精神疾病自律书

精神疾病自律书合同编号：__________甲方（精神疾病患者）：【填写甲方全称，如：“”】【填写甲方身份证号码】乙方（医疗机构）：【填写乙方全称，如：“某医院”】【填写乙方医疗机构执业许可证号码】鉴于甲方已被诊断为精神疾病患者，为进一步保障甲方的合法权益，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，就甲方的精神疾病治疗、康复及自律事项达成如下协议：第一条治疗与康复1.1甲方同意在乙方医疗机构接受精神疾病治疗与康复服务。1.2乙方应根据甲方的病情，制定科学、合理的治疗方案，并为甲方提供专业的医疗服务。1.3甲方应按照乙方的要求，配合治疗与康复计划的实施，积极参与各项治疗活动。第二条甲方权益保障2.1乙方应尊重甲方的人格尊严，保护甲方的隐私权，不得泄露甲方的病情及个人信息。2.2乙方不得对甲方进行歧视，应确保甲方在治疗与康复过程中享有与其他患者同等的权利。2.3甲方有权了解自己的病情、治疗方案及康复进度，乙方应及时向甲方提供相关信息。第三条自律事项3.1甲方应遵守乙方医疗机构的规章制度，配合乙方工作人员的工作。3.2甲方应按时支付治疗与康复费用，如有欠费，乙方有权采取相应的措施。3.3甲方不得在乙方医疗机构内进行任何违法、违规行为，不得损害乙方及他人的合法权益。第四条违约责任4.1任何一方违反本协议的规定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。4.2甲方未按照约定支付治疗与康复费用的，乙方有权暂停提供服务，直至甲方支付完毕。4.3乙方未按照约定提供服务的，甲方有权要求乙方承担相应的赔偿责任。第五条争议解决5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第六条其他约定6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【填写有效期年限】。甲方（精神疾病患者）：【填写甲方签名】【填写甲方签署日期】乙方（医疗机构）：【填写乙方盖章】【填写乙方签署日期】一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方医疗机构执业许可证3.甲方精神疾病诊断证明4.治疗与康复方案5.费用明细表6.乙方管理制度7.乙方服务承诺二、违约行为及认定：1.甲方未按约定支付治疗与康复费用的，视为违约。2.乙方未按约定提供服务的，视为违约。3.甲方在乙方医疗机构内进行违法、违规行为，损害乙方及他人合法权益的，视为违约。4.乙方泄露甲方病情及个人信息的，视为违约。5.乙方对甲方进行歧视的，视为违约。三、法律名词及解释：1.精神疾病：指由各种原因引起的精神活动功能紊乱或异常。2.医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，从事医疗活动的单位。3.治疗与康复：指通过医学手段和精神关怀，帮助精神疾病患者恢复或改善精神状态，提高生活质量的过程。4.违约行为：指违反合同约定，不履行合同义务的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方忘记支付治疗与康复费用：乙方应提醒甲方支付，如甲方仍不支付，乙方有权暂停提供服务，待甲方支付完毕后恢复服务。2.乙方未按约定提供服务：甲方有权要求乙方承担相应的赔偿责任，如乙方仍不履行，甲方可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.甲方在乙方医疗机构内进行违法、违规行为：乙方应立即制止，如甲方不听制止，乙方有权采取措施确保乙方及他人的安全。4.乙方泄露甲方病情及个人信息：甲方有权要求乙方承担违约责任，并要求乙方采取措施消除影响。五、所有应用场景：本合同适用于