患者安全与医疗风险管理

美国匹兹堡大学医学中心患者安全与医疗风险管理及对加强中南大学湘雅系统医疗安全管理的建议

谢续标1李瑛1,2黄丹琳1,2章利铭21中南大学湘雅二医院，2美国匹兹堡大学麻醉系WISER医学模拟研究所2010年8月28日，世界最权威的医学杂志—柳叶刀杂志（TheLancet）第9742期发表“Chinesedoctorsareunderthreat”的社论，介绍了中国目前紧张的医疗环境和医患矛盾，引起世人的广泛关注和业界的深入思考与大讨论。尤其是今年，国内连续发生多起暴力伤医和医闹事件，更是引起医疗界的恐慌，给医护人员带来沉重的精神负担。卫生部、公安部日前联合发布《关于维护医疗机构秩序的通告》，以保证维护医务人员人身安全和医疗机构正常的工作秩序。2011年3月至今，我来到美国匹兹堡大学医学中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter,UPMC)访问学习。走进UPMC，扑面而来的就是浓厚的患者安全文化气息，各种安全标识、告示既醒目又浅显易懂，即使是临时组合工作也是患者安全临床协作伙伴（collaborativeclinicalpartnershipsinpatientsafety），都会按部就班认真地履行其安全职责，几乎人人都是安全官员、处处都是安检通道，使个人犯错更难、做对更易。其实，作为一种高风险行业，医疗服务与医疗不良事件如影随形，美国也不能例外。“ToErrisHuman”(“人非圣贤，孰能无过”)，这是1999年美国医学研究所（TheInstituteofMedicine,IOM）发布的一份哨兵报告（sentinelreport）的标题，它披露美国10年前每年有多达98000人死于医疗差错。同期，加拿大、英国、澳大利亚和丹麦也发表了与美国相类似的数据。这份报告震惊了美国,也从此引起了WHO及世界各国对患者安全的高度重视，众声疾呼构建一个更加安全的医疗服务系统。我作为一名外科医生兼中南大学湘雅二医院医疗安全办负责人深切感受到，了解美国患者安全与风险管理（PatientSafetyandRiskManagement）架构和法律法规，以改进中南大学湘雅系统医疗安全管理，对提高患者安全、促进医患和谐具有重要意义。一、美国患者安全与风险管理架构及其运行机制美国患者安全与风险管理架构实行国家、州、医院、非政府组织（Non-governmentalorganizations,NGO）或其他机构（行业协会/学术团体）的四级结构协同管理方式，其运行机制是以NGO为主导。《ToErrisHuman》这份具有里程碑意义报告的发表，促使美国卫生部，又称健康与公共事业部（UnitedStatesDepartmentofHealthandHumanServices，HHS），成立了患者安全管理的专门机构。1999年，美国卫生部卫生保健政策研究所（TheAgencyforHealthCarePolicyandResearch,AHCPR）更名为卫生保健研究与质量中心（TheAgencyforHealthcareResearchandQuality,AHRQ），为质量协调特别工作组（TheQualityInteragencyCoordinationTaskForce，QUIC）医疗差错管理的牵头机构，负责协助患者安全相关研究、生产与传播患者安全证据、实践循证医学方法、促进卫生保健服务质量与安全的提高等，它下辖5个中心和3个办公室。其中质量促进与患者安全中心（TheCenterofQualityImprovementandPatientsSafety，CQuIPS）于2001年成立，主要开展研究和循证实践，以提高卫生系统质量与安全性。而包括美国医疗风险管理协会（AmericanSocietyforHealthcareRiskManagement，ASHRM）、美国卫生管理评估委员会（TheJointCommission,TJC,formerlytheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO）、美国医院协会（AmericanHospitalAssociation,AHA）以及美国药典学会（UnitedStatesPharmacopeia,USP）等在内的10家NGO或其他机构（行业协会/学术团体），则主要负责医疗差错预防与信息收集管理。二、美国患者安全与风险管理法律法规到目前为止，美国政府有2部法律/法规为患者安全与风险管理提供法律保障。1.2005年7月29日，美国国会通过了《PatientSafetyandQualityImprovementActof2005》,即《患者安全与质量改进法案（2005年版）》，并建立了一个联邦医疗差错报告数据库，鼓励成立患者安全组织（PatientSafetyOrganizations，PSO）和其它组织，共同致力于医疗风险的管理，保护和促进患者安全信息的报告、收集、分析与共享。2.2008年11月21日，在保密权的基础上，美国卫生部颁布《PatientSafetyRegulationsof2009》，即《患者安全法规（2009年版）》，建立医院、医生与其它卫生机构向PSO自愿报告的协作框架，促进患者安全事件的分析，进一步强调了PSO的重要地位。