精神科护理查房

精神科护理查房案例分析精神科护理查房第1页

2病区护理查房

年7月

精神科护理查房第2页查房目标1、了解儿童精神分裂症症状特点2、了解青少年心理生理特点及自杀原因3.探讨怎样做好病房危险物品管理精神科护理查房第3页

普通资料患者姓名:吴某某床号:12床年纪:14岁职业:初中学生病历汇报人:患者本人及患者父母可靠程度:可靠主管医生:张医生责任护士:李丽莎护理级别:一级护理饮食:普食诊疗:精神分裂症入院时间:6月18日精神科护理查房第4页入院主诉复起易激惹,行为冲动3天,总病程1年。。精神科护理查房第5页入院原因与经过5月逐步出现精神异常,与双胞胎哥哥表现有一定关联,哥哥有什么表现,患者随即也会出现。主要表现行为异常,无故担心害怕,无原因肩颈部抽搐,而且称自己控制不了,重复诉头痛,身体不适,有时会发脾气,对家人态度恶劣。在当地儿童医院就诊,采取“地西泮”等药品治疗,疗效不显著,患者总感觉有些人会打自己,看见社会上“混混”后,这种感觉会显著加重,而且经常为此做噩梦,经常梦见他人打自己或者抢自己钱,对周围环境也逐步敏感,对较大声音也比较害怕。经常讲自己会想吐,而且还会有倒地情况,但没有口吐白沫或无记忆情况。不过发脾气情况加重,而且还会存在手淫情况,曾在我院门诊就诊,考虑“创伤后应激障碍”,采取“草酸艾司西酞普兰5mg早”合并“劳拉西泮0.5mg晚”治疗10余天,症状稍缓解。。精神科护理查房第6页入院原因与经过家眷为求深入治疗,6月在我院心理科住院,诊疗“分离转换性障碍”,给予“盐酸舍曲林50mg早,阿立哌唑片5mg晚”治疗,好转出院,出院后间断服药,经常和社会上不良分子在一起,吸烟,喝酒,玩手机,要求较多,家人不满足就发脾气,摔打东西,扬言要杀死家人。患者行为怪异,时常自言自语,大喊大叫,有时不穿衣服往外跑。10月在当地精神病院住院,给予“草酸艾司西酞普兰,喹硫平”治疗,住院期间患者出现用铁丝割手、吃防腐剂、牙膏及塑料袋等。患者住院期间将该院玻璃砸碎,用碎玻璃划伤自己双臂,随即办理出院。精神科护理查房第7页

入院原因与经过

1月7日下午6时患者因买手机要求未得到满足,顿服数十毫升医用酒精及140mg草酸艾司西酞普兰,当初患者神志不清,于当地医院抢救,经洗胃、补液、护胃等治疗后,患者意识恢复。于年1月8日送人我院住院治疗诊疗“精神分裂症”。住院期间服用“利培酮片3mg/日”及“丙戊酸钠片0.6g/日”治疗。患者出院后坚持服药。年6月15日患者与孪生弟兄见面后,发觉自己生活较其差很多,故发脾气,今日患者要求未能得到满足,便顿服“利培酮片5mg”,家眷将其送人我院治疗。。精神科护理查房第8页

既往史:无特殊

家族史:家系神经、精神病史:患者双胞胎哥哥患有精神异常，症状与患者相同，近亲结婚:患者爷爷奶奶及姥爷姥姥均为表兄妹结婚。

个人史:第2胎、有一双胞胎哥哥，“足月”平产，婴幼期:体格发育正常，智力发育:良好童年不良遭遇:无社会适应（学习、工作人际关系）适龄上学，学习成绩可，同学关系普通，当前初中在读。

性格:内向、倔强、不善交往

癖好:有吸烟、喝酒等不良癖好。否定其它精神活性物质滥用史精神科护理查房第9页一般表现:意识清楚，定向力完整，交谈接触合作，问答能切题，衣着适时整齐，在其母亲陪同下步入病区，睡眠、二便及饮食可，个人生活自行料理。情感反应:情感反应与周围环境相协调，与内心反应相协调。意志行为:患者意志活动增强，未查及木僵，蜡样屈曲等怪异动作。精神检验精神科护理查房第10页

