侵袭性真菌感染临床分析

PAGE2105例侵袭性真菌感染临床分析【摘要】目的分析105例病理确诊的侵袭性真菌感染（invasivefungalinfection,IFI）病例资料，为临床诊断和治疗提供借鉴。方法采用回顾性病例分析方法，收集我院2011年1月至2014年12月间105例经组织病理确诊的IFI病例资料，分析真菌病原学分布和临床特点。结果92.4%的病例为院外获得性感染，52.4%的病例无IFI危险因素。手术取材、CT引导下穿刺和内镜下活检是主要的确诊方法。IFI病原菌以曲霉（54.3%）为主，其次为毛霉（8.6%）、隐球菌（4.8%）和假丝酵母菌（3.8%）。33.3%的IFI病例伴有肺部侵犯，胸部影像学和临床表现对诊断的特异性不强。73.3%的病例手术清除病灶，6例手术联合抗真菌治疗，26.7%的病例仅针对性抗真菌治疗。随访7例死亡或治疗无效。结论积极有创检查和早期确诊、手术和针对性抗真菌治疗减少IFI患者的病死率。【关键词】侵袭性真菌感染；真菌；病原学分布；回顾性病例分析ClinicalAnalysisof105CaseswithInvasiveFungalInfection.CHENYanbo，WUYuan-hui,HUANGXiaotian,LUYirong，WANGHua.CriticalCareDepartment,ZhujiangHospital,SouthernMedicalUniversity.GuangZhou510282,China.Correspondingauthor:WANGHua,E-mail:wanghua7399@[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheclinicalcharacteristicsofinvasivefungalinfection(IFI).MethodClinicaldataof105caseswithpathologicallyconfirmedIFIatatertiaryteachinghospitalfromJanuary2011toDecember2014wereanalyzedretrospectively.ResultsCommunity-acquiredIFIaccountedfor92.4%ofallcasesandatotalof52.4%patientswithnoevidentriskfactors.Surgicalinterventionsandneedlebiopsyguidedbycomputerizedtomographyorunderendoscopyweretheprincipalmethodstoobtainspecimensanddefinitediagnoses.Themostcommonlyseenfungiwereaspergillus(54.3%),mucormycosis(8.6%),cryptococcus(4.8%)andCandidaspecies(3.8%),respectively.Atotalof33.3%patientspresentedlunginvolvement,thoughthechestimagingfindingsandclinicalmanifestationswerenon-specifictoconfirmsufficientlyadiagnosisofpulmonaryIFI.73.3%ofpatientsreceivedsurgicalexcisionsoffocusofinfection,6caseswithsurgicalinterventionsandantifungaltherapies,and26.7%withtargetedantifungaltreatmentonly.Sevenpatientsdiedorwithnoeffectafterfollow-upuntilhospitaldischarge.ConclusionAggressivebiopsyandearlydiagnosiswithsurgicalinterventionsanddefinitiveantifungaltreatmentwerebeofparamountimportanceforafavorableoutcome.[Keywords]invasivefungalinfection;fungus;etiology;clinicalanalysis侵袭性真菌感染（invasivefungalinfection,IFI）的诊断一般多为拟诊或临床诊断，组织病理诊断率约为12%-60%[1]。