偏侧忽略症的康复治疗含内容模板

偏侧忽略症的康复昆明学院附属康复医院昆明市第二人民医院李蕊2024/7/231主要内容熟悉偏侧忽略症的定义及特点1掌握偏侧忽略症常用评定方法2掌握偏侧忽略症的康复治疗方法3了解偏侧忽略症的神经机制42024/7/232患者信息杨某，女，45岁，右利手，中学教师。2月前发病，左侧偏瘫，右侧基底节区脑出血，治疗后左侧肢体大部分关键肌肌力3-4级，简易智能状态检查（MMSE）：29分。不能完成日常自我照顾，行走不稳。2024/7/2332024/7/234一、偏侧忽略症定义（hemineglect）偏侧空间忽略症、单侧（空间）忽视症（hemispatialneglect）指脑损伤患者无法意识到或不注意病灶对侧空间内的事物，不能对该空间的事物作出定向、反应、加工的表现。不能用初级的感觉、运动、智力、情感的缺陷来解释，是脑损伤患者常见的综合征。2024/7/235二、偏侧忽略症-概述右半球脑卒中患者发生率10%~82%，平均35%。多发部位：右顶下小叶、右顶颞交界区、右前额叶、右基底节、丘脑、扣带回。左脑损伤导致有偏侧忽略症较少，且较轻、较短暂。2024/7/236三、偏侧忽略症-表现不朝向左侧看只吃盘子右边的菜只刮右边的胡子或仅化妆右脸只洗右半身体只穿了右脚的鞋、袜子、右手套撞到左侧门框上仅从段落的右半开始阅读写字写在纸的右半部分2024/7/237忽略范围：身体、近身的、身外的2024/7/238四、偏侧忽略症评定测试敏感度:13-100%1.大部分测试50%2.自由绘画（画钟）6%组合任务达88%3.不规则形状的划销4.复杂的双分线5.小星划销加上下面可达100%6.部分图片（房屋物体扫视）7.朗读文章(3列)8.说出餐具里的食品2024/7/2391.1短线划销2024/7/23101.1短线划销2024/7/23111.2字母删除2024/7/23121.2字母删除2024/7/23131.3临摹图形2024/7/23142.自由绘画（画钟）2024/7/23153.不规则形状删除Normal2024/7/2316Neglect3.不规则形状删除2024/7/23174.复杂的双分线2024/7/23185.小星划销2024/7/23196.房屋物体扫视2024/7/23202024/7/2321自去年以来，许多办公室的租金下降了。据近日公布的一项调查，伦敦和东京是全球办公室租金最贵的城市，巴黎、莫斯科等城市进入了最贵的前10名之列，随着大量闲置办公室返回市场，可利用的办公室显著增加了，纽约和旧金山的办公室市场受打击最厉害，不过，华盛顿的市场却改善了。在亚太地区，中国和泰国是唯一办公室租金上升的国家。办公室租金7.朗读文章2024/7/23228.说出餐具里的食物2024/7/23238项测试结果：阳性康复诊断：1.偏侧忽略症2.运动功能障碍3.ADL障碍2024/7/2324行为学忽略测试

（BIT：Behavioral

InattentionTest）

英国版、德国版、香港版。。。15项标准化套表6项常用的笔纸测试（129/146）9项行为学测试（61/81）2024/7/23251.不同患者忽略范围比例不同。五、偏侧忽略症-特点2024/7/23262.表现形式多样

基于空间

基于物体

基于空间和物体

隐性加工

表征性忽略五、偏侧忽略症-特点2024/7/2327基于空间的偏侧忽略2024/7/2328基于物体的偏侧忽略2024/7/2329基于空间和物体的偏侧忽略2024/7/2330偏侧忽略症的隐性加工2024/7/2331322024/7/23表征性忽略3.消退/熄灭现象（extinction）

在非忽略侧没有刺激的情况下，患者会注意到忽略侧的刺激；一旦非忽略侧有刺激，则被吸引过去-“黏住”。五、偏侧忽略症-特点2024/7/2333右侧占优势：消退/熄灭（extinction）2024/7/2334表征性忽略2024/7/23353.消退/熄灭现象（extinction）

