湿疹病历范文(篇一)

湿疹病历范文(篇一)湿疹病历范文(篇一)电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。结合实际，我院近年来从强化医生和病案管理人员的法制意识、责任意识和科学态度着手，加强了对病历的环节质量管理，从而使全面医疗质量得到提升。

1电子中病历存在的问题

一般项目字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。

病史部分一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。

体检记录12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。

书写格式转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。

病程记录住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。

手术记录术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。

时限24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。

签字内容各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。

检查报告单多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。

拷贝他人病历拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。

使用血液制品在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。

病历记录的准确性病历记录的准确性不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。

其他提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。

湿疹病历范文(篇二)手部皮损消退，无新发皮损，舌淡胖苔白腻，脉可。

治愈照片：

按语：

湿疹中医病名为“湿疮”，是由多种内外因素引起的真皮浅层及表皮炎症。急性期以丘疱疹、密集水疱为主，有明显的渗出倾向。本例患者皮损部位主要在手，其根本原因主要在脾胃，脾主四肢，脾虚运化失职，则水湿随经流于四肢，发为手部湿疹，手部湿疹常见但难治。患者初诊手部水疱明显，舌淡胖苔薄黄腻，一派阳虚水湿化热之象，故给予苓桂术甘汤加味，苓桂术甘汤出自《伤寒论》，“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。”其功效为温阳化饮，健脾利湿。重用生薏仁、白鲜皮，《景岳全书》记载：“薏苡仁，味甘淡，气微凉。性微降而渗，能去湿利水”。《本草纲目》记载：“白鲜皮，气寒善行，味苦性燥，足太阴、阳经去湿热药也。”二药合用，利水清湿热，诸药共凑健脾化湿清热之功。对于糜烂渗出严重的患者，用中药泡手的方法效果比较满意，相当于古代的塌渍法，且很少有不良反应。二诊时患者效果不甚明显，考虑患者病程较长，湿邪较重，单从健脾清热祛湿效果较慢，故二诊加用麻黄，《神农本草经》记载：“麻黄，味苦，温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气。”麻黄发表驱邪，使湿热从肌表走散。三诊效佳，患者舌尖稍红，为湿去热显之象，故加用黄柏清热利湿。四诊、五诊病情持续好转，处方总原则不变，巩固疗效，以收全功。

对于湿疹的治疗，刘爱民教授认为本病虽形于外而实发于内，多因饮食伤脾，外受湿热，形成内外合邪而致。刘老师认为标本兼治、内外兼治、整体与局部相结合的治则，既要重视湿热的表现，又要重视脾失健运的根本原因。首先，手部湿疹，健脾渗湿，勿忘通阳。常用桂枝，桂枝《医学启源》载其“去伤风头痛，开腠理，解表，去皮风湿”，《本草备要》谓其“温经通脉，发汗解肌”，现代中医学家认为其有解表散寒、温经通脉、助阳化气的功效，刘老师在温阳通阳时尤善用桂枝。其次，脾阳不足，清阳不升，湿热蕴于肌肤之证，老师尤其重视脾阳，《脾胃论》所述“饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心，贯于肺，充塞皮毛，散于百脉”，当下人们嗜食寒凉，脾阳受损者较多，故在除湿清热的同时，温脾健脾犹不可少，善用干姜、甘草以温扶脾阳，四君子汤助阳益胃，茯苓、泽泻以泄湿热而降浊阴。再结合患者的发病部位，辨经络与脏腑，湿疹发生在手部，表现为深在性的水泡，为手三阴经循行部位，责之脏腑，为脾虚湿蕴证或脾阳不足，皮损发于手指掌背面者多与外界风寒或湿热有关，故在温脾除湿清热的同时，需要加用温散之品，开通毛窍，宣发肺气，令“水津四布”，皮损很快消退。