2008年11月，AHRQ开始纳入PSO，同时发布《PatientSafetyandQualityImprovementfinalrule》，简称为《PatientSafetyRule》，即《患者安全条列》，于2009年1月19日生效，至2009年7月已纳入65个PSO合作机构。三、UPMC患者安全与风险管理简介1.管理架构UPMC位于宾夕法尼亚州西部，下辖22家医疗机构，包括15所医院、4所门诊医疗机构以及3所海外医院，固定资产70亿美元，员工48,000多人，医务人员4,700多人，床位4,000多张，门诊人次450万/年，急诊人次46万/年，住院人数19万/年，手术台次19万/年，服务范围29个县，服务人口300万。其中最大的医疗机构为UPMCPresbyterianShadyside（UPMCPS），它包括Presbyterian、Montefiore以及Shadyside三所医院。下面以UPMCPS为例图示UPMC的患者安全与风险管理架构，见图1。2.法律/政策保障及其运行机制除前述2部联邦政府的法律/法规外，宾夕法尼亚州政府还制定了本州的患者安全与风险管理法律。2002年，为了促进患者安全和降低不断飙升的医疗事故发生率，宾州通过了Act13，--《MedicalCareAvailabilityandReductionofErrorAct》，即《医疗服务的可用性与减少医疗差错法案》，简称《McareAct》，即《Mcare法案》，并且根据该法案的要求于同年设立了患者安全局（PatientSafetyAuthority，PSA）和同名的Mcare基金。该法案要求医疗机构制定患者安全计划、设立患者安全官员、建立患者安全委员会和医疗保健工作人员报告医疗差错系统。PSA作为独立的州政府机构,成立之初，其职责主要包括：①采取措施减少、消除医疗差错；②发现问题并推荐解决方案，以促进患者安全；③2004年6月之前在超过400家医疗机构实施强制性的宾州患者安全报告系统（PennsylvaniaPatientSafetyReportingSystem，PA-PSRS）(后来根据联邦法律改为匿名报告系统)，要求医院和其它相关医疗机构向PSA和州卫生署（DepartmentofHealth，DOH）报告医疗差错，以确定可以预防的医疗差错和存在的问题。而Mcare基金则主要是为了保证医疗事故受害者可以得到合理的补偿。UPMC根据联邦政府和州政府的法律规定并结合自身的实际情况，逐步制定了完善的、操作性很强的患者安全与风险管理体系，它的主要内容包括：①内部报告系统（InternalReportingSystem）；②严重不良事件和事故的认定（DeterminationofSeriousEventsandIncidents）；③同行评议调查（PeerReviewInvestigations）；④同行评议分析（PeerReviewAnalyses）；⑤纠正措施的制定（CorrectiveActions）；⑥患者安全教育制度（PatientSafetyEducation）；⑦与患者及其家属的交流机制（CommunicationswithPatientsandPatientFamilies）；⑧外部报告制度（包括向综合业务管理平台、食品药品管理局、疾控中心等部门报告）[ExternalReporting(ISMP,FDA,CDC,..)]；⑨向宾州患者安全管理局（PA-PSA）匿名报告医疗差错系统（AnonymousReportingtoPA-PSA）。四、对中南大学湘雅系统医疗安全管理的建议1.牢固树立“以患者为中心，确保患者安全”的医疗服务意识，将患者安全引入医学教育及其评估为督促各成员国重视患者安全，2002年5月，第55届世界卫生大会通过55.18号决议，号召建立和加强必要的科学基础体系，以改善患者安全和提高卫生保健质量，并要求WHO总干事牵头制定全球患者安全的规范和标准。2004年10月，WHO总干事Dr.LeeJong-wook成立了患者安全国际联盟(WorldAllianceforPatientSafety)，号召全球共同努力，开展保证患者安全的行动。2006年澳大利亚悉尼大学在全球率先将患者安全教育整合到本科医学教育课程中。2008年WHO首次召开患者安全本科医学教育课程指南专家委员会。2009年初WHO颁布医学本科生患者安全教育指南。2010年，为促进医学本科生患者安全教育在全球范围的推广和普及，患者安全国际联盟在全球11所医学院校试行医学本科生患者安全教育指南。目前，美国、英国、澳大利亚等多个国家的部分医学院校已开设了患者安全课程，但中国尚无一所医学院校将患者安全纳入本科医学教育。建议中南大学湘雅医学院开设患者安全课程，并作为必修课，让医学生从一进入医学院校起就学习患者安全知识，且只有考核合格方能获准进入临床见习和实习。2.大力开展模拟医学教育(SimulationBasedMedicalEducation,SBME)1999年IOM在《ToErrisHuman》这份报告中指出，“Toerrishuman,buterrorscanbeprevented”，——“孰能无过，但过错是可以预防的”。