门诊电子病历书写基本规范

门诊病历书写规范2015年3月6日

依据2010年卫生部《病历书写基本规范》

1精品课件病历的功能1.诊治疾病的原始记录2.医学科研与教育的基础资料3.真实反映医院的服务质量和医疗质量4.法律的可靠证据2精品课件十八项核心制度首诊医师负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危重患者抢救制度手术分级分类管理制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度分级护理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度手术安全核查制度临床用血审核制度信息安全管理制度精品课件病历书写基本规范——基本要求病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4精品课件病历书写基本规范——基本要求书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（不得划メ），保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。5精品课件病历书写基本规范——基本要求病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改并签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-2915：306精品课件病历书写基本规范——基本要求对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

7精品课件病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求一门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。二门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、联系电话等项目。8精品课件病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求三门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。9精品课件病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求四急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。10精品课件门（急）诊病历书写内容及要求五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。11精品课件门（急）诊病历书写内容及要求六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。精品课件（一）初诊病历记录书写内容及要求1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史、电话）。2、内容：（1）就诊日期：年、月、日。（2）就诊科别。（3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间（不大于20个字，能产生第一诊断）13精品课件（一）初诊病历记录书写内容及要求（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过、伴随症状、诊治情况及与本次疾病有关的既往史、药物和食物过敏史等。（5）体检：①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。③就诊前的辅助检查结果。14精品课件（一）初诊病历记录书写内容及要求（6）诊断：诊断或初步诊断（要求名称规范、按主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列）（7）处理意见：①记录实验室检查和辅助检查项目。②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总量及使用方法。15精品课件（一）初诊病历记录书写内容及要求③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。（8）签名：经治医师签全名。（9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。16精品课件（二）复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1、日期：年、月、日，急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写“病情同前”）年月日科门诊复诊，患者仍腹泻，无腹痛3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4、补充的实验室或其他特殊检查。17精品课件（二）复诊病历记录内容及要求：5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。18精品课件电子门诊病历按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存,诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属;出诊医师均要求书写门诊电子病历,上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下书写门诊电子病历,但需出诊医师亲自确认、签字19精品课件门诊电子病历电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改;在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容精品课件加强病历的书写水平医护人员应当更新有关病历的观念

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