热射病的诊断与治疗专家讲座

中暑定义：是指在高温和热辐射长时间作用下，机体体温调整障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功效损害症状总称。热射病的诊断与治疗专家讲座第1页中暑定义先兆中暑:在高温环境下工作一段时间后，出现乏力、大量出汗、口渴、头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、体温正常或略高。轻度中暑:除以上症状外，有面色潮红、皮肤灼热、体温升高至38℃以上，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、脉率增快、血压下降、皮肤湿冷等早期周围循环衰竭表现。重症中暑:除轻度中暑表现外，还有热痉挛、腹痛、高热、昏厥、昏迷、虚脱或休克表现。热射病的诊断与治疗专家讲座第2页⑴热痉挛:多见于健康青壮年人。在高温环境下进行猛烈运动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，连续约3分钟后缓解，常在活动停顿后发生。多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，也可发生于肠道平滑肌。无显著体温升高。症状出现可能与严重血纳缺失和过分通气相关。⑵热衰竭:此型最常见，多见于老年人、儿童和慢性疾病病人，在严重热应激时，因为体液和血纳丢失过多，补充不足所致。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高，无显著中枢神经系统损害表现。检验可见血细胞比容增高、高钠血症、轻度胆汁血症和肝功效异常。⑶热射病:是一个致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗、意识障碍“三联征”为经典表现。直肠温度可达41℃，甚至高达43℃。皮肤干燥、灼热而无汗。病人可有严重神经系统症状，如不一样程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可发生于任何年纪人，但以老年人或有心血管疾病病人较多见。重度中暑分几个类型？各型表现？热射病的诊断与治疗专家讲座第3页3.热射病分类及发病率分类:劳力性热射病:多见于高温高湿环境下强体力劳动者，如军人、建筑工人等；非劳力性热射病:多见于年幼、年长及有慢性基础疾病者。发病率:国内无准确报道;国外－－美国:17.6-26.5人/10万,－－－－－－－－－沙漠国家:250人/10万年法国受热浪攻击10000万死于热射病。热射病的诊断与治疗专家讲座第4页年欧洲热浪令南欧35,000人丧生,其中法国14,802人热射病的诊断与治疗专家讲座第5页热！中国首启最高级高温应急响应

江南高烧，热射病“带走”数十人热射病的诊断与治疗专家讲座第6页二、热射病临床表现三联症高热:关键体温大于＞40℃（肛温）无汗:皮肤干燥，潮红或苍白昏迷:常伴意识障碍，抽搐或强直发作热射病的诊断与治疗专家讲座第7页热射病临床表现器官功效障碍ARDS、MOF、MODSDIC.休克、心力衰竭肝肾功效衰竭，横纹肌溶解肠道功效衰竭消化道出血，肠黏膜屏障破坏脑水肿，颅内高压内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等热射病的诊断与治疗专家讲座第8页试验室检验能够出现与上述临床表现相对应广泛和严重异常结果肌酐（CreatinineCr）血尿素氮（bloodureanitrogenBUN）肌红蛋白（myoglobinMb）肌酸激酶（creatinekinaseCK）胆红素和电解质改变热射病的诊断与治疗专家讲座第9页三、热射病病理生理机制内毒素模型学说3直接热损伤2产热散热失衡1热射病的诊断与治疗专家讲座第10页1机体产热散热失衡高强度运动产生大量热量（是休息时15-20倍）产热＞散热高温高湿环境散热障碍体温调整中枢功效障碍无效性汗分泌连续高热热射病的诊断与治疗专家讲座第11页2直接热损伤人类临界高体温阈值在41.6℃-42℃45min-8h极高温度49-50℃,可耐受5min直接热损伤造成蛋白变性细胞膜完整性受损细胞骨架与细胞核损伤最终造成细胞死亡热射病的诊断与治疗专家讲座第12页3内毒素模型学说运动+高热肠道血流量降低(约80%)肠道菌群易位,大量内毒素入血全身炎症反应、DIC.多脏器衰竭肠黏膜缺血缺氧,黏膜屏障破坏热射病的诊断与治疗专家讲座第13页四、诊疗及判别诊疗（1）诊疗:结合诱因（高温、高湿、运动）及临床表现，诊疗普通无困难；（2）判别诊疗:个别不经典病例注意与脓毒症休克、脑干出血等急症判别。