影诊讨论课完整教学课件

影诊讨论课完整教学课件目录气管、支气管、肺先天性疾病案例分析1老陈，男，59岁，反复咳嗽、咯黄色脓痰20年，晨起明显，每日均咯出七八口黄痰。4天前感冒后咳嗽、咳痰加重，痰呈黄绿色，痰量明显增多。查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。查血白细胞13×109/L,中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15。胸片如下：?经过临床医生的综合考虑，决定将患者收住入院，入院后患者行胸部CT检查，如下：在CT图像上，你发现了什么征象？怎么解析这些征象？这个疾病还有其他哪些表现？这里出现的基本病变是什么？需要与什么基本病变及疾病鉴别？印戒征?双轨征?树芽征?印戒征双轨征树芽征?案例分析2话说，老陈入院经过医生护士的细心照顾与治疗后，病情一日一日好转了。今天，隔壁新来了一个小男孩——“小王”，13岁，正所谓久病成医，老陈好奇心重，就和小王聊起来了。得知小王自幼身体虚弱，经常感冒咳嗽、咳痰，最近2周症状又加重，而且发热，最高40℃，还好没有咯血。说着说着，看见小王床头挂着胸片，就拿来看了：老陈看完胸片之后，语重心长地对小王说：“小伙子，你这病得好好治！”好了，小医生们，你们了解病情以及看过胸片后，请从专业角度分析，小王可能是什么病？（请从临床特点，影像基本病变来推断）临床特点：?影像基本病变：?主管医生随后给小王申请了一个胸部CT检查，如下：观察过CT图像后，你有发现病灶的一些新特点吗？你的诊断更倾向于哪个？?小王经过积极治疗后，复查了胸部CT：对比前次CT，有什么改变？你的诊断有改变吗？诊断依据以及鉴别诊断是什么？诊断：诊断依据：鉴别诊断：案例分析

3

小凡，男孩，今年17月。这个家庭一家三口，过着美满幸福的生活，妈妈是个家庭主妇，平时没什么爱好，最喜欢就是追韩剧、嗑瓜子、剥花生。眼看小凡一天一天的长大，妈妈也为他添加不同的副食，小凡也不挑食，胃口还特别好，长得肥肥白白。

就在这月黑风高的夜晚，妈妈悠闲地躺在沙发上，一边剥着花生，一边看电视，突然间，房里传出小凡的哭喊声，妈妈连忙将小凡抱出客厅，不用猜，小凡肯定是饿了，但妈妈又不想错过此时的剧情去兑奶粉给小凡喝，于是妈妈就用花生喂小凡了，小凡也来之不拒，大口大口的吞下去。

当小凡吃到第三颗时，突然呛咳起来，咳个不停，且大哭起来，面色也随之变苍白，这样持续了2、3分钟，最后还呕吐了，呈淡淡的奶白色液体。这时候，妈妈吓得不知所措，大哭起来，所幸的是，妈妈还知道抱着孩子飞奔医院。

妈妈飞奔到当地一家医院门诊就诊，医生询问病史后，就让小凡去拍个胸片，结果胸片无明显异常，此时小凡的症状也减轻了，妈妈觉得没什么事了，就带着小凡回家了。

这样又过了3周，小凡期间也会反复咳嗽、喘息，还出现发热了，妈妈终于感觉不妥，又带着小凡去到医院。医生了解到病情后，对小凡做了详细的体格检查，如下：体温37.7℃，脉搏116次/分，呼吸36次/分，血压78/48mmHg，体重9kg。神志清楚，呼吸尚平顺，唇周、甲床无发绀，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中。咽红，双侧扁桃体不大。未见明显三凹征，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。小凡期间所做的影像学检查：问题来了！1.依你所见，小凡最可能得了什么病？

2.支气管异物容易发生在那一侧？为什么？3.小凡的胸部X光片有异常吗？需要做进一步检查吗？

4.胸部CT的异常表现有哪些？直接征象：间接征象：5.支气管异物有哪些并发症？鉴别诊断是什么？需如何鉴别？食道异物鉴别.总结：?案例分析4小明，男，24岁，自从1年前一次感冒之后，几乎改变了他的一生，以为小小感冒，不吃药也会好的，谁知道症状反反复复，咳嗽、咳痰，一阵一阵的来，不管天气变化，偶然也会发热，终于忍受不住，去了当地一家小医院看病，医生建议他做个胸部CT检查，不做不知道，一做吓一跳！小明接过报告一看：“右下肺背段病变，周围型肺癌并阻塞性肺不张？肺炎性病变？”顿时三魂不见七魄，此时，在小明眼里，就只有“肺癌”两个字，年纪轻轻就得了肺癌？小明不太相信，之后又到一家大医院检查，今次报告是“右肺下叶炎症”，心头大石顿时放下，经过一段时间的治疗后，复查CT提示病灶较前好转后出院。但是症状还是反反复复，于是就成了各家医院的常客了。今天，小明拿着他一大堆的资料来找你给他会诊，请先看X光平片，你会怎么考虑？?再看看他的CT，你有否发现一些特征性的诊断依据？最后，你的诊断是什么？请讨论一下这个疾病的病理、临床、影像学特点以及鉴别诊断。肺隔离症(pulmonary

sequestration)一、病理特点

肺叶内型

肺叶外型

二、临床特点

三、影像学表现CTMR四、诊断与鉴别诊断

案例分析5阿珍，女，40岁，反复咯血20余年，加重3月，今来医院就诊，胸片如下：你们的大师兄看过胸片后，指出了几处异常的地方：纹理增粗，有炎症肺部有结节，需要CT检查你认同他的观点吗？请说出理由讨论?阿珍在你的建议下做了胸部CT检查：你的诊断是什么？阿珍的临床症状可用本疾病解释吗？还有其他临床特点吗？请你讨论一下本疾病的影像学特征。影像表现1.X线：2.DSA检查3.CT：是时候下课了！谢谢！呼吸系统正常和基本病变影像表现只有熟悉和了解正常胸部X线影像，才能识别和分析异常胸部X线表现。由于肺是充满气体的组织，在密度上与邻近组织器官形成了明显差异，因而在X线检查时形成了鲜明对比，为胸部X线检查创造了有利条件。二、正常影像解剖二、正常影像解剖胸廓

1、软组织

2、骨骼胸锁乳突肌胸大肌乳房及乳头锁骨上皮肤皱褶锁骨肋骨（先天变异）胸骨胸椎肩胛骨二、正常影像解剖胸廓

1、软组织

2、骨骼胸锁乳突肌胸大肌乳房及乳头锁骨上皮肤皱褶锁骨肋骨（先天变异）胸骨胸椎肩胛骨二、正常影像解剖胸廓

1、软组织

2、骨骼胸锁乳突肌胸大肌乳房及乳头锁骨上皮肤皱褶锁骨肋骨（先天变异）胸骨胸椎肩胛骨二、正常影像解剖胸廓

1、软组织

2、骨骼胸锁乳突肌胸大肌乳房及乳头锁骨上皮肤皱褶锁骨肋骨（先天变异）胸骨胸椎肩胛骨二、正常影像解剖胸廓

1、软组织

2、骨骼胸锁乳突肌胸大肌乳房及乳头锁骨上皮肤皱褶锁骨肋骨（先天变异）胸骨胸椎肩胛骨二、正常影像解剖胸廓

1、软组织

2、骨骼胸锁乳突肌胸大肌乳房及乳头锁骨上皮肤皱褶锁骨肋骨（先天变异）胸骨胸椎肩胛骨肋软骨钙化叉状肋肋骨联合二、正常影像解剖胸廓

1、软组织

2、骨骼胸锁乳突肌胸大肌乳房及乳头锁骨上皮肤皱褶锁骨肋骨（先天变异）胸骨胸椎肩胛骨二、正常影像解剖胸廓

1、软组织

2、骨骼胸锁乳突肌胸大肌乳房及乳头伴随阴影锁骨上皮肤皱褶锁骨肋骨（先天变异）胸骨胸椎肩胛骨气管和支气管

1、气管

2、支气管肺

1、肺野

2、肺叶及肺段

3、肺门

4、肺纹理气管和支气管

1、气管

2、支气管肺

1、肺野

2、肺叶及肺段

3、肺门

4、肺纹理气管和支气管

1、气管

2、支气管肺

1、肺野

2、肺叶及肺段

3、肺门

4、肺纹理气管和支气管

1、气管

2、支气管肺

1、肺野

2、肺叶及肺段

3、肺门

4、肺纹理肺门影是肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织的总和投影。两肺中野内带2～4前肋间处，左侧比右侧高1

