎或心包炎）11项具备4项阳性即可诊断SLE风湿性疾病-2-治疗１.一般治疗：患者尽量避免日晒，外出时用遮光剂。避免受凉、过劳、精神创伤。病情较重者，应卧床休息。女性患者疾病活动期应避免妊娠。２.药物治疗：非甾体类抗炎药＼抗疟药：口服氯喹或羟氢喹或沙立度胺等。＼肾上腺糖皮质激素：局限性皮损糖皮质激素治疗为SLE的首选药，泼尼松1mg/（kg·d），待病情稳定后逐渐减量。＼免疫抑制剂：环磷酰胺，硫唑嘌呤．风湿性疾病-2-治疗有中枢神经系统受累、暴发性肾炎、重症溶血性贫血等，大剂量糖皮质激素冲击，泼尼松龙0.5-1.0g/d静脉滴注，连用3日。免疫抑制剂适用于重症、不宜用大剂量糖皮质激素的SLE患者。可选环磷酰胺、或硫唑嘌呤、或环孢素口服。有肾脏损害者，加用环磷酰胺明显优于单用糖皮质激素．重症患者还可根据情况选用大剂量免疫球蛋白冲击、血浆置换、血浆输注等。TEXTTEXTTEXT风湿性疾病-2-护理评估病史身体评估：有无面部蝶形红斑、皮肤丘疹、口腔粘膜溃疡；有无末稍皮肤颜色改变和感觉异常；有无关节畸形及功能障碍，有否肌肉压痛等实验室及其他检查风湿性疾病-2-常用护理诊断/问题皮肤完整性受损与疾病所致的血管炎性反应等因素有关。疼痛：慢性关节疼痛与自身免疫反应有关。口腔粘膜改变与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。潜在并发症：慢性肾衰竭。焦虑与病情反复发作、迁延不愈、面容毁损及多脏器功能损害等有关。风湿性疾病-2-护理措施1、心理指导：保持心情愉快，树立和疾病作斗争的信心。同时家庭的关怀，体贴和精神鼓励对病情的稳定非常重要，SLE活动阶段必须卧床休息，积极治疗，工作和生活中要避免重体力劳动，过度疲劳，生活要有规律，保证充足的睡眠，娱乐要适当。2、避免日晒和紫外线的照射，外出时应使用遮光剂，撑遮阳伞或戴宽边帽，穿浅色长袖上衣和长裤。风湿性疾病-2-3、在寒冷季节应注意保暖，冬天外出戴帽子、口罩、避免受凉，尽量减少感冒等感染性疾病，以防诱发狼疮活动或病情加重，在病情的稳定期还可进行适当的保健强身活动，如打太极拳、散步等，要避免进行剧烈运动。风湿性疾病-2-4、饮食护理

（1）少食用具有增强光敏感作用的食物：如无花果、紫云英、油菜、黄泥螺、芹菜、香菜等，磨菇、香菇等草类和某些食物染料及烟草会诱发SLE，应尽量少食用。（2）高蛋白饮食：有肾脏损害的SLE患者常有大量蛋白质从尿中丢失，会引起低蛋白血症，必须补充足够的优质动物蛋白，多饮牛奶，鸡蛋、瘦肉，鱼类等富含蛋白质的食物。（3）低脂饮食：宜吃清淡易消化的食物，不宜食用含脂肪较多的油腻的食物。风湿性疾病-2-（4）低糖饮食：因SLE患者长期服用糖皮质激素，易引起血糖增高，故要适当控制饮量，少吃含糖量高的食物。（5）低盐饮食：应用糖皮激素或肾脏损害的患者易导致钠水潴留引起水肿，应低盐饮食。（6）SLE患者因长期服用糖皮质激素引起电解质紊乱，骨质疏松，多食富含维生素的蔬菜、水果，如牛奶、苹果、桔子、香蕉等。风湿性疾病-2-5、药物指导：SLE患者长期服用糖皮质激素，在服药过程中严格遵守医生医嘱，不能私自加量、减量或停药并注意补钾、补钙。6、定期门诊随访：出院后应注意自我防护，定期复查血、尿常规，肝功、抗核抗体等。风湿性疾病-2-预后

目前SLE仍不能彻底治愈，10年生存率80%以上。治疗成功的关键是对疾病有正确认识，使其充满信心，坚持随访，按医生的指导坚持合理的治疗；另一方面是提高患者的生活质量。死因主要是感染及肾功能衰竭。风湿性疾病-2-思考题1.诊断SLE特征性的病理形态是（A）A.苏木紫小体B.洋葱皮样病变C.狼疮性肾炎D.风湿结节2.哪项实验室检查是目前SLE首选的筛查项目（C)A.抗ENA抗体谱B.抗dsDNA抗体C.ANAD.抗核抗体谱3.系统性红斑狼疮的病因是（）、（）、（）。（遗传因素、雌激素、环境）4.SLE特征性的皮肤改变是（）。（蝶形红斑）5.SLE最常见和严重的临床表现是()。（狼疮性肾炎）6.风湿性疾病病人常见的体征有哪些？答：（1）关节疼痛与肿胀（2)关