于健春教授肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养课件

1中国医学科学院中国协和医科大学

北京协和医院外科于健春23营养支持的作用和地位4近40年营养支持开展的四个阶段20世纪70年代:“当病人需要营养时,首选静脉营养〞1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅〞；20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周静脉营养〞；20世纪90年代：“当肠道有功能、且能平安使用时，使用它〞21世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用〞-黎介寿院士“临床营养支持的开展趋势〞-李宁于健春?临床肠内营养支持治疗?2021版5PatientsatriskformalnutritionGIcancersSurgicalGeneralMedicalOrgan

transplantCOPDOrthopedic

surgeryElderlyDelmiMetal.1990.Lancet335:1013-1016;BozzettiFetal.2001.Lancet358:1487-1492;LawsonRMetal.2003.ClinNutr22:39-46;SullivanDHetal.2002.JGenInternMed17:923-932;ReillyJJetal.1988.JPEN12:371-376;McCormicketal.2003.IrMedJ96:140-142.6营养不良主要原因

Malnutrition=nutritiondeficiency+

inflammationincreasing7

分解代谢和能量摄入缺乏时：

1.

蛋白质及脂肪消耗增加：

蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。

2.

糖代谢紊乱:与内分泌变化有关。

3.

体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。

8

营养不良分类和特征1.成人消瘦型营养不良(Adultmarasus)：能量缺乏型-人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可根本正常。2.低蛋白血症型营养不良(Hypoproteinmalnutrition)蛋白质缺乏型-水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标根本正常。3.混合型营养不良(mixedmalnutrition):蛋白质-能量缺乏型–兼两种特征,较严重、预后差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。9创伤、急性疾病致营养不良10危重症时细胞因子产生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)促分解代谢激素>合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态(体温增加，分解代谢>合成代谢)创伤、感染(细菌、内毒素)糖原分解加速糖异生增强糖利用减少脂肪发动加速游离脂肪酸氧化、周转增加

危重症时机体分解代谢增强11人体组成研究：20%的机体蛋白质丧失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丧失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。〔HillGL.JPEN1992〕营养不良后果12

营养不良增加个人和财政费用支出Malnutritionincreasescosts

bothpersonalandfinancialSlowerhealingReducedimmunefunctionMorecomplicationsIncreasedmorbidity/mortalityLongerLOSHighercostsofcare

感染并发症增加伤口愈合延迟胃肠道功能受损住院时间延长医疗费用增高死亡率增加13

一.营养风险筛查与评估

NutritionRiskScreeningandEvaluation14

常用评价工具主观全面评定法〔SubjectiveGlobalAssessment，SGA〕侧重于慢性或已经存在的营养缺乏，不宜区分轻度营养缺乏微型营养评定〔MiniNutritionAssessment，MNA〕适合发现65岁以上严重营养缺乏的患者营养不良通用筛查工具〔MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST〕主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查欧洲营养风险筛查〔NutritionRiskScreening2002NRS2002〕适用于成年或老年住院病人

15NRS2002评分

〔NutritionRiskScreening2002〕

营养风险NutritionRisk:目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养状况和临床结局的风险。2003ESPEN公布营养风险筛查指南〔NutritionRiskScreening2002isbasedonaninterpretationofavailable128randomizedclinicaltrials〕适用于成年或老年住院病人;NRSScore>or=3,病例中应包括营养治疗方案。16Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials

JENSKONDRUP,*

HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,yOLEHAMBERG,zZENOSTANGA}ANDANADHOCESPEN

WORKINGGROUP1

ClinicalNutrition(2003)22(3):321–336

17简单、快速，繁忙医护人员实用。多数筛查工具重视四项根本问题：近期体重下降近期进食量目前体质指数疾病严重程度或预测其它营养不良风险筛查Screening18营养风险筛查

NutritionRiskScreening2002〔NRS2002)19第二步Step2:终筛Finalscreening20

疾病严重状态21营养治疗方案适应症重度营养缺乏〔评分=3〕或严重疾病状态〔评分=3〕或中度营养缺乏+轻病状态〔评分2+1〕或轻度营养缺乏+中度疾病状态〔评分1+2〕22

2.评估

Assessment病史和体格检查Historyandexamination疾病状态Diseasestatus功能评估Functionalassessment实验室检查Laboratorytests体液平衡Fluidbalance23体质指数(BodyMassIndex,BMI)BMI=体重/身高2(kg/m2)BMI是简单评估体重状态的实用测定方法国人正常BMI18.5-23.9kg/m2

国际标准BMI18.5-24.9kg/m2

正常18.5-23.9kg/m2BMI超重24-28kg/m2肥胖>28kg/m2营养缺乏<18.524体质指数(BodyMassIndex)可提示正常或营养不良程度：重度营养缺乏(体重下降>30%)营养正常(体重为理想体重+/-10%)BMI<16kg/m2BMI18.5-24.9kg/m2(BMI<15kg/m2并发症和死亡率明显增加)(18.5-23.9kg/m2)中度营养缺乏(体重下降>20-30%)超重(体重>10-20%理想体重)BMI17-18.5kg/m2BMI25-29.9kg/m2(24-28kg/m2)轻度度营养缺乏(体重下降>10-20%)肥胖(体重>20%理想体重)BMI<18.5kg/m2BMI>30kg/m2(>28kg/m2)(陈春明中国营养学会标准2004年)25Serumalbumin

(normal3.4to5.0mg/dL)Prealbumin

(normal17to42mg/dL)Transferrin

(normal252to429mg/dL)Hemoglobin

M=12.5to17.1g/100mLF=11.4to15.1根据化验值判断的营养风险因素RiskfactorsaccordingtolaboratoryvaluesBruglerLetal.1999.JQualImprovement25:191-206.Hematocrit