～2cm。右肺门上部由上肺静脉干、上肺动脉及下肺动脉干后回归支构成，其外缘由上肺静脉的下后静脉干形成；下部由右下肺动脉干构成。上下两部相交形成的较钝夹角，称右肺门角。左肺门主要有左肺动脉及上肺静脉分支构成，上部由左肺动脉弓形成，呈边缘光滑的半圆形影，易被误为肿块，下部由左下肺动脉及其分支构成，大部分为心影所掩盖。侧位时，两侧肺门大部重叠，右侧肺门略偏前，似一尾巴拖长的逗号，前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长的尾巴由两下肺动脉干构成。肺纹理：表示从肺门向肺野外围延伸的放射状、条状阴影，随着逐级分支，纹理逐渐变细。肺纹理主要是由肺动脉、肺静脉构成的影像，支气管、淋巴管也参与肺纹理的构成。胸膜

1、斜裂

2、水平裂纵隔膈肌胸膜

1、斜裂

2、水平裂叶间裂增厚左肺上叶

S1+2：尖后段

S3：前段

S4：舌叶上段S5：舌叶下段下叶S6：背段S7+8：前内基底段

S9：外基底段

S10：后基底段左肺上叶左肺下叶右肺上叶S1：尖段S2：后段

S3：前段

中叶

S4：外段

S5：内段下叶S6：背段S7：内基底段

S8：前基底段

S9：外基底段

S10：后基底段右上叶右肺中叶右下叶纵隔膈肌正位左侧位右侧位二、基本病变支气管阻塞性改变

1、阻塞性肺气肿

2、阻塞性肺不张（1）、一侧肺不张；（2）、肺叶不张；（3）、肺段不张；（4）、肺小叶不张。两肺阻塞性肺气肿：见于慢支及支气管哮喘影像表现：肺野透过度增加，与呼吸时相关系不大；肺纹理稀疏变细，可见肺大泡。横膈低平，活动度减低；胸廓呈桶状，肋间隙增宽；心影狭长呈垂位心型，心后间隙增宽。局限性阻塞性肺气肿一侧性肺气肿：肺内表现同上；纵隔向健侧移位或移位不明显。气管内异物可表现为纵隔摆动。支气管断层或造影有利于诊断。

2、阻塞性肺不张（1）一侧肺不张；患侧肺野均匀一致密度增高影；胸廓塌陷，肋间隙变窄；纵隔向患侧移位；患侧膈肌升高；健侧代偿性肺气肿。肺叶不张的共同特点：

肺叶体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄；肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺气肿。右上叶肺不张－－早、中期右上叶肺不张－－早、中期右上叶肺不张－－晚期右中叶肺不张右下叶肺不张左上叶肺不张轻度左上叶肺不张－左肺野致密左上叶肺不张－－中度左上叶肺不张－－重度左下叶肺不张肺段不张或肺小叶不张表现为三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段体积缩小。小叶不张多表现为斑片状阴影，与肺炎不易鉴别。

小叶性肺不张

肺部基本病变正常肺组织肺部病变

1、渗出性病变

斑片状模糊影，支气管气像。见于肺炎、结核、肺出血及肺水肿。

肺部病变

2、增殖性病变斑点状、结节状、肿块状肺段或肺叶阴影，密度高，边缘清楚，多病灶聚集在一起时也不互相融合，动态变化慢，部分可缓慢增大。肺部病变

3、纤维性病变

局限性：结节状、肿块状、网状、线状及索条影，边缘清，密度高，走行僵直。纤维索条与正常肺纹理不同，可引起肺门、纵隔移位。弥漫性：小结节、网状、线状及蜂窝状影像，弥漫分布。肺部病变

4、钙化

密度高，边缘清楚锐利、大小形状不同的阴影。肺部病变空洞的三种形态

肺部病变

5、空洞（无壁）

见于干酪性肺炎。表现为肺内大片实变阴影，内有多发小透光区，形状不规则，内壁不光滑，呈虫蚀状。

肺部病变

5、空洞（薄壁）

洞壁在3mm之下。表现为圆形、椭圆形、或不规则形状的环形，洞壁内外光滑清楚，一般洞内无液气平面，周围很少实变影。

肺部病变

5、空洞（厚壁）

肺部病变

6、空腔（生理性腔隙的病理性扩大）周围无病变，感染时可有腔内液平面，周围可有斑片影。空腔—囊状支扩

肺部病变

7、结节与肿块

良性肿块：多有包膜，呈边缘光滑的球形，生长缓慢，无坏死。恶性肿块：无包膜，浸润生长，边缘分叶或有脐凹、毛刺等，生长快，常发生中心坏死。肺门的改变

1、肺门增大或缩小

2、肺门密度增高

3、肺门移位肺门的改变

1、肺门增大或缩小

2、肺门密度增高

3、肺门移位肺门的改变

1、肺门增大或缩小

2、肺门密度增高

3、肺门移位肺门的改变

1、肺门增大或缩小

2、肺门密度增高

3、肺门移位胸膜病变

1、胸腔积液

（游离性、限局性）

2、气胸与液气胸

3、胸膜增厚、粘连、钙化

4、胸膜肿瘤胸膜病变

1、胸腔积液—少量（游离性）患侧膈肋角变钝（300ml）胸膜病变

1、胸腔积液—中量（游离性）患侧肺野下部呈外高内低边缘模糊的弧线影，密度外高内低，下高上低。膈肋角消失，膈肌界限不清；纵隔向健侧移位。胸膜病变

1、胸腔积液—大量（游离性）患侧肺野呈均匀致密性阴影；纵隔向健侧移位；肋间隙增宽；横膈下降。胸膜病变

1、胸腔积液—肺底积液（限局性）患侧“膈肌圆顶”最高点偏外1/3，膈肋角锐利；右侧肝下界位置正常；病人向患侧倾斜时，可见游离积液征象；仰卧位透视或摄影，可见患侧肺野呈均匀密度增高影，膈肌位置显示正常；B超、CT或MRI可发现少量肺底积液。卧位胸腔积液

胸腔积液—叶间积液（限局性）表现为叶间裂隙处的梭形致密影，边缘光滑，密度均匀，梭形阴影的两尖端与叶间裂相连。胸膜病变

2、气胸与液气胸－少量患侧胸腔内有高度透明的空气腔，其中无肺纹理；肺组织不同程度受压萎缩；患侧膈下降，肋间隙增宽；纵隔向健侧移位；有时可见纵隔疝；脏壁层胸膜粘连时，可见条状粘连带状影。胸膜病变2、气胸与液气胸－大量胸膜病变

2、气胸与液气胸－液平立位X线检查时，明显的液气胸可见患侧胸腔内有一横贯胸腔的液平面，液体上方有时可见被压缩的肺组织。胸膜病变3、胸膜增厚、粘连、钙化轻度时，表现为患侧膈肋角变钝，膈肌运动受限，膈肌变为平直。重度时患侧肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄，沿胸廓内缘可见带状阴影，有时纵隔向患侧移位及脊柱侧弯等。钙化时，表现为片状、不规则的点状或条状钙化影，有时包绕肺表面呈壳状与骨性胸廓之间有一透亮间隙。胸膜病变

