病历查询授权书格式示例

病历查询授权书格式示例合同编号：__________1.名称：____________________2.地址：____________________3.联系人：__________________4.联系电话：________________5.电子邮箱：________________1.名称：____________________2.地址：____________________3.联系人：__________________4.联系电话：________________5.电子邮箱：________________鉴于：1.甲方为依法成立的具有独立法人资格的病历权利人；2.乙方为依法成立的数据服务提供商，具备相关的数据处理能力和经验；3.甲方有权对其病历信息进行查询、复制和利用；4.乙方愿意为甲方提供病历查询服务，并遵循相关法律法规和保密原则。双方为明确双方的权利和义务，达成如下协议：第一条授权范围1.1甲方授权乙方在符合本授权书约定的条件下，查询、复制和利用甲方的病历信息。1.2乙方仅限于在甲方授权的事项范围内使用甲方的病历信息，不得超出授权范围。第二条授权条件2.1乙方应当向甲方提供合法有效的身份证明文件，以便甲方确认乙方的授权身份。2.2乙方应当遵循相关法律法规和保密原则，对甲方的病历信息予以保密。第三条授权期限3.1本授权书的有效期限为______年，自双方签字盖章之日起计算。3.2授权期限届满后，本授权书自动失效。如需续约，双方应提前一个月协商并签订书面续约协议。第四条权利义务4.1甲方权利义务（1）向乙方提供合法有效的身份证明文件；（2）确保提供的病历信息真实、准确、完整；（3）按照约定支付乙方提供的服务费用；（4）监督乙方的授权行为，确保乙方遵守相关法律法规和保密原则。4.2乙方权利义务（1）按照甲方授权范围提供病历查询服务；（2）保密甲方的病历信息，不得泄露给第三方；（3）不得利用甲方的病历信息从事任何违法活动；（4）按照约定向甲方收取服务费用；（5）接受甲方的监督，确保遵守相关法律法规和保密原则。第五条违约责任5.1任何一方违反本授权书的规定，导致对方遭受损失的，应承担违约责任。5.2乙方泄露甲方病历信息，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。5.3甲方未按照约定支付服务费用，乙方有权终止提供服务，并追究甲方违约责任。第六条争议解决6.1本授权书签订后，如发生纠纷，双方应友好协商解决。6.2如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本授权书一式两份，甲、乙双方各执一份。7.2本授权书自双方签字盖章之日起生效。甲方（盖章）：____________________乙方（盖章）：____________________甲方代表（签名）：______________乙方代表（签名）：______________签订日期：____________________一、附件列表：1.甲方有效身份证明文件2.乙方有效身份证明文件3.病历信息查询申请表4.病历信息复制申请表5.病历信息利用申请表6.服务费用支付凭证7.授权期限续约协议8.违约责任认定报告9.法律名词解释说明文档10.合同执行问题及解决办法汇总表二、违约行为及认定：1.甲方未向乙方提供合法有效的身份证明文件2.甲方未确保提供的病历信息真实、准确、完整3.甲方未按照约定支付乙方服务费用4.乙方未按照甲方授权范围提供病历查询服务5.乙方泄露甲方病历信息6.乙方利用甲方病历信息从事违法活动7.双方未友好协商解决纠纷8.双方未按照约定向合同签订地人民法院提起诉讼三、法律名词及解释：1.病历权利人：依法对病历信息享有查询、复制和利用权利的法人或其他组织。2.数据服务提供商：依法提供数据处理服务的企业或机构。3.授权范围：甲方授权乙方在约定的条件下查询、复制和利用病历信息的范围。4.授权期限：本授权书有效期限，自双方签字盖章之日起计算。5.违约责任：双方违反本授权书规定，导致对方遭受损失时应承担的责任。6.争议解决：本授权书签订后，如发生纠纷，双方应友好协商解决。如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未提供有效身份证明文件解决办法：乙方应要求甲方提供合法有效的身份证明文件，否则有权终止提供服务。2.甲方提供的病历信息不真实、准确、完整解决办法：乙方应拒绝提供服务，并要求甲方重新提供真实、准确、完整的病历信息。3.甲方未支付服务费用解决办法：乙方有权终止提供服务，并追究甲方违约责任。4.乙方未按约定提供病历查询服务解决办法：甲方有权终止本授权书，并要求乙方承担违约责任。5.乙方泄露甲方病历信息解决办法：甲方有权终止本授权书，并要求乙方承担相应的赔偿责任。6.双方发生纠纷解决办法：双方应友好协商解决。如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.甲方为医疗机构，需要查询、复制和利用患者的病历信息。2.乙方为数据服务提供商，为甲方