事实上，70%以上的医疗差错是可以预防的。SBME采用模拟人代替真实的患者，具有可重复、训练相对真实、内容规范以及成本低廉等特点，不仅可使受训者在仿真般的训练中提高技能，而且允许在训练中犯错，从而保证实际临床工作中预防医疗差错，提高患者安全，促进医患和谐。1994-1995年美国匹兹堡大学和斯坦福大学率先在世界上建立了医学模拟中心，将模拟设备用于医学教育。此后，美国大部分医学院和教学医院相继建立了医学模拟中心，且每年都陆续有新的中心成立，SimMan、SimBaby等高仿真模拟人也迅速得到广泛应用。中国在医学模拟教育方面发展还比较滞后，虽然2000年以来许多医学院和教学医院意识到模拟医学教育的重要性，先后建立了临床技能培训中心，但在医学生的教学中并未广泛开展，尤其对医护人员采用医学模拟训练提高患者安全的认识不足。WISER是UPMC医学模拟训练与研究机构，也是美国麻醉学会授权的20家模拟中心之一。WISER被美国心脏病学会授权进行基础生命支持(BLS)、高级生命支持（ACLS）和儿童高级生命支持（PALS）培训并颁发证书。为保证患者安全，减少医疗不良事件的发生，UPMC规定所有医务人员必须经BLS训练并拿到证书，部分科室医务人员还需要拿到ACLS和PALS证书，且每2年要重新培训更新证书。所有的住院医师在开始临床轮训前必须在WISER接受中心静脉置管的训练。UPMC的Presbyterian医院是美国第一家要求麻醉系主治医师到医院执业之前必须在WISER接受困难气道处理训练并获得证书的医院。任何医护人员开始都是学生，通过SBME，可增加他们处理急重症患者的信心,一个经过模拟训练的学生在今后的临床工作中会明显减少临床医疗差错和纠纷的发生。建议湘雅医疗系统以中南大学临床技能培训中心为依托，以麻醉科、急诊科、ICU、护理等最适合SBME的专业为切入点，逐步推行持证（包括BLS、ACLS、PALS等合格证书）上岗、提高心肺复苏（CPR）成功率为目标、以创建具有湘雅特色的模拟医学标准课程为突破口，引领中国SBME之潮流。3.加强培育先进的质量安全文化，使确保患者安全成为医院每一位员工的内在需求通过培育先进的质量和安全文化，使我们湘雅人科学、理性地看待医疗工作的高风险特性，每一位员工都为患者安全负责，自觉抵制拒绝认错、惩罚失败甚至隐匿差错的保守、苛责文化，追求沟通交流和团队合作，鼓励医疗不良事件的报告、分析与经验共享，以持续改进医疗服务质量，避免差错重复出现。目前，国内大多数医院均没有完善的患者安全管理体系和预防医疗差错的清晰策略。近两年来，中南大学湘雅二医院狠抓医疗质量和患者安全文化建设，努力营造“担当重若山、技术硬如钢、服务柔似水、医院是我家”的文化氛围，初步建立了医疗质量与医疗安全SAFE-CARE体系，即：S（Spirit）—湘雅精神，A（Administration）—行政管理，F（Front/First）—一线力量，E（Education）—培训与教育，C（Communication）—沟通与交流，A（Ahead）—风险防范前移，R（Reputation）—荣誉，E（Electronization）—电子化管理。中南大学湘雅系统应该大力弘扬“南湘雅”品牌，争创湘雅特色患者安全文化，使确保患者安全成为医院每一位员工的内在需求。五、结语“不能谋全局者不能谋一域，不足谋万世者不足谋一时”。构建和谐的医患关系，是一个系统工程，需要顶层设计。当前最关键的是，中南大学湘雅系统要以深化医改为契机，借鉴美国医疗机构评审国际联合委员会(JointCommissionInternational,JCI)标准，建立和完善符合自身实际的医疗质量与安全管理体系，不断推进医院管理的规范化、专业化、标准化、精细化和信息化。2010年读书节活动方案一、

活动目的：书是人类的朋友，书是人类进步的阶梯！为了拓宽学生的知识面，通过开展“和书交朋友，遨游知识大海洋”系列读书活动，激发学生读书的兴趣，让每一个学生都想读书、爱读书、会读书，从小养成热爱书籍，博览群书的好习惯，并在读书实践活动中陶冶情操，获取真知，树立理想！二、活动目标：1、通过活动，建立起以学校班级、个人为主的班级图书角和个人小书库。2、通过活动，在校园内形成热爱读书的良好风气。3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。4、通过活动，促进学生知识更新、思维活跃、综合实践能力的提高。三、活动实施的计划1、做好读书登记簿（1）每个学生结合实际，准备一本读书登记簿，具体格式可让学生根据自己喜好来设计、装饰，使其生动活泼、各具特色，其中要有读书的内容、容量、实现时间、好词佳句集锦、心得体会等栏目，高年级可适当作读书笔记。（2）每个班级结合学生的计划和班级实际情况，也制定出相应的班级读书目标和读书成长规划书，其中要有措施、有保障、有效果、有考评，简洁明了，易于操作。（3）中队会组织一次“读书交流会”展示同学们的读书登记簿并做出相应评价。2、举办读书展览：各班级定期举办“读书博览会”，以“名人名言”、格言、谚语、经典名句、“书海拾贝”、“我最喜欢的＿＿＿”、“好书推荐”等形式，向同学们介绍看过的新书、好书、及书中的部分