4、胸膜肿瘤以胸膜为基底的半球形、扁丘状及不规则形状的软组织影，边缘光滑，密度均匀。转移瘤常伴有肋骨破坏。间皮瘤可伴有胸腔积液。纵隔改变1、形态改变2、位置变化3、纵隔气肿纵隔改变1、形态改变2、位置变化3、纵隔气肿纵隔改变1、形态改变2、位置变化3、纵隔气肿纵隔改变1、形态改变2、位置变化3、纵隔气肿纵隔改变1、形态改变2、位置变化3、纵隔气肿纵隔改变1、形态改变2、位置变化3、纵隔气肿纵隔改变1、形态改变2、位置变化3、纵隔气肿纵隔改变1、形态改变2、位置变化3、纵隔气肿膈肌改变1、形态改变

（天幕状粘连、局限性膨出、平直、肿块）2、位置改变

（升高；下降）3、运动改变

（减弱、消失；矛盾运动）膈肌改变1、形态改变（天幕状粘连、局限性膨出、平直、肿块）2、位置改变（升高；下降）3、运动改变（减弱、消失；矛盾运动）膈肌改变1、形态改变（天幕状粘连、局限性膨出、平直、肿块）膈肌改变1、形态改变（天幕状粘连、局限性膨出、

平直、肿块）2、位置改变（升高；下降）3、运动改变（减弱、消失；矛盾运动）膈肌改变1、形态改变（天幕状粘连、局限性膨出、平直、肿块）右膈平滑肌肉瘤膈肌改变1、形态改变（天幕状粘连、局限性膨出、平直、肿块）胸腺瘤术后，左膈麻痹膈肌改变1、形态改变（天幕状粘连、局限性膨出、

平直、肿块）2、位置改变（升高；下降）3、运动改变（减弱、消失；矛盾运动）膈肌改变1、形态改变（天幕状粘连、局限性膨出、

平直、肿块）2、位置改变（升高；下降）3、运动改变（减弱、消失；矛盾运动）肺部炎症与不明原因肺部疾病1今天一大早，呼吸科门前就已经来了多位病人，请你快来看看他们：大喜妞，女，49岁，一名搬运工人，平时工作劳累，但赚不了多少钱。2周前，在工地搬砖，突下暴雨，为了赶紧完成工作拿钱，大喜妞不以为然，在雨中继续工作。3天后，谁知这壮如牛的大喜妞开始咳嗽起来，还发热、发冷，以为感冒了，吃了几颗感冒药，继续搬砖去。这症状不但没有改善，还越来越重了，咳出了铁锈色的痰。来到医院，叩诊左上肺呈浊音，闻及湿性啰音；验了个血常规，白细胞计数18×109∕L，中性粒细胞多在85%，并有核左移。病例分析1小锐，男，5岁，1周前开始出现流涕、轻咳、低热，胃口差，3日后突然高热，体温39℃，咳嗽加剧，伴气促。肺部听诊：两肺可闻及细小水泡音，尤以两肺底深吸气时为著。血白细胞计数16×109∕L，中性粒细胞多在80%。小小棕，男，1岁，1月前开始出现流涕、咳嗽，吃奶减少，经常哭闹不安，近1周发热，体温38.5℃，上述症状加重，憋气，两侧鼻翼一张一张的，口唇发紫，精神状态不佳，常烦躁，多睡易醒，爱哭闹。肺部听诊：两肺满布细小水泡音。大喜妞的胸片以及胸部CT小锐的胸片小小棕的胸片以及胸部CT请对比三位患者的临床以及影像学资料，他们最可能得了什么病？基本病变是什么？如何鉴别诊断？你能指出大喜妞的胸片表现处于该疾病的哪一时期吗？各期有何影像学表现？②小叶性肺炎。3、间质性肺炎。基本病变都是渗出。①大叶性肺炎。大喜妞的胸片表现处于大叶性肺炎?期；充血期实变期（红色、灰色肝样变期)消散期病例分析2平叔，男，60岁，长期咳嗽、气促，10多年了，近来感到呼吸困难，逐渐加重，想帮忙做点家务也力不从心了。体温36.6℃，脉搏70次／分，呼吸21次／分，血压121/70mmHg。呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，双肺可闻及Velcro音。请你谈谈影像所见，应如何诊断及鉴别诊断？结缔组织疾病中的肺类风湿性病、系统性红斑狼疮和硬皮病等肺部的表现皆为肺间质纤维化病变，与特发性肺纤维化不易区别。但三者的肺间质纤维化亦不尽相同。

?病例分析3大雄，男，48岁，最近身边一些朋友都得了不同的病，自己也有些担心，毕竟年纪大了，于是今天来到医院做个体检，下面是他的胸片：这张胸片有问题吗？请你描述一下影像所见。描述及建议大雄接过报告后，心想：自己平时生活作息规律，也无不良嗜好，一直以来身体健康，无咳嗽、咳痰，无咯血，以前曾患过一次肺炎，没有其他重大疾病，怎么会有这东西？胸部CT有哪些征象？你的诊断是什么？其影像学表现有哪些？需要与什么疾病鉴别？与肺癌的鉴别点是：与结核球的鉴别点是：下课了正常胸部CT解剖CT检查1、普通CT扫描2、增强CT扫描3、高分辨力CT扫描（HRCT）4、多层螺旋CT（MSCT）

熟悉纵隔、肺、胸膜、胸壁和膈肌的正常横断面CT解剖，才能发现和诊断病变。胸部CT照片条件120KV，100-400mA，0.5－1.0SCT值：表示该部分X线衰减的数据，以HU为单位，物体的密度越高CT值越大，密度越低CT值越小。不同的CT值构成黑白不同的图像。窗宽：表示图像CT值的范围，介于0－4000HU。肺的窗宽1000－2000HU，纵隔为200－300HU，肝脏为

100－200HU。窗位：表示CT值的中心位置，即窗宽的中心。肺窗位

-500－-750HU，纵隔为30－50HU，肝脏为30－

80HU。一、纵隔窗的表现

纵隔内有心血管、气管、主支气管、食道、神经、淋巴结和脂肪等，在低密度脂肪的对比下，这些结构能清楚显示。主动脉弓及上腔静脉分支解剖：

右锁骨下动脉右椎动脉右头臂动脉（无名动脉）右颈总动脉右颈总动脉升主动脉主动脉弓左颈总动脉左颈总动脉左颈总动脉左锁骨下动脉左锁骨下动脉左椎动脉

右头臂静脉右锁骨下静脉右颈外静脉右颈内静脉右颈内静脉上腔静脉左颈内静脉左颈内静脉左头臂静脉左锁骨下静脉左颈外静脉

胸6-5（主A窗层面）胸5－胸5-4胸4、4-3、3、3-2（胸锁关节层）胸2-1间盘层面相当于胸1层面胸6上部（左肺A层面）（主A弓层面）（无名A与左右头臂V层面）胸2（胸骨颈切迹层面）胸6下部（右肺A层面）胸7（主A根部层面）CT扫描定位图第一胸椎层面：该层可见气管、食管、两侧甲状腺、左右颈总动脉、左右椎动脉、颈前静脉、两侧颈内静脉、两侧颈外静脉、两侧颈长肌及前斜角肌。第一胸椎层面：该层可见气管、食管、两侧甲状腺、左右颈总动脉、左右椎动脉、颈前静脉、两侧颈内静脉、两侧颈外静脉、两侧颈长肌及前斜角肌。胸骨切迹层面（相当于第2胸椎水平，又称肺尖层面）：可见气管、食管、左右颈总动脉、左右锁骨下动脉、左右颈内静脉、左右锁骨下静脉、颈前静脉、两侧锁骨、肩胛骨。胸3-4椎间盘平面：可见气管、食管、无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、左右头臂静脉、胸骨柄、两侧胸锁关节、胸大肌、胸小肌。胸4-5椎间盘与胸5椎体层面（主动脉弓层面）：可见气管、食管、主动脉弓、上腔静脉。