精神检验

认知活动1、感知觉及思维障碍患者去年5月份开始就不想上学，以为同学会欺负自己，背后说自己坏话，背后让自己死了算了，甚至在家也能听见他们骂自己声音；称有时耳边还会有声音讲话，声音吵得自己极难受，吵得自己胸闷及头痛，讲声音有时会叫自己去死，但经过治疗好了很多，这几天前和哥哥见面后心里很不平衡，感觉他有电视、手机玩，而自己什么都没有，还被母亲坑骗感觉很愤恨；而且自己一个人在家里很无聊，没有同伴，没有游戏，今天给母亲打电话她不理自己，很愤恨，所以才想多吃药来处理烦恼，但没有想死；称偶然烦躁时脑子很会想事情，感觉那些事情会部分转化为声音；称自己很喜欢在医院里感觉，因为这里有吃有玩，有很多小搭档。2、注意力/记忆力及智商：无异常3.自知力：无精神科护理查房第11页入院辅助检验

精神科护理查房第12页主要治疗过程药品治疗剂量及时间剂量及时间剂量及时间利培酮片1mg2次/日（6.19-6.24）1mg中1.5mg晚（6-24-当前）丙戊酸钠片0.2g3次/日（6.19-6.20）碳酸锂缓释片0.6g

晚（6.24-6.27）0.6g

次/日(7.8-7.13)0.3g中0.6g下(7.13-当前）联苯双酯滴丸7.5mg3次/日（7.3-当前）氯氮平片

25mg晚（7.8-7.12）50mg晚（7.12-当前）物理治疗MECT治疗:一、三、五（6.26-7.8）低频脉冲电治疗日/次电子生物反馈疗法日/次精神科护理查房第13页

患者入院第一天护理统计

-6-191:50患者于19:23在家眷陪同下步入病房，衣着适时欠整齐，入病房后表现平静，能配合更换病员服、剪指甲及做安全检验，与其交谈接触合作，患者自诉在医院很好玩，有很多小搭档，在家时一个人在农村，好无聊。问其为何顿服“利培酮5mg”时，患者诉母亲没有满足自己要求，一时生气之下做，自己不是真想死，给予心理疏导，患者能接收，于21:30自行入睡，中途屡次巡视未见其醒，患者上次住院有严重自伤史且这次顿服药品，故遵医嘱严防自伤行为。6-197:50接班时见患者已入睡，于6:20醒来，表现平静，交谈接触合作，称几天前和哥哥见面后心里很不平衡，感觉他有电视、手机玩自己什么都没有，还被母亲坑骗感觉很愤恨，偶然烦躁时脑子会想事情，感觉那些事情会部分转化为声音，自己很喜欢医院，在这里有好多小搭档陪自己玩，给予心理疏导，患者能接收。个人卫生自理，早餐禁食做彩超检验，未发生自伤行为。精神科护理查房第14页

患者入院第一天护理统计

-6-1916:54接班见患者在一级活动,表现平静,交谈合作,诉自己就是有意气他们,自己很喜欢在医院,自己在家一个人,没有些人陪自己玩,给予心理疏导,患者表示接收,今日经医生评定停顿防自伤医嘱,患者个人卫生自行料理,中晚餐饮食好。精神科护理查房第15页患者病情波动护理统计-6-271:5020:20见患者在浴洗室用破水杯划手腕，及时阻止，问询原因，患者闭口不答，将其安置重症监护室易观察床位，患者又欲咬舌，及时给予压舌板防咬伤，通知医生，遵医嘱给予双上肢保护性约束，并药品静脉推注处理。之后与其交谈，患者称心情不好，其它则不愿多说。于21:30渐入睡，中途屡次巡视未见其醒，防自杀。患者左手腕有多处浅表划痕，已用碘伏消毒。6-277:502:00接班时见患者双上肢保护性约束于床，约束部位血运良好，无肿胀，接班时患者已入睡，屡次巡视未见其醒，本班睡眠好，于6:00醒来，表现平静，与之交谈，诉自己割腕是因为病友不和自己玩了，当初不知道为何就割腕了，现在知道不该那样做，给予抚慰及心理疏导患者表示能接收，个人卫生帮助下料理，早餐已禁食做MECT，未发生自杀行为。精神科护理查房第16页

患者病情波动护理统计

-6-2716:428:20接班后经医生评定后将其约束解除，后患者表现平静，见其左手腕划痕干燥无渗出，已屡次用碘伏消毒处理。护士对其心理疏导等患者能接收，表示不会再做这么傻事，在病房表现乐于助人，情绪稳定。9:00带出行MECT治疗，已为其禁食禁饮6小时，术前排空大小便，10:10推回病房，生命体征正常，平卧休息2小时后自进普食一份，未诉有何不适。未再发生自杀行为。。精神科护理查房第17页