邢慧杰

第二临床医学院

2021级皮肤科硕士研究生

刘爱民

医学博士，主任中医师

二级教授

主任中医师

医学博士

博士研究生导师

河南中医药大学皮肤性病研究所所长

日本九州大学皮肤科高级访问学者

全国名老中医经验继承工作指导老师

河南省名中医

国家自然基金评审专家

中华中医药学会皮肤科分会常委

河南省中医药学会皮肤科分会主任委员

中国民族医药学会皮肤科分会顾问

中国整形美容协会中医美容分会副会长

中国中医药研究促进会皮肤性病分会副主委

世中联中药养颜产业分会副理事长

第一至四届河南省医师协会皮肤性病分会副会长

第八、九届河南省医学会皮肤科分会副主委

《中国中西医结合皮肤性病学杂志》编委

河南省干部保健局特聘专家

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湿疹病历范文(篇三)温暖是冬日的一缕阳光，温暖是陌生人的一个微笑，温暖是回到家里的可口饭菜。

奶奶今年56岁了，个子很高，成天总是笑眯眯的，梳着卷发，嘴巴很甜，脸上有一点点岁月的痕迹。小时候我体弱多病，三四天一感冒，脸上闹湿疹。奶奶带我到无数个医院治疗，盼望我的病能早点好。

因为湿疹，吃东西不合适就会过敏，奶奶总会给我做一碗香喷喷的手擀面，我吃着美味的手擀面，心里总是暖暖的。

做手擀面很麻烦，也很累，奶奶先要和好面，面一定要硬点，软了就不好吃了。面揉好了，就用长长的擀面杖擀，擀的薄厚正好，不断地洒上干粉，翻过来再擀。奶奶弓着身子，用力地擀着，然后把面皮叠上，接下来就是切面条了，奶奶的刀法特别棒，“咔咔咔”细细的手擀面就切好了。锅里的水沸腾了，奶奶把面条抖一抖，真是又细又长，下到锅里。我急得直转圈，奶奶又往锅里放香菜、葱花，还有各种调料。面好了，奶奶端上热气腾腾的手擀面，她的鼻尖上全是汗，看着我吃滑溜溜的面条，她的脸上是欣慰的笑容。

从小到大，奶奶无微不至地关爱着我，把满满的爱都给了我，让我感到幸福和温暖，是我心中最永恒的记忆。

湿疹病历范文(篇四)疫情就是命令，因大连乡高桥村出现新冠肺炎患者，全家被隔离，家中两个孩子无人照看，大的3岁多，小的1岁多。区党委决定抽调我院7名医护人员照看她们姐妹的衣食起居，帮助她们安全度过隔离期。2月21日晚上接到院领导班通知后，我主动报名要求参加。

刚开始的两天小姐妹看到我穿着厚厚的防护服，全副武装的样子十分害怕，闹着要找妈妈，怎么哄，都无济于事。最后我在防护服上画上小动物和卡通人物，给她们播放动画片，讲故事、唱儿歌等，她们才慢慢安静下来，也开始和我交流了。长时间在隔离病房，为了消除她们的负面情绪，我们给她们准备了漫画书、积木等玩具，带着她们一起跟着音乐跳舞。要知道裹着严实密不透风的防护服，就是一动不动，也会大汗淋漓，时间长了，胸前、背部会起湿疹。但是为了节约防护服我们每次12个小时不能进水、进食，也不能去卫生间。我们都悄悄的用上了尿不湿。每次从岗上下来返回房间，我都累成了一滩泥。耳朵被口罩勒的发麻，鼻梁被护目镜压得生疼，脸上是一道一道的勒痕，一双手被汗水浸泡的起皱纹，身上的湿疹瘙痒难耐。但这不是最困难的，因为我自己也是女儿、妈妈。我的儿子才五岁，只能狠心把他留给老家爷爷照看，我的父亲重病住院，因为工作忙一直没有空去照看。

3月2日我收到了噩耗，我的爸爸不在了，我整个人都蒙了，我该怎么办，我永远失去了一个爱我的亲人。我的爸爸也是一名医生，日夜坚守在工作岗位，恪尽职守，任劳任怨。因为我在隔离区，没有见上他最后一面。也不能回去给他老人家送终。这是我一辈子的遗憾。我很难过，但我坚信，爸爸是不会责怪我的，爸爸时长教育我走上工作岗位就要站好岗、值好班。在这次疫情防控的攻坚战中，我要忠于职守，尽职尽责，勇往直前，迎难而上。也许这是对我爸爸的最好告慰。