胸5-6椎间盘层面（亦称为主动脉窗层面）：可见升主动脉、降主动脉、奇静脉弓、上腔静脉、气管分叉、食道、主-肺动脉窗部脂肪、血管前间隙、腔静脉后间隙或气管前间隙。胸6椎体上部层面（左肺动脉层面）：可见升、降主动脉，肺动脉干，左肺动脉，上腔静脉，奇静脉-食管隐窝，左右主支气管，食道及升主动脉前方萎缩的胸腺。

胸6椎体下部层面（右肺动脉层面）：可见升、降主动脉，肺动脉干，左肺动脉降部，右肺动脉，上腔静脉，左主支-中间支气管，食管，奇静脉-食管隐窝。胸7椎体下部层面（左心房层面）：升、降主动脉，左房，食道，肺动脉干，左心耳，左右上肺静脉，右心耳，右心房。胸8-9椎体层面（心室层面）：左右心室，右心房，左心房，左右下肺静脉，食道，降主动脉，室间隔，房间隔。胸9-10椎体层面（心室层面）：左右心室、右房-下腔静脉，降主动脉，食道，奇静脉，膈顶。膈脚后层面（后间隙）：为后纵隔的向下延伸，膈脚成为后纵隔下部的分界，降主动脉前方为食道，右后方为奇静脉，左后方为半奇静脉。气管前间隙主肺动脉窗隆突下间隙二、纵隔其它特殊解剖结构纵隔淋巴结：正常淋巴结不应大于10mm，若≥15mm时，才认定为病理性增大，可为炎症或其它原因引起，当淋巴结≥20mm时，除结节病，淋巴良性增生外，则多考虑为恶性肿瘤、淋巴结转移。正常淋巴结的分布如下图气管：（1）气管胸内段长6-9cm，宽

1.5-2.2cm，圆形（上区）

马蹄形（中区）

椭圆形（下区）。

（2）气管后隐窝或奇静脉上隐窝。

（3）右气管旁带：正常厚度不超过4mm，若超过，多为病变所致。食道：食道内有气影属正常，腔内无气时呈一小扁形结构，中等密影，管壁厚不超过3mm。（1）奇静脉-食管隐窝：主动脉弓下1-2cm（奇静脉弓下）凸向左侧的凹窝。（2）肺脊：突入奇静脉-食管隐窝内的右肺下叶背段称肺脊。老者较深，年少者较浅。胸腺：正常胸腺分两叶，于主动脉弓平面显示佳，呈三角形或箭头状，1-20岁间胸腺表现为均匀软组织影，随年龄的增长，胸腺逐渐萎缩、退化为脂肪替代。此时，胸腺呈脂肪密度，期间可夹杂有残存胸腺小体，呈线状、小结节状软组织密影。奇静脉系统：由左右腰升静脉连续，向上经主动脉裂孔，在胸8-9水平与半奇静脉汇成粗静脉，约1cm。在降主动脉右后方见奇静脉，左右方见半奇静脉，奇静脉继续向上于胸4-5水平急转向右前方，汇入上腔静脉背侧，因走行似弓状，故称奇静脉弓。膈神经：来自颈3-5的颈神经进入胸腔向下沿心包外侧行走，于下部两侧心缘前方呈小三角状突起。下肺韧带：下肺韧带由被复肺门足侧的双侧脏壁层胸膜组成，它把下肺内侧面栓到纵隔及横膈上，有固定下肺，防止肺扭转的作用。一般位于心后食道两旁发出，在膈面上呈小峰状或锥状影，右侧较短，左侧较右侧易显示。心包上隐窝：在气管前间隙，升主动脉后方有一心包（后）上腔，呈椭圆形，边清，高于脂肪的低密度影，约50-60%正常人CT片上可显示，易误为淋巴结肿大。联合线（纵隔线）：由两肺汇合于纵隔所成的线影，由两侧脏壁层胸膜与少量纵隔脂肪、结缔组织构成呈线状影，分前、后联合。前联合位于主动脉和心脏前方，发生率为20-25%，后联合位于主动脉弓以上平面，在食道与脊柱间。胸导管：经主动脉裂孔进入胸腔，位于食道与胸椎间，CT图像上，于胸4-5平面，食道左后外侧见到小圆点状密影。三、肺窗支气管、肺门与肺实质采用8-10mm层厚常规扫描时，气管、隆突-主支气管及各叶支气管均可显示，肺段支气管显示约为70%，薄层扫描可提高段、亚段支气管的显示率，肺叶、段支气管近段与肺门血管的相对位置较恒定，只要确定支气管的正常走向，血管就能识别。肺门依横断CT扫描位置，左、右肺门自上而下分为五个平面。1、两肺门最上部（尖段支气管水平）2、两上肺门（右上叶支气管水平）3、中肺门（中间支气管水平，又称左上叶支气管水平）4、两下肺门（中叶支气管水平）5、两肺门最下部（基底段支气管水平）1、两肺门最上部（尖段支气管水平）：右上叶尖段与左上叶尖后段支气管横断面呈圆形含气结构，其内侧分别为上肺动脉尖段与尖后段分支，外侧为两上肺静脉后支。2、两上肺门（右上叶支气管水平）右上叶支气管开口较左侧高1-2cm，右上叶支气管向外走行1-2cm，分出前、后段支气管，其间夹角外侧血管影是右上肺静脉后支。右肺动脉上分支紧靠右上叶支气管前方，为卵圆形致密影。右上叶尖段支气管与扫描层面垂直。左尖后段支气管仍显示，有时可见前段支气管呈水平方向前行。左肺动脉紧邻左主支气管外侧，呈卵圆形致密影。3、中肺门（中间支气管水平，又称左上叶支气管水平）中间支气管呈垂直走行，长约3cm，横断面为圆形含气影，壁薄，不过2mm，其后内方是奇静脉－食管隐窝。右下肺动脉（即叶间动脉）位于中间支气管前外侧，呈反“逗点”状。右上肺静脉在叶间动脉前方进入纵隔。左上叶支气管向外走行，左肺动脉位于左上叶支气管后方，使其后壁轻度前凸。左上叶支气管前内侧有左上肺静脉。4、两下肺门（中叶支气管水平）右中叶支气管起自中间支气管前外侧，分为内、外段支气管。右下叶背段支气管起自中间支气管后外侧。右下肺动脉走行在中叶支气管与背段支气管夹角内，为卵圆形致密影。右上肺静脉位于中间支气管前内侧，在此稍下层面上，中叶内外段之间是右中叶动脉。左侧显示向前走行管状舌段及向后走行的背段支气管，背段支气管的外侧是下行的左肺动脉，内侧为下肺静脉。5、两肺门最下部（基底段支气管水平），右下叶支气管分为4支，左下叶分为三支基底段支气管。内及前内基底支气管靠外侧，其前、外、后基底支气管依次排列。段动脉分支与相应段支气管伴行，呈圆形或卵圆形致密影。两下肺静脉呈横行带状致密影向纵隔内走行。肺叶肺段双侧斜裂后方为下叶，右斜裂前方自上而下为上、中叶，水平裂将右上、中叶分开。左斜裂前方为左上叶。肺段从以下6个层面能反映各肺段的分布：主动脉弓上层面；代表双肺上叶尖段位置，再下层能见到双上叶尖段支气管，呈小圆形影。主动脉弓层面：反映双肺上叶尖、后、前段及左下叶背段解剖，能显示支配两上叶尖、后、前段支气管影与左下叶背段肺组织结构。左肺动脉层面：代表双上叶前后段与双下叶背段，可见双上叶前后段支气管长轴影与双下叶背段肺组织。右肺动脉层面：代表右上叶前段，中叶外段与下叶背段，左肺代表了上叶前段、上舌段与下叶背段。右中叶支气管层面：代表中叶外、内段与左上舌段及两下叶背段，能显示中叶外、内段、左上舌段与左下叶背段支气管的长轴影。下叶基底干层面：内基底支靠内侧，内基底段位于右下肺静脉之前方，较易分辨向前外、外侧和后内方行走的前、外、后基底段的位置。左下叶前内基底支合干。两上叶尖段主动脉弓平面左肺动脉层面右中叶支气管层面肺门CT解剖肺门CT解剖右、左肺门上方右上肺门左上肺门右中肺门、左中肺门右下肺门、左下肺门右肺门下方、左肺门下方四、正常MRI表现T1WI