患者自杀/自伤事件统计表发生时间事件产生自杀/自伤原因风险等级评分地点-6-19-18：49用杯子砸头头痛，不想活中6心理科-10用铁丝割手腕、吃防腐剂、牙膏及用玻璃划伤双手臂威胁出院————当地医院-01-07顿服数十毫升医用酒精及140mg草酸艾司西酞普兰买手机要求未得到满足————院外-01-07双侧前臂及腕部有玻璃划痕哥哥说同学想自己死————院外-1-14-10：20突然欲吞香皂想抽烟及回家未得到满足高9重2-1-16-20：00突然用头撞墙头痛、不想活高9重2-1-19-22：00咬自己手臂、想吞手腕带不想活中7重2-6-19顿服“利培酮片5mg”要求未能得到满足————院外-6-27-20：20用捻破水杯在洗脸间划手腕病友不和他玩中6洗脸间精神科护理查房第18页自杀/自伤风险评定统计单精神科护理查房第19页

护理评定主要内容

1、生理功效方面：患者意识清楚，生命体征正常，睡眠、饮食可，大小便正常，个人卫生自理，但有时懒散。2、心理功效方面：患者病前性格内向，不善于交际，行为冲动，患者存在言语性幻听，被害妄想。3、社会功效方面：患者病前社会交往能力普通，学习能力可，同学关系普通，家里关系普通。4.依从性：认识到自己有病，能配合治疗。精神科护理查房第20页

护理诊疗:

1、有对自己施行暴力行为危险与命令性幻听、易冲动及自我认识歪曲相关2、社会交往功效障碍与缺乏人际沟通技巧相关3、有暴力攻击行为危险与不能控制冲动和情感不成熟相关4、有照料者角色担心危险与采取不正确教育方式相关5.知识缺乏与患者年纪及文化程度相关精神科护理查房第21页护理计划1.有对自己施行暴力行为危险与命令性幻听、易冲动及自我认识歪曲相关〖预期目标〗（1）患者一周内出现自杀观念能及时寻求医务人员帮助（2）患者住院期间不发生伤害自己行为精神科护理查房第22页护理办法（1）患者自杀/自伤风险评定统计表得分为6分（属于危险等级）,自杀/自伤危险程度为中度。（2）将患者安置在一级重症监护室内,24小时在护士视线范围内活动,随时掌握患者去向。（3）与患者共同探讨怎样将愤恨情绪得以合理疏导,勉励患者用言语表示愤恨,而非自我伤害。（4）与患者建立良好信任关系,注意沟通方式,交谈时态度诚恳亲切,勉励患者说出幻听出现内容、时间及频率,做好对应护理,确保患者安全。（5）做好家眷探访时物品检验；做好患者外出检验返回后检验；做好药品及危险物品保管工作。交接班时清点实物,一旦缺乏及时追查清楚（6）病情改变严格交接班,亲密观察患者异样举动,必要时遵医嘱约束,并按约束护理常规护理。。精神科护理查房第23页2.社会交往功效障碍与缺乏人际沟通技巧相关〖预期目标〗（1）患者一周内愿意参加病房集体活动（2）患者能很好跟病友进行沟通，正确处理病友之间意见分歧精神科护理查房第24页（1）勉励患者用语言表示内心感受而非冲动行为，并做出行为约定，承诺今后用其它方式表示愤恨和激动情绪，观察患者情绪反应程度和言行，及时预测其心理生理需要，主动满足患者合理要求。（2）人际交往能训练:社会交往训练能够改进患儿对社会适应能力，帮助患者独立，如训练注意:与患者交流时要求患儿正视说话人脸，主动注视其目光，并逐步延长时间，重复屡次训练。（3）提升语言交往能力:可利用情景或患儿提出要求时进行，重复训练使患儿在满足某种要求时，能用语言表示自己愿望。（4）利用游戏改进交往护理办法精神科护理查房第25页3.有暴力攻击行为危险与不能控制冲动和情感不成熟相关〖预期目标〗（1）患者在住院期间不发生毁物行为，能合理控制情绪精神科护理查房第26页（1）评定患者暴力行为危险程