病历书写基本规范解读课件

《中医病历书写基本规范》

培训班2010年8月欢迎参加病历书写基本规范解读《中医病历书写基本规范》

解读新昌县中医院医务科王仁灿2010.8.30病历书写基本规范解读2010年6月21日，卫生部下发《中医病历书写基本规范》（并于2010年7月1日起施行），新《规范》结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的《中医病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善。

今天的培训，共同解读“三点”：

1、特点；

2、不同点；

3、惑点。病历书写基本规范解读一、特点：1、结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点。补充新《规范》下达前，8年中已常规在做的事，如增加麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、有创操作记录等。另外，增加手术安全核查记录以及打印病历规定等内容。2、删除大量一般护理记录。大量针对一般患者的护理记录被删减，护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录病历书写基本规范解读3、丰富门急诊病历记录。对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应书写抢救记录，内容及要求同住院病历抢救记录。4、病历修改要慎重。

病历书写应使用蓝黑、碳素墨水（包括门诊病历），需复写的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历修改应注明修改时间，修改人签名。病历书写基本规范解读5、规定打印病历内容及要求。

用文字处理软件编辑生成并打印病历（所谓的电子病历），应按照本《规范》要求的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历在编辑过程中应按权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。打印的病历应符合病历保存的要求。6、较多地增加了麻醉内容。如麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录更细、麻醉医师手术安全核查、麻醉术后访视记录等。7、书写内容要求更细、更具体、更明确。第十八条（入院记录中的现病史细化）、第二十二条：首次病程记录细化，疑难病历讨论记录、抢救记录、术前讨论记录、死亡病历讨论记录、（病危通知书）均归入病历。病历书写基本规范解读二、不同点：1、2002版，试行，4章36条；2010版，不再试行，5章38条。（增加“第四章打印病历内容及要求”）2、第三条：增加“规范”二字。3、第四条：删去“门急诊病历使用圆珠笔”，增加“计算机打印的病历应当符合病历保存的要求”。4、第七条：将原第六条分为六、七两条，在第七条将“修改日期”改为“修改时间”。日期：日月年时间：分时日年月病历书写基本规范解读5、第九条：增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。6、第十条：删去“按照有关规定---”、“（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）”（包括所有需取得患者同意的医疗活动，进一步放宽了患者的选择、同意权）；将“患者因病无法签字时，因当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字”改为“患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字”。（①更具法律效力：法定代理人、被授权人、医院负责人；②应重视授权）病历书写基本规范解读7、第十五条：将“对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录”改为“急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向”；增加“门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行”。病历书写基本规范解读8、第十六条：增加“麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书”；将“化验单（检查报告）”改为“辅助检查报告单”；删去“护理记录、出院记录（死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。（含手术安全核查记录、表格）9、第十七条：将“住院志”改为“入院记录”。病历书写基本规范解读10、第十八条：（1）将“入院日期”“记录日期”改为“入院时间”“记录时间”。（小时即可，在抢救记录中特别注明记录到“分钟”，见第22条（八））（2）增加“发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过、发病以来一般情况”的详细记录内容。（3）增加对“个人史，婚育史、月经史，家族史”的详细记录内容。病历书写基本规范解读（4）将（八）辅助检查应当写明“检查日期”改为“应分类按检查时间顺序记录检查结果，应当写明该机构名称及检查号”。（5）增加“对待查病例应列出可能性较大的诊断”。11、将原第二十二、二十三条合并为二十二条：（1）对“首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等”作出详细内容规定。（2）删去“对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录”。

①重复；②今后没有5天记一次病历书写基本规范解读（3）在（四）中增加“具体讨论意见及主持人小结意见”。（4）增加“（九）有创诊疗操作记录……”。（5）在（十）会诊记录中增加“常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录”、“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”。（督促申请会诊的医师重视会诊结论）病历书写基本规范解读（6）在（十一）中增加“并记录手术者术前查看患者相关情况”。（7）增加（十三）“麻醉术前访视记录……”。（麻醉会诊记录）（8）在（十四）中增加“术前特殊情况”、“麻醉诱导及各项操作开始及结束时间”、“麻醉期间特殊或突发情况及处理”。（9）增加（十六）“手术安全核查记录…”。病历书写基本规范解读

（10）在（十七）中将“手术护理记录”改为“手术清点记录”，删去“巡回护士对手术患者术中护理情况……”。（11）新增“（十九）麻醉术后访视记录……”。（12）在（二十二）中增加死亡讨论的“具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等”。（13）在（二十三）中详细地规定了“病重（病危）患者护理记录……”。（原第三十二条）病历书写基本规范解读12、在第二十三条中增加“患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等”。（原为“患者签名、医师签名”）（按手印，写明患者不会写字，手印为左右手那个手指）13、新增“第二十四条麻醉同意书……”。14、新增“第二十五条输血治疗知情同意书…”。15、新增“第二十七条病危（重）通知书…”。16、重新编写了第二十八条内容。

病历书写基本规范解读17、新增第四章打印病历内容及要求：（1）第三十一条打印病历的定义、及时打印、手写签名。（2）第三十二条纸张、字号、字体、排版规定，字迹符合保存、复印要求。（3）第三十三条修改规定：按权限，“已完成录入打印并签名的病历不得修改”。

病历书写基本规范解读病历书写基本规范解读三、惑点：1、第十条：将“患者因病无法签字时，因当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字”改为“患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字”。既然“患者无法签字”那么如何“授权”。可以取得授权但患者不配合，怎么办？总之医院负责人代签字要慎重。2、已完成录入打印并签名的病历不得修改。能否添加？（同修改概念相同）3、第十六条：将“化验单（检查报告）”改为“辅助检查报告单”。同时有“医学影像检查资料”，关系？（X片、心电图等部分）病历书写基本规范解读4、在第十八条（八）中“辅助检查……应当写明检查号”，操作难度？（与本病相关的主要检查）5、在第二十二条中对住院医师、主治医师的查房记录有明确的时限规定，但对副主任医师、主任医师、科主任无明确规定，怎样要求？（医院要求在省、市尚未出台细则以前按照原规定）6、目前，所谓的“电子病历”，严格说来，都是“打印病历”。病历书写基本规范解读电子病历基本规范（试行）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。病历书写基本规范解读7、第十六条：已经没有“护理记录、出院记录（死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。但这些病历资料一样要纳入病历中保存。因为这段话的最后有一个“…等”字病历书写基本规范解读第三十五条：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

（三）临床试验性检查和治疗；

（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

病历书写基本规范解读共同学习：侵权责任法《中华人民共和国侵权责任法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过，现予公布，自2010年7月1日起施行。

中华人民共和国主席胡锦涛

2009年12月26日

病历书写基本规范解读

第七章医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。病历书写基本规范解读第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。病历书写基本规范解读第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。病历书写基本规范解读第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。病历书写基本规范解读第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

病历书写基本规范解读第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。病历书写基本规范解读第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记