湿疹病历范文(篇五)病历书写规范主要有以下几点：

１.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

２.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

３.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

４．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

５.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

书写病历范文需包括以下内容：

1.就诊日期、科室；

2.病人主诉；

3.现病史;

4.既往病史；

5.查体和专科情况；

6.辅助检查结果；

7.病历记录的右下方写诊断或印象诊断；

8.诊治意见;

9.医师签名。

湿疹病历范文(篇六)吴锡坤如玛丽医院

门诊病历书写格式及内容要求

一、门诊病历书写的一般要求

1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

8、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

10、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

二、初诊病历记录要求。

1、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

6、诊断：

(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

7、处理意见：

(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；

(2)、记录所采取的各种治疗措施；

(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；

(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

(5)、记录向患者交待的重要注意事项。

(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊同期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名；

(2)、术前常规检查齐备；

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余要求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

湿疹病历范文(篇七)规范电子病历临床使用和管理是推进医疗机构信息化建设、保障医疗质量安全的重要抓手。记者日前从国家卫生计生委获悉，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》，电子病历的书写与存储、使用和封存等均需按相关规定进行。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。

规范对电子病历应用做出基本要求。相关医疗机构应具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。

如何保证电子病历书写客观、准确?规范指出，医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

根据规范，门(急)诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

来自：fjgsd>《医政管理》

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十三项核心制度

为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度...

[xxx]医疗核心制度

（十六）住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记...

丨医事法律丨病历书写、管理主要规范-卫医政发2010

（五）交接班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。内容包括患者姓名、性别...

浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）

浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）（应包括疗效分析记录，病史补充记录，修正、补充诊断依据，术前小结、术前术后主刀查房记录，疑难、危重、术前、死亡、病理结果与术后诊断不一致、诊断不明的...

浙江省三门县人民医院住院病历质量检查评分表（2010版）

24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。2）术前小结内容包括简要病情、术前...

最常见的医疗质量安全管理问题

最常见的医疗质量安全管理问题。交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不规范；病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺少必要项目。上级医师查房流...

《病历书写基本规范》

骨科病历书写要点

1．腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊...

爱爱医资源-中医病历书写基本

除病案记录外科室应有登记本（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前...

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湿疹病历范文(篇八)病历是医生在对患者寻医问诊时所记录医疗活动过程的本子。那么，国家医疗机构对于病历的书写有什么样的规范呢？病历的书写在日常中要注意什么呢？

病历书写范文

●住院志

患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者缘于……

1、呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；

2、消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；

3、心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；

4、神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。

自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

体格检查

初步诊断：

×××

医师签名

2000-5-10

●病程记录

2000-5-10，9：00

患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1。患者为老年女性2。既往……3。患者缘于……4。查体……5。血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。

●出院记录单

入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）

出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果

●会诊意见

敬阅病史如上，既往及现病史

诊断：

建议：1。注意休息，防止劳累；2。注意饮食3。口服药物4。病情变化，及时随诊。

●出院病历排列顺序

1。病历首页2。出院记录3。住院志4。病程记录5。会诊记录6。放射报告单7心电图单8。胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10。治疗记录（长期医嘱、临时医嘱）11。体温单

●门诊病历要求

1、时间

2、主诉[空2格]

3、现病史[空2格]

4、既往史及个人史（简要）[空2格]

5、TPRBP（必要时）[空2格]

6、体格检查及辅助检查（扼要）[空2格]

7、初步诊断（右侧）

8、处理（左侧）[空2格]

9签名（右侧）

病历书写的七大要点

1、精辟和正确地表达主诉

主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

2、现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

3、病程记录

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按xxx要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

4、诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

5、医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

6、关键的变化和措施要交代清楚

大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。

7、其它

（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。

（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。

（5）病历首页要严格按xxx的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。

（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。

（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病历既是医务人员对于医疗活动过程的记录，也是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，所以日常在对于病历的书写具有严格的规范！

湿疹病历范文(篇九)从古至今，座右铭总是激励着我们前进，每个人都有座右铭，我也不例外。我的座右铭是生活处处皆学问。

记得有一次，妈妈让我用热水敷脸，我很奇怪，为什