热射病的诊断与治疗专家讲座第14页五、热射病治疗治疗标准突出“抢救”两个字；抓住两个要关：1、快速降温，2.多器官功效支持，防治DIC；详细救治办法为“九早一禁”，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功效紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功效紊乱期禁止手术。。热射病的诊断与治疗专家讲座第15页（一）快速降温目标:2-3小时内（从发病起计）将关键体温（普通以直肠温度为准）降至38.5℃以下，以阻断热损伤开启“炎症瀑布反应”。临床研究已证实:病死率与高热及连续时间亲密相关，大于3小时者预后恶劣。因而，起病后3小时为抢救热射病“黄金时间段”。热射病的诊断与治疗专家讲座第16页临床惯用降温伎俩物理降温:冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌洗、低温液体输入等；药品降温:冬眠疗法（可用氯丙嗪1～2毫克/千克体重，肌肉注射或混于5%糖盐水中静脉注射）；对发展到热射病患者上述方法疗效不佳。有争议降温方法:冰水浴（理论上可行，临床实际操作困难）；近年来公认有效方法:连续性血液净化（ＣＲＲＴ）救治热射病含有独特优势。详细方法:初以室温滤液进行血液滤过，关键温度降至３８℃后改为３５℃连续，直至病情缓解。热射病的诊断与治疗专家讲座第17页关于连续性血液净化治疗热射病价值和理论依据置换液大量连续与血液交换,可带走大量热量,快速降低关键体温去除内毒素及其它炎症介质,控制全身炎症反应,保护脏器功效保护内皮功效,阻止DIC进展治疗横纹肌溶解,替换肾功效稳定内环境,纠正水电解质酸碱失衡热射病的诊断与治疗专家讲座第18页二、循环监测与液体复苏循环监测:连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度(SPO2)、血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP)。液体复苏:①首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持200~300ml/h；②在尿量充分情况下，第一个24h输液总量可达6~10L左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；③利尿:早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米10~20mg静推，之后可依据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾；④碱化尿液:补充碳酸氢钠使尿pH＞6.5。热射病的诊断与治疗专家讲座第19页三、血液净化具备以下一条可考虑行连续床旁血滤(CRRT)，如有以下两条或两条以上者应马上行血滤治疗。①普通物理降温方法无效且体温连续高于40℃大于2h；②血钾＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超出1倍/12h；④少尿、无尿，或难以控制容量超负荷；⑤Cr每日递增值＞44.2μmol/L；⑥难以纠正电解质和酸碱平衡紊乱；⑦血流动力学不稳定；⑧严重感染、脓毒血症；⑨合并多脏器损伤或出现多器官功效不全综合征(MODS)。停用CRRT指征:①生命体征和病情稳定；②CK＜1000U/L；③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；④尿量＞1500ml/d或肾功效恢复正常。如其它器官均恢复正常，仅肾功效不能恢复患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。热射病的诊断与治疗专家讲座第20页四、镇静镇痛热射病患者会出现躁动、抽搐,选择作用快、效力强、副作用少镇静药,如丙泊酚、苯二氮类药品。以下为分级处置办法。6.4.1现场处置安定10~20mg,肌内注射。6.4.2基层医院处置①安定10~20mg,静脉注射,在2~3min内推完,如静注困难也可马上肌注。首次用药后如抽搐不能控制,可在20min后再静注10mg,24h总量不超出40~50mg；②氯丙嗪12.5~25.0mg,静脉滴注；③异丙嗪12.5~25.0mg静脉滴注。热射病的诊断与治疗专家讲座第21页中心医院处置(1)丙泊酚:成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；(2)咪达唑仑(咪唑安定):成人先静注2~3mg，继之以0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)镇痛:哌替啶，单次肌注50~100mg，每日最大剂量200mg；吗啡，单次肌注5~10mg，每日最大剂量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大剂量0.3mg。