T2WI增强MR肺动脉造影超极化惰性气体：3He、129Xe，其成像原理是：通过使用吸入性对比剂克服气腔的低自旋密度，惰性气体的自旋密度代表MR信号源，能通过光泵进行自旋交换而显著增加。氟化气体MRI：氟化物标记的SPECT和PET氧增强MRI：顺磁性的医用纯氧IR+SSTSE:肺实质为氧气明显强化填充MR通气成像正常MR肺通气显像

局限肺气肿MR通气显像显示右上叶后部灌注缺损（肺气肿）

正常志愿者3He吸烟者－3He肺部炎症与不明原因肺部疾病2病例分析1海哥，男，45岁，3周前发现左臀部长了一个大脓包，红肿热痛，都不敢坐下；1周后开始出现寒战高热，体温达40℃，随之有咳嗽咳痰，胸痛，近1周症状加重，还咳出大量脓臭痰。查血白细胞计数21×109∕L，中性粒细胞多在90%，并有核左移。胸片如下：这里能发现什么基本病变？病变分布有何特点？?海哥可能得了什么病？请说出诊断依据。讨论一下此疾病的两个感染途径及影像学特点。两肺多发肺脓肿1.气源性肺脓肿?2.血源性肺脓肿：讨论间隔休息病例分析2阿全，男，50岁，农民，以前曾患结核病，断断续续治疗，后来觉得症状好了，也没有复诊过，最近1个月出现咯血，来到医院检查。在胸片中，你发现什么征象？CT上有哪些征象？你的诊断是什么？谈谈肺曲菌病有哪些影像学表现。血管侵入型肺曲霉菌病，半侵袭型曲霉菌病（慢性坏死空洞型），你的认识病例分析3成大哥，男，30岁，2月前开始出现鼻塞、鼻出血，口腔多发溃疡，症状时轻时重，后来全身乏力、关节痛，近1月来有咳嗽咳痰，痰中带血，随之来到医院就诊，医生先让成大哥照张胸片。请你描述成大哥的胸片，作出可能的诊断。描述韦格肉芽肿？肺脓肿？真菌感染？转移瘤？医生为他申请了鼻窦、胸部CT检查，其中鼻窦CT提示上颌窦见软组织肿块及骨质破坏，胸部CT如下：胸部CT有何特点？最可能的诊断是什么？请讨论该疾病的临床以及影像特点X线检查：X线所见病灶的消散与扩大，可同时在肺野内出现。其特征如下：病例分析4小玲，女，40岁，近3周开始出现前胸部隐痛，无明显诱因，跟饮食、运动无关，偶然伴有咳嗽，无咳痰，来到门诊就诊。在胸片中，你有发现异常吗？请讨论一下肺门的组成及异常表现。这个胸片中肺门的改变可能是什么原因造成的？肺门的改变：这个胸片中肺门增大可能是？小玲进一步做了CT检查：胸部CT中，你发现什么征象？你的诊断是什么？请讨论一下此疾病的影像学特征以及分期、鉴别诊断。结节病1、病理特征：2、影像学表现：a、结节：b、磨玻璃样影：C、实变：d、支气管血管束不规则增粗：e、纤维化：（3）气道改变：（4）胸膜改变：（5）CT增强扫描：3、典型与不典型表现：4、分期：0期：1期：2期：3期：4期：5、鉴别诊断：（1）纵隔、肺门淋巴结肿大A、淋巴瘤：B、淋巴结结核：C、转移性淋巴结肿大：D、纵隔巨淋巴结增生症：（2）肺内弥漫小结节A、癌性淋巴管炎：B、粟粒性肺结核：C、血行性肺转移瘤：休息了气管、支气管和肺的先天性疾病一、先天性支气管囊肿

congenitalbronchialcyst胚胎时期支气管发育异常发生在肺，称肺囊肿发生在纵隔，称纵隔支气管囊肿形态：圆形或椭圆形密度：含液囊肿－－均匀，边缘光滑含气囊肿－－壁薄环状透亮影含液气囊肿－－囊肿内见液平面囊壁：1-2mm厚，内缘、外缘光滑合并感染，囊壁增厚、模糊，周围斑片影，囊内液体增多单发含气囊肿单发含液气囊肿单发含液囊肿肺大疱：病灶大多位于肺野边缘，壁较支气管囊肿更薄。（须与含气囊肿鉴别）鉴别诊断支气管扩张反复发作咳嗽、咳脓痰，常伴咯血，这些症状比支气管囊肿更加明显；影像学检查提示支气管内腔异常增宽，病灶多发，高分辨CT扫描或支气管造影有助于诊断右肺肺气肿右肺肺不张

右下叶支气管异物致右下肺阻塞性肺炎三、支气管扩张bronchiectasis定义：支气管内径呈不同程度异常增宽圆柱型、囊型、静脉曲张型及混合型肺纹理增厚、紊乱或呈网状粗细不规则的管状透明影囊状或蜂窝状影支扩合并感染时伴有小斑片状模糊影、肺不张1、X线表现影像表现

左下柱状支扩,肺纹理增粗、紊乱蜂窝状阴影

显示柱状、囊状支气管扩张影静脉曲张型支扩

两下叶柱状支扩CT上还可见印戒征和轨道征印戒征轨道征静脉曲张型支扩囊状支扩囊、柱状支扩多发含气囊腔轨道征

指套征扩张的支气管腔内粘液嵌塞而形成棒状影，粘液栓密度较低多发肺囊肿囊肿相对较大囊壁较薄多在肺野内中带鉴别诊断支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征的呼吸道常见病，老年人多见常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病

四、慢性支气管炎

chronicbronchitis

正常慢支炎12按分化程度可分为恶性、低度恶性和良性3种。原发恶性肿瘤约占80%，良性肿瘤较少见恶性的有鳞状上皮细胞癌、腺癌和分化不良型癌，其中以鳞状上皮细胞癌最为常见，约占原发性气管肿瘤的50%低度恶性肿瘤有腺样囊性癌、黏液表皮样癌和类癌，其中以腺样囊性癌最为多见，约占原发性气管肿瘤的30%气管良性肿瘤有平滑肌瘤、错构瘤、乳头状瘤、神经纤维瘤、涎腺混合瘤、血管瘤等五、气管肿瘤trachealtumor影像表现——x线X线检查——显示肿瘤困难,普通正位胸片多为阴性直接征象：气管气道狭窄间接征象：肺气肿、阻塞性炎症额面体层：气管中段小结节病理：气管纤维瘤肺先天性疾病肺发育异常肺隔离症肺动静脉瘘一、肺发育异常agenesisandhypoplasiaofthelung1.肺不发育agenesis