由于病理取材和诊断较为困难，而临床诊断和病理确诊在真菌感染病原谱上又有很大的不同[2,6]，故本文从活体组织病理学检查的角度，回顾分析了我院105例病理确诊的IFI病例资料，探讨IFI的病原谱和临床特征，为临床诊断和经验性治疗提供借鉴。1资料与方法1.1病例资料收集105例2011年1月至2014年12月确诊为IFI的住院患者病例资料，均来自广州南方医科大学珠江医院，记录患者的一般资料、宿主因素、临床特征、确诊方法、病理诊断、真菌学检查、治疗和转归等资料。1.2研究方法采用回顾性病例分析方法。完成病例资料收集后，按照有或无侵袭性真菌感染的危险（宿主）因素，将患者分为高危险组和低危险组[3]，比较两组的病原学分布和临床特点。高危险组是指具有下列情形之一：①病情危重复杂；②合并糖尿病、肿瘤和其他慢性基础疾病；③侵入性治疗和操作；④器官移植受体；⑤近期使用广谱抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂者；⑥接受放疗、化疗和HIV感染等。低危险组不具有上述危险因素。1.3真菌病理学检查方法：活体组织切片镜下观察组织和真菌形态学，结合免疫组化和特殊染色对真菌种属进行鉴别。染色方法主要包括六胺银染色和糖原染色（Periodicacid-Schiffstain，PAS），其他方法还包括墨汁染色、无菌体液和血培养等。1.4统计学分析采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。正态分布数据表示均数±标准差（±s）。偏态分布数据用中位数(四分位间距)表示。正态分布资料均数的比较采用配对t检验，非正态分布资料采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般资料105例确诊病例资料，男性44例，女性61例，年龄15～84岁，平均（51.08±15.05）岁。高危险组50例，低危险组55例，两组在年龄、发病至确诊时间、住院天数等方面，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。2.2IFI的危险因素：高危险组的危险因素、基础疾病及构成比统计如下：实体肿瘤11例（22%）、慢性肺疾病（陈旧性肺结核、支气管扩张和慢性阻塞性肺疾病等）11例（22%）、血液病6例（12%）、实体器官移植4例（8%）、糖尿病（6%）和高危外科手术各3例（6%）、其他疾病12例（24%）。其他危险因素还包括：使用抗生素和存在免疫抑制（放化疗、糖皮质激素、免疫抑制剂）22例次、侵入性治疗或操作6例次、粒细胞缺乏4例次。2.3发病地点和科室来源：高危险组中，42例（84%）为院外获得性感染。病例来源包括耳鼻喉12例（24%），呼吸科13例（26%），胸外科6例（12%），血液科6例（12%），肿瘤科2例（4%），重症监护病房2例（4%），其他科室9例（18%）。低危险组55例（100%）均为院外获得性感染，病例来源包括耳鼻喉科46例（83.6%），神经科3例（5.5%），胸外科3例（5.5%），呼吸科、烧伤科和消化科各1例（1.82%）。2.4临床表现高危险组13例次发热，发热无规律性。34例次伴有呼吸道症状，以咳嗽、咳痰和咯血等为主。其他表现包括消化道恶性溃疡面感染、肢体创面感染、灰色或黑色痂皮形成4例次；复杂性腹腔感染和血源性感染等2例次；肾移植术后腹膜后出血和失血性休克2例次，术后病理证实为曲霉和毛霉侵蚀肾血管破裂出血。低危险组中，47例来源于耳鼻喉科，多诊断为真菌性鼻窦炎，主要症状包括头痛、鼻塞、涕中带血等。其他表现还包括：2例次体检发现肺部结节或团块影，病理证实为隐球菌病。1例次主诉胸闷，影像学检查发现左上肺结节影，手术切除确诊为肺组织胞浆菌病；发热病例2例次。2.5胸部影像学特征两组共35例（33.3%）侵犯肺部，其中，单侧肺侵犯11例，双侧24例。高危险组17（34%）例次表现为肺部弥漫性或班片状渗出，其他影像学特征包括单发或多发结节团块影、空洞形成和曲菌球等，其中4（7.3%）例次伴有新月征，5（9.1%）例次伴有晕轮征。低危险组3例伴有肺部侵犯，影像学表现以单发肺部结节或肿块为主。