使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应，剂量过大时注意有没有呼吸抑制和低血压发生。热射病的诊断与治疗专家讲座第22页五、纠正凝血功效紊乱主要包含先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。1补充凝血因子应尽早补充凝血因子(如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等)。①新鲜冰冻血浆:首次剂量为10~15ml/kg，之后再依据监测凝血指标追加200~400ml，将PT、APTT恢复至正常水平。②冷沉淀:用量5~10U/次。2补充血小板血小板<50×109/L，即可输注1个治疗量机采血小板。1个单位血小板理论上可提升血小板(10~20)×109/L，输注1h后复查血小板计数，评价疗效。热射病的诊断与治疗专家讲座第23页抗凝1抗凝时机D-二聚体显著升高，在主动补充凝血因子后，早期给予抗凝治疗。注意监测凝血相关指标如PT、APTT、国际标准化比值(INR)、Fib、D-二聚体等。2惯用抗凝药品及用量(1)低分子肝素:每日总量100~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。(2)普通肝素:临床主张采取微量泵静脉泵入给药，每日总量为1.5~3.0mg/kg。如有活动性出血(如颅内出血、消化道大出血等)，且出血量较大(每日输注2个单位红细胞才能维持患者Hb)时停用或暂缓抗凝。(3)停药时机:治疗疗程一直连续到PLT维持在理想水平，D-二聚体等凝血指标全部正常且维持1周以上方可停药。停药后每七天监测凝血功效改变，连续2~3周，个别患者在停药后D-二聚体再次升高，需要重新抗凝。热射病的诊断与治疗专家讲座第24页六、抗感染早期预防性使用抗生素,如头孢二代抗生素。如有感染,及时留取相关标本行涂片及培养,增加抗生素级别,必要时加用抗真菌药品。热射病的诊断与治疗专家讲座第25页七、肠内营养如患者血流动力学及内环境稳定且无消化道出血和麻痹性肠梗阻,应尽早给予肠内营养。使用标准①不能经口进食者选择管饲路径(鼻胃/鼻空肠)建立肠内营养支持路径；②选取鼻胃/鼻空肠管者,管饲时患者头部需抬高30°~45°,以降低吸入性肺炎发生。热射病的诊断与治疗专家讲座第26页输注方式为确保肠内营养制剂安全输入,应依据病情、配方种类和输入路径,决定肠内营养输注方式。肠内营养输注应恪守由少到多、由慢到快、由稀到浓循序渐进标准,温度宜保持在37~40℃。肠内营养用鼻饲泵连续输注,普通从20ml/h开始,若能耐受,则逐步增加速度。对不耐受者,可将速度减至能耐受水平,以后再逐步增加。热射病的诊断与治疗专家讲座第27页肠内营养制剂选择依据患者肝肾功效损伤程度选择不一样肠内营养制剂。可分为短肽制剂和整蛋白型匀浆膳。胃肠道功效障碍者选择肠内营养制剂时需先从短肽制剂逐步过渡到整蛋白型匀浆膳。病情危重时,允许性低热卡摄入,20~25kcal/(kg.d)。6.8.4注意事项鼻饲肠内营养应注意定时回抽胃内容物,评价有没有胃潴留,方便及时调整输注速度和总量,观察腹胀、腹泻和其它不良反应。假如患者出现腹胀、腹痛加重,尤其是腹腔压力升高时,要停顿肠内营养。热射病的诊断与治疗专家讲座第28页八、抗炎及免疫调整

8.1乌司他丁含有显著抗炎及免疫调整作用,能够减轻全身炎症反应,保护器官功效。推荐剂量为40~80万U,2次/d,疗程7~10d。热射病的诊断与治疗专家讲座第29页8.2糖皮质激素

(1)符合以下之一者考虑应用糖皮质激素:①连续高热≥39℃，同时肺部影像学出现多发或大片实变和(或)阴影，短期内进展快速；②有显著呼吸窘迫，到达重症ARDS诊疗标准。(2)使用方法:成人推荐剂量地塞米松7.5mg/d，或氢化可松200mg/d，或甲泼尼龙80~120mg/d，静脉滴注，可依据病情及个体差异调整。(3)应同时给予制酸剂和胃黏膜保护剂；监测及控制血糖在8~10mmol/L；预防二重感染。热射病的诊断与治疗专家讲座第30页8.3胸腺肽和丙种球蛋白依据病情应用胸腺肽1.6mg,1次/d或隔日1次,疗程7~10d,或丙种球蛋白10g/d,疗程7~10d。热射病的诊断与治疗专家讲座第31页禁止早期行手术及其它无须要有创操作因为热射病患者早期常合并有凝血功效紊乱,易发生DIC,行手术及其它有创操作往往会加重出血,甚至危及生命。所以除非一些必