《慢性病健康管理服务规范 第2部分：慢性阻塞性肺疾病（征求意见稿）》编制说明

慢性阻塞性肺疾病健康管理服务规范地方标准编制说明一、目的意义慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是全球死亡率最高的三患者发现患病时，肺功能已经严重受损，特别是医疗保健资源相对落后的地区，患者往往出现明显呼吸道症状或呼吸道症状明显恶化时才就诊，错失最佳干预时机。另一方面，当前我国医疗机构对于慢阻肺的管理主要侧重于急性发作期的住院管理，患者出院后不能进行规范复诊、随访，用药依从性差，缺乏对危险因素的管理等，致使慢阻肺系统性的综合管理基本处于空白状态。健康管理是指对个人或群体的健康进行监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，以及对影响健康的危险因素进行干预的过程，强调“早筛查、早评估和早干预”，为个人和群体提供全程、全方位、全周期的健康服务。健康管理在我国发展近二十年，已成为一门发展潜力大、社会需求广泛、具有良好应用前景和价值的学科，符合“从以治病为中心向以人民健康为中心”的理念转变，是全面实施“健康中国”战略的有力抓手。—2—综合防治能力，逐步建立完善慢性病健康管理制度和管理体系。因此，针对慢阻肺知筛查率低、诊断率低、知晓率低、规范管理率低而疾病负担重的特点，以健康管理为切入点进行早期筛查、评估和综合干预是一条切实可行、不可或缺的途径。目前，我省大多数健康管理（体检）机构正积极开展慢阻肺健康管理服务。以江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）为代表，联动院校和医院多学科在全国健康管理行业内最早开展慢阻肺健康管理相关理论研究和实践，并依据相关行业指南和专家共识，制订并践行了一套慢阻肺“从筛到管”的一站式健康管理标准化服务流程，取得良好应用效果，相关成果多次写入健康管理、呼吸领域专家共识、教材和专著，发表相关论文30余篇，为慢阻肺健康管理服务的标准化奠定良好基础。由于我省部分地区和机构在慢阻肺健康管理方面的经验还相对薄弱，设备设施还不够完善，人才队伍还相对短缺，全省范围内慢阻肺健康管理服务规范性有待进一步提升。因此，制定一套完整的、本土化的面向健康管理（体检）机构的慢阻肺健康管理服务规范，对推动慢阻肺的综合防治工作切实落地和有效实施，提升我省健康管理（体检）机构的服务水平和能力具有重要意义，带来良好的社会效益和经济效益。二、任务来源—3—号江苏省人民医院为第308号标准《慢性阻塞性肺疾病健康管理规范》编制承担单位。三、编制过程按时间节点或工作进度简述编制过程。本标准的编制过程主要分为四个阶段：第一阶段：前期预研学第一附属医院）健康管理学科团队开展了慢阻肺健康管理服务标准的预研工作，主要包括文献调研、专家咨询和实证研究三个方面。在文献调研方面，团队重点收集了与慢阻肺诊疗和（或）健康管理相关的指南、共识、最新学术论文以及国家和省级层面的相关政策文件，为形成标准主要内容技术指标提供理论依据。在专家咨询方面，团队广泛征集呼吸科、康复科及南京医科大学公共卫生学院和医政学院相关专家的关于标准框架和主要技术指标的意见，并通过实地调研、电话沟通、学术研讨会等方式了解江苏省主要健康管理（体检）机构开展慢阻肺健康管理服务的现状，进一步明确标准化对象，了解标准化需求。在实证研究方面，团队分析了近三年来在省内多中心开展的“慢阻肺从筛到管一体化健康管理”项目的研究数据和结果，为相关技术指标的确立提供现实依据。第二阶段：成立标准编制小组—4—2022年2-3月，在江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）的统筹管理下，以健康管理中心为主体，联合呼吸科、康复科以及南京医科大学公共卫生学院和医政学院相关专家和从事慢阻肺健康管理的工作人员成立标准编制工作组，共同参与本标准的编制工作。