表1105例深部真菌感染病例资料和临床特征Table1Demographicsandclinicalcharacteristicsin105patientswithinvasivefungalinfection因素低危险组（n=55）高危险组（n=50）P值年龄（岁，±μ）47.57±12.5854.94±16.660.01*性别构成（男/女，例）21/3423/270.43发病至确诊时间（天，中位数）366（61～730）52（22～137）0.002*住院天数（天，中位数）7（6～8）15（10～27）0.001*主要症状体征（例次）0.001*无症状21发热≥38.5213鼻塞、流涕、涕中带血451咳嗽、咳痰、咳血134急腹症3其他712实验室检查白细胞计数（×109/L）7.61±4.156.08±2.010.02*淋巴细胞计数（×109/L）1.74±0.71.28±0.760.002*1,3-β-D葡聚糖抗原1例阳性8例阳性0.01*肺部影像学特征（例次）双肺渗出性病变17结节团块影38空洞6曲菌球4肺门肿块2其他9确诊方法（例次）0.001*手术切除5126CT肺活检312纤支镜7胃镜13血培养/脑脊液检查2病原谱（例）0.78曲霉3423毛霉54隐球菌32假丝酵母菌13其他或未定种属1218疾病转归（无效/好转，例）0/557/430.01*注：*高危险组与低危险组比较，P<0.05。2.6实验室检查高危险组和低危险组白细胞计数均值分别为（6.08±2.01）×109/L和（7.61±4.15）×109/L，淋巴细胞绝对值计数均值分别为（1.28±0.76）×109/L和（1.74±0.7）×109/L（正常值范围（0.6-4.1）×109/L）。血清1,3-β-D葡聚糖抗原检测：高危险组8例阳性，低危险组1例阳性。两组比较，上述各指标间的差异有统计学意义（P<0.05）。2.7确诊方法高危险组和低危险组分别有26（52%）例和51（92.7%）例通过手术切除确诊。其他确诊方法包括CT引导下穿刺活检、经纤维支气管镜和胃镜活检等。2.8病原学分布曲霉是最主要的致病菌，高危险组和低危险组分别为23（46%）例和34（61.8%）例；其次为毛霉和隐球菌感染。4例确诊为假丝酵母菌感染。低危险组1例确诊为肺部组织胞浆菌病。高危险组确诊为肺部混杂性真菌感染和着色芽孢菌感染各1例。高危险组和低危险组分别有12例和18例为其他真菌感染或不能确定种属，两组病原学分布差异无统计学意义（P=0.78）。2.9治疗和转归所有病例均随访至出院。高危险组26例接受手术治疗，其中4例手术切除联合抗真菌治疗；24例只接受了抗真菌治疗，其中7例联合使用抗真菌药物。抗真菌治疗的中位数疗程为12（四分位数间距3.5-21.5）天。4例死亡，1例无效，2例放弃治疗。死亡或无效病例的病原菌分布：3例为曲霉，1例为腹腔假丝酵母菌感染，3例不能确定真菌种属，基础病分别为慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺恶性纤维组织细胞瘤、鼻咽癌、肠穿孔、急性淋巴细胞白血病和再生障碍性贫血等。低危险组51例接受手术治疗，2例术后给予抗真菌治疗；4例接受单一抗真菌治疗。抗真菌治疗疗程7-30天，中位数疗程为10.5（四分位数间距7-26）天，无1例死亡。3讨论病例资料显示，高龄、恶性肿瘤、慢性肺疾病、实体器官移植、糖尿病、高危外科手术、抗生素使用、存在免疫抑制（放化疗、糖皮质激素、免疫抑制剂）和侵入性治疗等是高危险组IFI的宿主因素，是导致患者住院时间延长、病情危重和预后不良的重要原因[3,4]。对于无危险因素的人群，IFI病例数稍高于高危险组，两组共97（92.4%）例为院外获得性感染，说明院外获得性感染发病率较高，提示IFI的预防和治疗不仅是针对有危险因素的患者，也有必要覆盖社区和普通人群。高危险组和低危险组侵袭性真菌感染均以曲霉为主，分别为23（46%）例和34（61.8%）例，其次为毛霉和隐球菌感染，假丝酵母菌仅占4例。两组的病原学分布无显著性差异，与文献报道的尸检病理结果接近[1,5]。本文资料来源于混合病人群体活体组织病理检查结果，能更好反映IFI病原谱的实际分布。有几个值得注意的特点是，一是假丝酵母菌引起的IFI比例虽不高，但多为复杂性腹腔感染、混杂性真菌感染或真菌性败血症等致死性重症感染；其次，出现少见真菌如组织胞浆菌和着色芽孢菌感染各1例；再是发现3例健康人肺部隐球菌感染，表现为孤立性肺部结节影，提示可能存在真菌谱的变迁、耐药性或毒力的增强[7-9]。此外，由于取材和检查手段的限制，也有相当数量的侵袭性真菌感染不能确定病原菌种属，在经验性选择抗真菌药物时，应充分考虑这些特殊的情况。在缺少病理诊断的条件下，IFI临床诊断主要依靠综合性指标来判断，包括胸部影像学特征、临床表现和真菌学检测等。本文统计肺部真菌感染影像学特征性不强。两组共35例（33.3%）伴有肺部侵犯