患侧支气管、肺和血液供应完全缺如2.肺发育不良aplasia

患侧仅一小段支气管盲管，无肺组织和血液供应3.肺发育不全hypoplasia

患侧主支气管形成，但比正常细小，肺组织发育不完全，可合并心脏、大血管和骨胳等其他畸形（如动脉导管未闭、法氏四联症、大动脉转位等）影像表现

①肺不发育，患侧一致性密度增高，无充气肺组织及肺纹理②患侧膈肌升高，肋间隙变窄及纵隔移向患侧

③健侧代偿性肺气肿，且可形成肺疝

④健侧肺动脉分支粗大⑤高KV照片可显示支气管呈盲袋状

鉴别诊断肺炎所引起的肺不张相鉴别炎性肺不张经抗炎治疗后短期内可消失检查发现支气管呈盲袋状有助于诊断血管造影示肺动脉分支缺如或发育细小，可确立诊断二、肺隔离症

pulmonarysequestration定义：一部分肺组织与正常肺分隔，并且不接受肺动脉分支的血液，仅接受体循环异常血管的供血引流静脉：可经肺静脉、下腔静脉或奇静脉叶内型肺隔离症定义：隔离肺与邻近正常肺位于同一个脏层胸膜内供血动脉：以胸主动脉多见，少数腹主动脉或分支回流静脉：多数经肺静脉，少数引流到下腔静脉或奇静脉位置：多位于脊柱旁沟，多在左下肺后段，少数为右下肺后段叶内型影像表现下叶肺后基底段内，单个或多发的圆形、卵圆形致密影，边缘清合并感染，病变与支气管相通，囊内液体排出，形成囊腔，囊壁厚薄不等反复感染后病变边缘模糊，周围支气管扩张CTA显示异常血管从主动脉发出，供血动脉70％来自胸主动脉，引流静脉多经肺静脉。增强CT在降主动脉显影后见隔离肺强化叶外型肺隔离症定义：隔离肺与正常肺不在同一个脏层胸膜内，具有独自的完整的脏层胸膜常合并其他畸形，30％合并左膈疝供血动脉：以腹主动脉多见回流静脉：经下腔静脉、门静脉或奇静脉位置：90%在左下肺后段，也可位于膈下或纵隔内左下肺后段密度均匀的软组织阴影CTA显示供血动脉来自腹主动脉71岁左下肺野见多发大小不一透光区及条索影，部分伴短小液平。显示左下肺后基底段多发囊腔伴液平21岁，左下肺基底段可见一密度不均匀团块密影33岁，左下肺后基底段可见多个大小不等斑片状密影，边缘模糊。三、肺动静脉瘘

arterio-venousfistulaofthelung先天性肺血管畸形血管扩大纡曲或形成海绵状血管瘤，肺动脉血液不经过肺泡直接流入肺静脉，肺动脉与静脉直接相通形成短路输入血管：肺动脉少数是支气管动脉、肋间动脉输出血管：肺静脉两者之间无毛细血管网，而是动静脉异常交通为单房、多房的血管囊根据输入血管来源分2型1.肺动脉与肺静脉直接相通2.体循环与肺循环直接交通：主动脉的分支（支气管动脉、肋间动脉等）与肺静脉直接交通根据输入血管数目分2型1.单纯型：输入动脉1条、输出静脉1条，交通血管瘤样扩张，瘤囊无分隔2.复杂型：输入、输出血管多支，瘤样扩张，瘤囊内有分隔；或为迂曲扩张血管影像表现——X线分2种1.囊状肺动静脉瘘单发/多发结节阴影，单发多见下叶多见结节大小1-数厘米，密度均匀浅分叶或凹凸不平常见一/数支粗大、扭曲血管阴影引向肺门2.弥漫性肺动静脉瘘多发葡萄状高密度影影像表现——CT圆形或轻度分叶密影输入动脉、输出静脉呈条状，向肺门走行CTA显示畸形结节为明显强化的血管团，输入、输出血管更清楚圆形、椭圆形、不规则结节由于血管流空效应，动静脉瘘呈低信号梯度回波快速成像技术，动静脉瘘内血液呈高信号可清楚显示动静脉瘘及其相连的血管影像表现——MRI59岁右上叶前段紧贴胸壁处可见一类圆形结节边缘清楚，密度均匀，其周围可见管状密影与肺门相连Transversecontrast-enhancedCTimageshowspulmonaryAVM(arrow)inrightlowerlobe.OntransverseCTimage,pulmonaryAVMwithafeedingartery(straightarrow)andadrainingvein(curvedarrow).低氧、唇甲紫绀2年两肺野外带及肺底可见弥漫点状、小结节状、蚯蚓状密度增高影肺结核病肺结核是呼吸系统常见病。肺结核的诊断一般以临床症状和体征、痰菌检查和痰培养以及胸部影像检查资料为依据。其中胸部影像检查为主要依据，影像检查在发现病变、鉴别诊断和观察病变动态变化方面均具有重要作用。今天，让我们一起来讨论一下这个疾病吧。结核杆菌侵入人体后，产生的基本病理演变过程是怎样的？增殖渗出吸收

纤维包裹（结核球）钙化薄壁空洞厚壁难闭合空洞干酪样坏死液化及空洞播散经血肺内播散经血全身播散经支气管播散病理改变多样化，X线表现也多样化纤维化空洞瘢痕性愈合病理基本病变以及临床表现有哪些？请你讨论一下：结核病的分类原发型肺结核的影像特点以及影像检查方法的选择血行播散型肺结核的基本临床病理以及典型影像征象原发型肺结核的影像特点以及影像检查方法的选择影像特点：原发综合症：影像检查方法选择：血行播散型肺结核的基本临床病理以及典型影像征象急性粟粒型典型影像征象：亚急性或慢性血行播散型基本临床病理：典型影像征象：三不均匀请讨论继发型肺结核的分型及其各自影像特点渗出浸润为主型：干酪为主型：结核球：干酪性肺炎：空洞为主型：下面让我们一起来找茬，看看存在哪些基本病变，属于哪一型肺结核描述右上纵隔增宽否，结节影，增强后淋巴结病例2描述病例3描述病例4描述病例5描述病例6描述病例7描述病例8描述干酪性肺炎与大叶性肺炎应该怎样鉴别？

干酪性肺炎

大叶性肺炎临床影像尘肺老王，男，60岁，年轻时在打石场工作多年，粉尘弥漫，当时没有什么防护，自觉身体强壮，没什么不适，随着年龄的增大，感觉到身体越来越差，长期咳嗽咳痰、气促，逐渐加重，在当地医院诊断为肺结核，请你看看他的胸片，需要考虑其他疾病吗？基本情况，职业病史，两肺影密度，气胸等。描述请讨论一下尘肺的主要病理改变以及影像学表现。尘肺与结核如何鉴别？为何尘肺容易并发肺结核？尘肺是一种以肺部病变为主的全身性疾病，它的主要病理改变肺门阴影肺门淋巴结肺门结构尘肺：I期II期III期讨论肺结核是尘肺的重要并发症，两者并存的原因与以下因素有关：休息了肺部炎症

广医二院影像教研室

肺部炎症实习学时：4学时教学目的与要求：【掌握】大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、肺炎性假瘤、肺脓肿的X线、CT表现复习复习复习大叶性肺炎

LobarPneumoniaX线表现充血期：无异常或肺纹理增强、透光度减低或呈磨玻璃样。肝变期：肺实变大片均匀致密影，形态与肺叶轮廓符合。可见含气支气管影像。消散期：散在斑片状阴影。CT表现斑片或大片状密度增高阴影，边缘模糊，形态与肺叶或肺段相同。病灶密度不均匀,内见含气支气管影。各肺叶大叶性肺炎示意图右肺中叶大叶性肺炎正位侧位右上肺大叶性肺炎（实变期）右侧上肺范围致密影，密度不均，下缘清楚、锐利，水平裂、气管无移位左上肺大叶性肺炎实变期右中叶大叶性肺炎（实变期）右中叶范围三角形密影，尖端指向外上，上缘清楚、锐利，外下缘不清右肺中叶大叶性肺炎右肺上叶大叶性肺炎右肺下叶大叶性肺炎左下叶大叶性肺炎（实变期）右上肺大叶性肺炎（消散期）病变消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影右上肺大叶性肺炎（消散期）右大叶性肺炎CT表现：右侧见大片状肺实变，边界清楚，可见支气管气象（↑）肺炎左侧见片状肺实变，边界清楚，可见支气管气象大叶性肺炎、肺不张鉴别鉴别肺不张、肺炎鉴别肺不张、肺炎右肺下叶大叶性肺炎右肺下叶后基底段肺段性大叶性肺炎右肺上叶后段CT冠状面重建CT矢状面重建支气管肺炎