在非忽略侧没有刺激的情况下，患者会注意到忽略侧的刺激；一旦非忽略侧有刺激，则被吸引过去-“黏住”。五、偏侧忽略症-特点2024/7/2336右侧占优势：消退/熄灭（extinction）2024/7/2337AsymmetricAttentionControl六、偏侧忽略症的神经机制2024/7/2338AsymmetricAttentionControl六、偏侧忽略症的神经机制2024/7/2339AsymmetricAttentionControl六、偏侧忽略症的神经机制2024/7/2340鉴别看不见忽略偏盲视而不见VS2024/7/2341偏侧忽略症的不利影响ADL：梳洗、吃饭、穿衣、行走运动功能语言交流、阅读危险影响其它功能的康复训练2024/7/2342七、偏侧忽略症的治疗1.自上而下训练2.视动训练3.颈部振动4.TENS5.前庭刺激（冷/热水）6.半边透光眼镜7.棱镜适应8.rTMS/tDCS9.药物10.手动作的观察2024/7/2343七、偏侧忽略症的治疗1.自上而下（教授策略、自我提示+过中线运动）主动扫视任务书左边红线、夹子房屋里或桌面上物体灯塔策略（想象）2024/7/23442.视动训练2024/7/23452024/7/2346七、偏侧忽略症的治疗3.颈部振动2024/7/2347七、偏侧忽略症的治疗4.TENS(TranscutaneousElectricalNerveStimulation)2024/7/2348七、偏侧忽略症的治疗5.前庭刺激2024/7/2349七、偏侧忽略症的治疗35位亚急性期脑卒中患者随机分为治疗组（4w常规作业治疗+右半视野遮蔽）和对照组（仅常规作业治疗），治疗组BIT显著增高(Tsangetal.,2009)6.半边透光眼镜2024/7/2350七、偏侧忽略症的治疗7.棱镜适应2024/7/2351七、偏侧忽略症的治疗2024/7/23528.1.经颅磁刺激（rTMS）1985年,Barker,首创（英国Magstim公司）磁场产生感应电流53TMS治疗-偏侧忽略症使用1Hz的rTMS；画钟试验和双分线试验均显著改善。左顶叶皮质兴奋性的长时间抑制可改善对同一半侧空间的注意，减轻右脑损害患者对侧视觉空间的忽略症状。Brighina

etal.,2003548.2.经颅直流电刺激（tDCS）利用弱电流调节大脑皮质神经元活动治疗效应取决于头皮上电极的正负性阴极——健侧脑阳极——患侧脑55七、偏侧忽略症的治疗9.药物哌甲酯。。。2024/7/2356手动作观察可以显著改善偏侧忽略症症状；可能与其引起较强的镜像神经元（MNS）（对应忽略症的关键病灶）的激活与功能重塑有关。

王伟，单春雷等，中华物理医学与康复学杂志，2014；WeiWang,ChunleiShan,etal.ScientiicReports,2015手动作观察对改善偏侧忽略症的影响Handactionobservationcanimprovehemineglect.2024/7/23572024/7/2358小结偏侧忽略症指损伤患者无法意识到或不注意病灶对侧空间内的事物，不能对该空间的事物作出定向、反应、加工。不能用初级的感觉、运动或情感、智力的缺陷来解释；多发部位：右脑损伤，顶下小叶常见。多通道/多模式的表现形式；范围：身体的、近身的、身外的；2024/7/2359小结评定方法简单易行，敏感度高；治疗：1.自上而下贯始终；2.视动颈动常常做；3.三种理疗显效果；（TENS/rTMS/tDCS）4.两种眼镜亦可取；（半边透光镜、棱镜）5.前庭刺激不舒服；6.看手吃药可参考。2024/7/2360拓展阅读：康复医学理论与实践，第三版蔡厚德等.单侧忽略症多重行为与认知功能障碍的神经机制[J].中国特殊教育，2008王伟，单春雷等.手动作观察对偏侧忽略症症状改善的研究[J].中华物理医学与康复学杂志，2014；WeiWang,ChunleiShan,etal.

Handactionobservationimprovehemineglect，ScientiicReports,20152024/7/2361课后作业1.整理偏侧忽略症与偏盲的鉴别要点；2.互相完成一份8项患侧忽略评估练习；3.查文献了解什么是镜像神经元；4.预习下一节内容。

2024/7/2362提问？谢谢聆听！Thanksforyourattention！2024/7/2364COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就可以了。训练面临的实际问题

二、时机选择出院后早期康复训练时安全的；出院后3个月仅仅进行常规的治疗，运动耐量不会改善（甚至会轻度下降），提示如果不进行康复锻炼，随着时间的推移，患者病情不是改善而是恶化。训练面临的实际问题

三、设备设备类型选择主要取决于训练类型和当地的财政资源。设备可以很简单，如爬楼梯、哑铃或举重，进行有氧活动的空间。如果以耐力训练为主要目的，则需要踏车计力计和跑步器。为了取得长时间的获益，训练结束后，患者也必须能够继续有效的运动锻炼。训练面临的实际问题

四、改变对运动和呼吸困难的态度恐惧和焦虑情绪影响呼吸模式。很多患者认为锻炼会加重呼吸困难，必须改变他们对肺康复的根本意识，即锻炼是有益的。在治疗过程中，治疗师应该帮助患者更新观念，用正面观点代替负面观点，教育患者认识到，出现气短是锻炼起效的表现，对健康是有益而非有害，这种观点有助于增强训练效果。康复的其他辅助治疗呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份轻柔的呼吸，保持自然呼吸频率和正常的潮气量，不进行强迫性呼吸。缩