急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN）急进性肾小球肾炎

是一组病情发展急骤，以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，预后差，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。病因和发病机制急进性肾小球肾炎病因不明，可能与毒素、药物、细菌和病毒感染、恶性肿瘤、免疫遗传因素和自身免疫等有关。诱发因素包括：吸烟、吸毒、接触碳氢化合物等。分类：①原发性急进性肾小球肾炎：病因不明；②继发于全身疾病：如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮肾炎、弥漫性血管炎等；③继发于某些原发性肾小球疾病：如系膜毛细血管肾小球肾炎及膜性肾病患者。免疫病理分型①Ι型：即抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，是由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合激活补体而致病。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物与Ι型发病有关。②Ⅱ型又称免疫复合物型：因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。③Ⅲ型为少免疫复合物型：肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。某些药物如丙硫氧嘧啶、肼苯达嗪等可引起Ⅲ型。

其中有50%-80%Ⅲ型患者为原发性小血管炎肾损害，肾脏可为首发、甚至唯一受累器官或与其他系统损害并存。原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞质抗体常为阳性。病理肾脏体积常较正常增大，肿胀，呈苍白色或暗灰色，可见到瘀点，切面皮质增厚，肾小球呈灰色点状。病理类型为新月体性肾小球肾炎。主要特征：光镜下通常以广泛（50%以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占肾小球囊腔50%以上）。病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。肾小球周围有中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞浸润。Ⅱ型常伴有肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，Ι型和Ⅲ型常可见肾小球节段性纤维素样坏死。Ι型:IgG及C3呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ型IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，电镜下可见其电子致密物在系膜区和内皮下沉积；Ⅲ型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。临床表现

本病患者可见于任何年龄，但Ι型好发于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性略多。我国以Ⅱ型多见。

1、前驱症状多数病人在发病前有发热或上呼吸道感染史，该病起病急，病情急骤进展。

2、起病多以少尿开始，或逐渐少尿，甚至无尿，可同时伴有肉眼血尿，持续时间不等，但镜下血尿持续存在。可伴有轻、中度的蛋白尿，少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。

3、水肿约半数病人在开始少尿时出现水肿，以面部及下肢明显，水肿一旦出现难以消退。

4、高血压起病时，部分病人伴有高血压，也有在起病以后过程中出现高血压，一旦血压增高，呈持续性，不易下降。

5、肾功能损害呈持续性加重是本病特点。病情发展很快，起病数天内即进行性肾功能恶化并发展成尿毒症。部分患者起病相对隐袭缓慢，病情逐步加重。肾小球率过滤明显降低和肾小管功能障碍同时存在。6、全身症状发病时患者全身症状较重，如疲乏、无力、精神萎靡，体重下降，可伴发热、腹痛。Ⅱ型患者约半数可伴肾病综合征，Ⅲ型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。临床表现辅助检查1、尿液检查常见血尿、异形红细胞尿和红细胞管型，常伴蛋白尿；尿蛋白量不等，尿纤维蛋白降解物（FDP）多高于正常。2、血液检查：肾功能血尿素氮、肌酐呈持续性增高，内生肌酐清除率明显降低。不同程度的代谢性酸中毒及高血钾，血钙及血磷一般正常，有贫血表现。3、免疫学检查：Ι型患者可检出抗GBM抗体阳性；Ⅱ型患者的血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清C3降低。Ⅲ型患者ANCA阳性；4、影像学检查：B超常显示双肾增大。诊断①临床以急性肾炎综合征为主要表现。②少尿出现早，进行性肾功能衰竭。③肾活检术，如50%肾小球有大新月体，排除继发性因素诊断则可成立。*肾活检同时还能鉴别本病的免疫类型。三型急进性肾炎的鉴别要点抗肾小球基底膜抗体型（I型）免疫复合物型（II型）无或微量免疫球蛋白沉积型（III型）免疫病理特点IgG沿GBM呈线条状沉积IgG、补体呈颗粒状沉积阴性或微量IgG沉积光镜及电镜特点肾小球炎症反应轻无电子致密物肾小球细胞明显增生及渗出，常伴广泛蛋白及电子致密物沉积肾小球节段性坏死无蛋白及电子致密物临床特点

见于20～30岁及57～70岁两个高峰年龄，常伴贫血可有前驱感染病史，表现肾病综合征者多见多见于中老年病人，乏力、纳差、肌痛、发热等全身症状较重血清学检查抗肾小球基底膜（GMB）抗体阳性低补体C3血症、循环免疫复合物血症和冷球蛋白血症抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性鉴别诊断一、引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病1、急性肾小管坏死

①常有明确的发病诱因如手术、外伤、休克、中毒等所致的肾缺血；

②尿蛋白多数少于1g/24h，尿钠排泄增多。

2、急性过敏性间质性肾炎

①由于严重感染、中毒、药物等因素引起的肾小球间质损害。

②尿蛋白大于或等于1g/24h。肾脏病理可以帮助鉴别。3、梗阻性肾病

患者常突发或急骤出现无尿，但无急性肾炎综合征表现，彩超、膀胱镜或逆行尿路造影可证实尿路梗阻的存在。鉴别诊断二、引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病1、继发性急进性肾炎肺出血-肾炎综合征、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体性肾小球肾炎，依据系统受累的临床表现及实验室特异检查可予鉴别。2、原发性肾小球病有的病理改变并无新月体形成，但病变较重和（或）持续，临床上可呈现急进性肾炎综合征，如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等，鉴别困难，需行肾活检协助诊断。原则：

1、治疗的关键依赖于早期诊断；

2、尽早的行肾活检，做出正确的诊断；

3、减少或防止新月体的形成，最大程度的保护肾功能。治疗治疗一、一般治疗卧床休息，进低盐、低蛋白（优质动物蛋白为主）饮食，限制液体入量。纠正代谢性酸中毒及防治高钾血症。二、强化疗法

1、强化血浆置换疗法每日或隔日1次，置换血浆2L-4L/次，直至血清抗体或免疫复合物转阴、病情好转，一般需置换6-10次左右。还需配合糖皮质激素及细胞毒药物口服，以防治在机体大量丢失免疫球蛋白后有害抗体大量合成而造成“反跳”。该疗法适于各型急进性肾炎，但主要适用于Ι型；对于肺出血-肾炎综合征和原发性小血管炎所致急进性肾炎伴有威胁生命的肺出血作用较为肯定、迅速，应首选。

2、甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗甲泼尼龙0.5-1g溶于5%葡萄糖中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程，一般不超过3个疗程。也需辅以泼尼松及环磷酰胺常规口服治疗，也可用环磷酰胺冲击疗法（0.8-1g溶于5%葡萄糖静脉点滴，每月1次，累计6-8g）。该疗法主要适于Ⅱ、Ⅲ型。治疗过程中需注意继发感染、钠水潴留等不良反应。治疗三、替代治疗凡急性肾衰竭已达透析指针者，应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则有赖于长期维持透析。肾移植应在病情静止半年（Ι型、Ⅲ型患者血中抗GBM抗体、ANCA转阴）后进行。四、对症治疗对水钠潴留予利尿，高血压予降压，抗感染等对