Bronchopneumonia

X线表现肺纹理增强，边缘模糊。沿支气管分布斑片状、结节状密度增高阴影。多位于两肺下野内带。阻塞性肺气肿表现。空洞：表现为薄壁圆形空腔。胸膜病变：胸腔积液征。右下肺支气管肺炎支气管肺炎合并心衰胎粪吸入性肺炎支气管肺炎双侧中下肺野弥漫斑片状模糊阴影，部分融合成大片状支气管肺炎右侧下肺野弥漫斑片状模糊阴影支气管肺炎右侧肺野斑片状模糊阴影，融合成大片状支气管肺炎CT表现：两下肺多个小片状阴影，血管增粗CT表现典型者呈腺泡样形态，边缘模糊，或呈分散的小片状实变影，或融合成大片状。实变影周围可伴阻塞性肺气肿或肺不张。吸入性肺炎支气管肺炎。

CT肺窗像（A）双下肺沿支气管走行片状密度增高影，纵隔窗像（B）见气道通畅不同层面CT肺窗像显示双肺多发斑片状密度增高阴影MRI表现诊断作用与CT相当，通常极少应用。诊断、鉴别诊断与比较影像学根据病史及X线表现诊断不难，但在极度衰弱的老年病人，机体反应力低，体温可不升高，白细胞总数也可不增多，应予以注意。支气管肺炎主要依靠X线检查，CT检查可用于判断病变内有无空洞及胸腔积液，是否合并肺脓肿以及脓胸。间质性肺炎

InterstitialPneumonitis

X线表现病变广泛，好发于两肺门区及中下肺野。肺纹理增粗、模糊并交织呈斑点网状阴影。肺门轻度增大，结构模糊。弥漫性肺气肿或肺不张。消散较实变性炎症慢，慢性可致肺间质纤维化。

肺纹理增粗、模糊并交织呈网状，可伴有小点状阴影。CT与MRI两侧肺野弥漫分布的网状影，以下肺野明显。高分辨力CT可见小叶间隔及叶间胸膜增厚。两肺多发弥漫分布的小片状或小结节状影。肺泡腔内炎性细胞浸润伴少量渗出液，肺泡内尚有一定的气体，可见磨玻璃样影。肺纹理增粗、模糊CT扫描胸部平片CT冠状面重建高分辨力CT显示小叶间隔增厚间质性肺炎双肺纹理增多、混乱，以双下肺野为主，部分呈网状两肺广泛间质性肺炎CT（肺间质纤维化并肺气肿）间质性肺炎CT两肺纹理多乱，并间有小点状或毛玻璃状病灶诊断、鉴别诊断与比较影像学间质性肺炎的诊断主要依靠X线平片，肺纹理增多，边缘模糊，网状及小点状阴影与肺气肿并存为其主要特点。间质性肺炎的X线表现与其他原因引起的肺间质性病变（如尘肺、组织细胞病X、结节病等）相似，应注意鉴别。肺脓肿

PulmonaryAbscess

X线表现

急性期：大片状的致密阴影，边缘模糊。内可局部密度减低、空洞。空洞中可见液平面。慢性期：空洞外缘逐渐变清楚，空洞内壁界限也更为清楚。CT表现急性期：大片状高密度阴影，多累及一个肺段或两个肺段相邻部分。坏死液化呈低密度，坏死物排出形成空洞。空洞内壁多不规则。慢性期：洞壁增厚，内壁清楚。增强扫描：病灶坏死区不强化，其余部分不同程度强化。如形成脓肿壁，可见明显的环形强化。急性肺脓肿两肺多发肺脓肿，可见多个气液平左肺下叶背段脓肿。正位片示左肺圆形高密影，内见气液平；侧位片显示脓腔及液平更清楚左肺上叶尖后段脓肿。左肺上叶尖后段厚壁圆形空洞，其内可见气液平面。右上肺慢性肺脓肿。正位片见右上肺斑片高密度影。断层片示脓肿壁光滑、较厚，邻近胸膜增厚、粘连

右下肺慢性肺脓肿，示气液平平扫（A）示左肺下叶背段片状炎症阴影中出现低密度小空洞，薄层放大（B、C）示洞内壁光滑，有液平，周围纤维条索状病灶与胸壁相连右肺中叶肺脓肿。CT肺窗像（A）见右肺中叶大片状密度增高，其内可见2个小圆形含气腔，纵隔窗像（B）示中央脓液呈低密度，脓腔内可见圆形气体影右肺脓肿肺脓肿肺脓肿+支扩多发气液平面CT平扫CT增强CT平扫右中叶急性肺脓疡（多个空洞）右中叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面左下叶肺脓疡左下密影，边缘略模糊，其内见一空洞及液平面，洞内壁光滑。治疗后完全吸收右上肺急性肺脓疡右上叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面慢性肺脓疡右上叶见一空洞及液平面，空洞内外壁均光滑左下叶背段慢性肺脓疡左侧慢性肺脓疡（治疗后吸收）双肺多发脓疡双肺多发类圆形密影，部分并见空洞形成多发肺脓疡急性肺脓肿CT表现：右下肺内密影，边缘模糊，其内见一空洞肺脓肿右下肺纵隔旁脓肿，内见少量气影（↑）MRI表现肺炎很少行MRI检查。肺炎病灶在MRI上呈中等偏高信号，较CT更不均匀，呈边缘不清斑片状。按肺叶和肺段分布的病灶，MRI矢状面和冠状面能直接显示其形态，定位准确方便。诊断、鉴别诊断及比较影像学结合典型临床表现，大多数肺炎在胸片上即可确定诊断，但通常Ｘ线征象的出现较临床症状为晚。诊断困难者采用CT和MRI。大叶性肺炎肝变期需与肺结核、中央型肺癌引起的肺不张及肺炎型肺癌鉴别。大叶性肺炎消散期应注意与浸润型肺结核鉴别。肺炎性假瘤

inflammatorypseudotumor增生性炎症中等密度、密度均匀，可有毛刺样改变。增强不同程度强化，动态观察长时间无变化。炎性假瘤的边界是否清楚取决于病变周围的病理变化。有假性包膜者境界清楚；无假性包膜的周围可有增殖性炎症和渗出性炎症。病例同前。病灶形态不规则，可见长毛刺，局部可见渗出性改变。

CT平扫CT增强右肺中叶炎性假瘤病例同前。薄层放大扫描示病灶形态不规则，可见长毛刺，边缘模糊有渗出表现。

呼吸系统四、肺结核pulmonarytuberculosis

1．病源：人或牛型结核杆菌

2．病理：基本病变渗出与增殖基本病变转化示意图如下：增殖渗出吸收

纤维包裹（结核球）钙化薄壁空洞厚壁难闭合空洞干酪样坏死液化及空洞播散经血肺内播散经血全身播散经支气管播散病理改变多样化，X线表现也多样化纤维化空洞瘢痕性愈合净化空洞呼吸系统3．结核的分类、分型原发性肺结核（Ⅰ型）血行播散型肺结核（Ⅱ型）继发性肺结核（Ⅲ型）结核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外结核（Ⅴ型）