第三阶段：标准起草立标准框架和内容要素，包括服务流程、人员要求、设施设备要求、服务内容、服务评价和持续改进和数据安全，并据此起草了工作组讨论稿一稿。2、2022年7-8月，工作组联合组内专家以及前期共同开展相关课题研究的领域内的专家对标准框架和标准内容要素的科学性、合理性进行研讨，形成工作组讨论稿二稿。南京医科大学第二附属医院、徐州医科大学附属医院、南京岱山社区卫生服务中心、南京宁海路社区卫生服务中心进行调研，调研重点了解标准主要内容要素的可操作性等问题。通过调研了解到，不同层级医疗机构在相关实施的配备及提供健康管理服务的专业人员存在一定差别，为此进行了相应修改和进一步完善，形成工作组讨论稿三稿。第四阶段：意见征集议、文字沟通、电话咨询等形式将本标准（征求意见稿）发送至南京医科大学相关专家、江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）主要医联体单位、江苏健康管理联合体主要单位进行意见征求，并对标准核心要素的科学性、合理性和可操作性进行研讨，根据所提意见对标准中的“服务内容”等部分进行了修改完善，增加“服务流程”部分。并在多位专家的建议下，将原文件名称由《慢性阻塞性肺疾病健康管理规范》改为《慢性阻塞性肺疾病健康管理服务规范》，以更好地突出内容属性。四、主要内容本标准适用于江苏省内医疗机构负责健康管理（体检）的部门的慢性阻塞性肺疾病健康管理服务。标准确立了慢性阻塞性肺疾病健康管理服务中的人员、设施设备、服务流程、服务内容及服务评价各要素对应的业务活动要求。主要内容包括慢性阻塞性肺疾病健康管理的服务流程、人员要求、设施设备要求、服务内容、服务评价和持续改进、数据安全。其中，主要内容为“人员要求”、“设施设“服务内容”为主要章节。“人员要求”慢阻肺健康管理服务的过程；“人员要求”明确了慢阻肺健康管理中提供各环节服务的专业人员的要求，如医师、护理人员、医技人员和健康管理师等；“设施设备要求”明确了开展慢阻肺健康管理服务所需的设施设备，包括筛查设施设备、干预设施设备、随访设施设备和应急抢救设施设备；“服务内容”分别对健康档案建立、慢阻肺筛查评估、慢阻肺综合干预、慢阻肺健康管理效果评价等各项健康管理服务进行了规范，明确了服务的具体内容和相关要求。五、技术指标确定的依据实地调研和观察：标准制定过程中，医疗专家和研究人员进行实地调研，直接观察慢阻肺患者的诊疗过程、管理需求及存在的问题。查阅最新的科学文献和指南：标准的制定依赖于对最新的临床研究成果、学术文献和国内外相关指南的深入研究和评估。本标准的主要技术内容确定依据包括《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》、《中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管年）》等临床指南，国家卫生健康委《健康体检中心基本标准专家共识和学术讨论：标准制定涉及多学科专家的共同讨论和协商，通过专家会议、学术研讨会等形式，就技术指标的选择和内容进行深入交流和达成共识。六、重大分歧意见的处理过程和依据无七、与相关法律法规和国家标准的关系标准中的技术内容符合国家卫生健康委《健康体检中心基—7—八、推广实施建议本标准完成后，将作为江苏省各级各类健康管理（体检）机构开展慢阻肺健康管理服务的基本要求在全省推广应用，以指导全省慢阻肺健康管理服务工作。建议由标准撰写牵头单位和主要参与单位通过相关会议、培训等形式开展标准宣贯，省质标院提供技术支持。九、起草单位和起草人员信息及分工本文件起草单位包括南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）、南京医科大学、江苏省医学会、江苏省卫生健康委员会、江苏省疾病预防控制中心、江苏亚寰软件科技有限公司、苏州大学附属第一医院、江苏省中医院、南京鼓楼医院。本文件主要起草人：张群、李晓娜、姚欣、陈亚、王建宋词、陆伟、徐燕、钦佩、黄茂、孙培莉、汪秀琴、武亦娴、吴娟、陆晓、商洪涛、许津、周卫红、刁庆庆、颜萍、周虓华。张群负责协调起草工作