分型呼吸系统4．肺结核的X线表现

(１)原发性肺结核（primarytuberculosis）

a.原发综合征原发病灶—肺中部近胸膜处模糊影淋巴管炎—从原发病灶到肺门的数条密影淋巴结炎肺门、纵隔结节影

原发综合征右上肺中带片状模糊阴影（↑），肺门肿大（↑），二者间见数条条索状影（↑）原发综合征呼吸系统b.胸内淋巴结结核

结节型——肺门或纵隔淋巴结肿大，边界清楚

炎症型——肺门或纵隔淋巴结肿大，边界模糊

可引起婴幼儿上中、叶肺不张胸内淋巴结结核（肿块型）右侧上纵隔旁见一块影，边缘清晰、光滑胸内淋巴结结核（炎症型）右侧上纵隔增宽，边缘模糊肺门淋巴结结核（炎症型）左侧肺门增大，边缘模糊胸内淋巴结结核（Ⅰ型）右纵隔旁（上腔静脉右侧）肿块，中央低密度坏死呼吸系统（2）血行播散型肺结核

a.急性粟粒型肺结核（acutemiliarytuberculosis）一次多量短期数次

血流肺部X线表现：早期—肺野毛玻璃样密度增高，10天后—粟粒状，三均（大小均匀、密度均匀、分布均匀）表现肺纹理不清。照片才能发现结核菌双侧肺野弥漫均匀一致的粟粒状影，密度均匀急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核

正常肺对照急性粟粒型肺结核（Ⅱ）型高分辨CT示肺野弥漫均匀一致的粟粒状影（1mm－2mm），密度均匀呼吸系统b.亚急性或慢性血行播散型肺结核（Chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis）结核菌较长时间多次经血流肺部

X线表现：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）。渗出、增殖、钙化灶同时存在，上中肺野多，上旧下新

血行播散型肺结核继发性结核并亚急性血行播散型结核，双侧中上肺野见粟粒状结节影，密度不均慢性血行播散型病灶大小、密度及分布不均，双上肺野病灶钙化慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核慢性血型播散型肺结核呼吸系统（3）继发性肺结核（Secondarypulmonarytuberculosis）继发性原发灶重新活动外源性再感染

机体有免疫—病灶趋局限，上肺野多

X线表现：病灶多样性。渗出、增殖、播散、纤维化、钙化、空洞等均可同时存在

左上肺继发性结核（渗出为主）左上肺野散在多发斑片状阴影，大部分边缘模糊双上肺继发性结核（渗出为主）左上肺继发性结核（渗出为主）浸润型肺结核（空洞形成）右上肺野多发小片状结核灶，并见多个虫蚀样空洞形成继发性结核右上肺继发性结核（厚壁空洞形成并右中肺、左侧上下肺支气管播散继发性肺结核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周围有卫星病灶继发性肺结核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周围有卫星病灶右上肺继发性结核（增殖、纤维灶）右上肺野斑点状、条状阴影，边界清楚，密度较高右上肺野多发点状阴影，边界清楚，密度较高，呈腺泡结节样右上肺继发性结核（增殖）右上肺继发性结核（纤维灶）右上肺条索样密影，边界清、僵直左上肺继发性结核（钙化灶）

病灶密度甚高，边界锐利继发性结核（钙化）双上肺继发性结核（钙化灶）密度甚高，边界锐利继发性结核左上肺肺野广泛纤维增生、胸膜增厚，其内并见一空洞。气管、心影左移，左肺门牵拉上移呼吸系统两种特殊类型的继发性肺结核a.结核球

成因

干酪坏死纤维包绕空洞干酪物充填X线表现：▲2~3cm，上肺野，类圆形，轮廓光滑，密度均匀，可有裂隙状小空洞或层状点状钙化▲周围卫星病灶：散在纤维增殖灶右上肺结核球右上肺见类圆形结节影，边界清楚、光滑，周围有卫星病灶结核球病灶内可见多发钙化灶结核球钙化，周围有卫星病灶结核球（平片和体层片见裂隙状空洞）病灶内可见多发钙化灶结核球呼吸系统b.干酪样肺炎caseouspneumonia

机体抵抗力差，对结核杆菌高度过敏。大叶性—与大叶性肺炎相似，但密度较高，内有虫蚀样空洞；小叶性—分散的小叶性致密影右上肺干酪性肺炎右上肺实变，其内见虫蚀样空洞干酪性肺炎右上肺片状密度不均的模糊影，其内见虫蚀样空洞，并右中肺支气管播散干酪性肺炎干酪性肺炎呼吸系统（4）结核性胸膜炎可与肺内病变同时出现，也可单独发生a.结核性干性胸膜炎—无异常发现或膈运动降低b.结核性渗出性胸膜炎—胸腔积液表现胸膜增厚、粘连、钙化结核性渗出性胸膜炎左上肺继发性结核，左侧胸腔积液双上肺继发性肺结核、左侧胸膜增厚结核并胸膜肥厚、钙化和积液右侧胸膜肥厚、钙化，左侧液气胸哈哈，终于下课了……肺部肿瘤病例分析1阿明，男，55岁，公关部工作，工作至今已经30多年，由于工作性质的关系，几乎每天都在灯红酒绿中度过，烟酒不离。近2月来感觉右胸痛不适，偶有咳嗽、咳痰，最近1周来出现低热，痰中带血丝，于是阿明来到了医院就医，麻烦你帮他看看胸片有何异常？胸片中，能发现什么基本病变？请你描述一下这张胸片，最可能的诊断是什么？肿块情况诊断：阿明又做了个CT，请你看一下：CT图像中有哪些征象？周围型肺癌还有哪些征象？讨论一下以上征象的病理基础。分叶征、毛刺征、棘突征、胸膜凹陷征胸膜凹陷征：支气管血管集中征：癌性空洞：支气管充气征：空泡征：病例分析2陶伯，男，60岁，是一个老烟枪，半年来经常咳嗽，呈刺激性，起初没有在意，近一个月开始出现左侧胸痛，咳血丝痰，于是来到医院就诊。胸片如下：胸片中，你能发现什么基本病变？请你描述胸片所见以及最可能的诊断。基本病变：诊断请你讨论一下中央型肺癌的直接征象以及间接征象。在CT图像上，如何区分肿块与不张的肺组织？下图中左侧不张肺内的结节状低密度影是什么？直接征象：粘液支气管征，一侧肺不张与大量胸腔积液应该怎样鉴别？肺不张：胸积液：病例分析3阿荣，男，48岁，一年前已经确诊肝癌，但因为肿瘤太大，无法手术切除，最近一个月，感到胸痛不适，偶有咳嗽，无咳痰，来到医院就诊，请看看他的影像学检查：请讨论其影像学表现、如何诊断转移途径主要有哪些？多发是肺转移瘤特征诊断：转移途径：本病例应为？病例分析4阿和，女，60岁，身体健壮，平时也没有什么病痛，今天在子女的建议下，来到医院做体检，胸片如下：你能发现胸片中的病灶吗？请仔细观察，不要轻易放弃，如发现了，描述一下；如没有发现，也不要气馁，看看CT图像，再来描述一下。看过CT图像后，请你说出影像学特点，最可能的诊断以及鉴别诊断是什么？描述诊断：鉴别诊断：结核瘤，好发部位，强化，卫星灶，局部胸膜让我们思考一下：哪些肺部肿瘤可出现钙化？休息了肺肿瘤1、原发肿瘤a、恶性-常见为肺癌b、良性-错构瘤及其它2、转移性肿瘤肺肿瘤实习学时：4学时教学目的与要求：【掌握】各种肺肿瘤的X线、CT表现原发性支气管肺癌1、起源：支气管上皮、细支气管或肺泡上皮2、病理：

鳞癌，腺癌，小细胞癌及大细胞癌等（1）大体类型中央型、周围型及弥漫型复习（２）按发生部位分型中央（中心）型—发生于段及段以上支气管外围型—发生于段以下，细支气管以上细支气管肺泡癌—发生于细支气管或肺泡上皮（３）按生长方式分型管内型—息肉样，菜花样管壁型—管壁增厚管外型—肺内肿块，支气管穿行其中肿块型—球形肿块，分叶，毛糙—周围型结节或炎症型—肿瘤沿肺泡壁生长—肺泡癌中央型复习（1）中心型*发生于肺段及段以上支气管段*发生率:鳞癌、小细胞肺癌、大细胞癌、类癌多见，少数为腺癌。复习分述2、放射学分型

（2）周围型：*发生于段支气