M=37.2to50.3%

F=34.4to44.5%Lymphocytecellcount

2,000-3,500/mm3

(20to40%total)Whitebloodcellcount

5to10,000/mm326蛋白水平与营养不良程度

检测指标半衰期

正常

轻度中度重度白蛋白21days

3.5-5.02.8-3.52.1-2.7<2.1Albumin(g/dL)转铁蛋白8-9days

200-400150-200100-150<100Transferrin(mg/dL)前白蛋白2days

16-30

10-155-10<5Prealbumin(mg/dL)27

二.营养支持治疗应选择哪些病人？

localhost/nssweb/secure/pt_selection.htm?28营养支持治疗应选择哪些病人？

WhoshouldbeConsideredforNutritionCare?I．有明显中重度营养不良的病人。影响病人的外观、精神状况、精力’，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。II.处于应激状态的病人,NRS>3预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5天之内开始实施营养;治疗方案中应有营养治疗。III．7天内口服饮食达不到预期足量。最少的“足够量〞定为预计热卡和蛋白量的75%。

29营养支持治疗方案制定的关键(1)认识病人的代谢状态以及疾病对代谢的影响(2)评估病人需求(3)决策治疗目标代谢状态及营养状况,取决于临床评价和实验室数据宏量营养素和微量营养素的需求,更受疾病进展影响30营养干预原那么

NutritioncarealgorithmforpatientswhoneedinterventionNeedsnutritioncareGItractfunctional?POintakeadequate?Monitorprogress*TubefeedingSupplementalfeeding-Monitorprogress*--YesNoOptionsYesBruglerLetal.1999.JQualImprovement25:191-206.*Twice-weeklyweights,labvalues,intake/output31

注意事项

为特殊病人选择个体化营养支持方案时必须考虑疾病的过程；无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险,甚至可能超过带给病人的益处;临床医师必须评价几种因素包括：病人的意愿和预后,疾病的严重程度,预期进食缺乏、营养支持途径和输注的风险不提供营养支持的后果32

能量目标危重病人急性应激期营养热量目标

20-25kcal/kg.d应激与代谢状态稳定，能量适当增加

25-30kcal/kg.d体脂异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡

10-15kcal/kg.d

严重营养不良病人应增加热卡

30-40kcal/kg.dBMI<18.5低体重，或营养不良风险BMI18.5-23.9理想体重BMI24–27.9超重BMI>=28肥胖33三.肠内营养与监测

ENandNutritionSurveillance34(一)肠内营养理念

(EnteralNutrition,EN)经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入缺乏、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素

原那么：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许及平安前提下,首选肠内营养条件:1.肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；2.如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液制剂〔短肽型，氨基酸型〕，克服胃肠不耐受，减少PN;3.平安实施胃肠途径置管及应用肠内营养。肠内营养理念：从补充、支持到治疗35

肠内营养支持治疗的适应症

36肠内营养应用的禁忌37肠内营养的重要生理作用机制维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险进食/肠内营养维持完整肠功能作用70–80%的主动免疫组织位于肠相关性淋巴组织

(GALT)内38进食或肠内营养优点：保护肠粘膜屏障39肠粘膜屏障机械屏障－结构和功能完整的肠黏膜上皮及细胞间的紧密联接构成免疫屏障－肠系膜淋巴结和肝脏Kupper细胞及浆细胞分泌性抗体(sIgA)构成生物屏障－肠道内正常菌群对外袭菌的定植抗力及菌群聚集构成化学屏障－肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道寄生菌产生的抑菌物质共同构成40肠内营养的优点肠粘膜屏障的保护作用增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率防止了PN相关并发症,减少医疗费用(导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害)41

肠内营养的优越性(ENvs.PN)更符合生理减弱全身炎症和分解代谢反响〔如：高血糖〕保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力保持肠屏障功能和完整性降低肠通透性及肠道细菌移位，维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。降低并发症、住院时间、医疗费用。42肠内营养制剂分类家庭匀浆膳制剂标准聚合物制剂〔整蛋白型〕要素制剂〔氨基酸及水解蛋白型〕特殊疾病型制剂43

肠内营养的分类与选择

-均衡、不均衡、特殊〔治疗型〕肠内营养44

均衡的肠内营养(BalancedEN)

1.非要素肠内营养(Non-elementalEN)

(1)匀浆肠内营养(HomogenizedEN)

天然食品，价格低廉，种/量可变；

易污染、沉淀。

(2)整蛋白为氮源的肠内营养(Intactprotein-baseEN)

安素(Ensure,AbbottLaboratories,USA):

-酪蛋白为氮源根底。能全力(500ml/瓶):〔Nutricia)能量密度0.75,1.0,1.5Kcal/ml;整蛋白+六种膳食纤维;较低渗透压180mOsm/L.4546

特殊疾病的肠内营养制剂

1.先天性代谢缺陷病用肠内营养:

无苯丙氨酸；低BCAA；无组氨酸。

2.肝功能衰竭用肠内营养:

Hepatic-Aid,14种AA,BCAA含量高,

苯AA、蛋AA低。

3.肾功能衰竭用肠内营养:

Amin-Aid.,8种必需氨基酸及组氨酸。

47

4.创伤感染用肠内营养:

Traumacal,Traum-AidHBC,Stresson(士强),GLN-supplemented.

5.呼吸功能衰竭用肠内营养:

Pulmocare〔益菲奥〕液体：低糖、高脂肪。

6.

糖尿病用肠内营养:

Glucerna〔益力佳),Fresubindiabetes(瑞代),Diason(康全力〕

7.

免疫营养用肠内营养:

Impact(印沛),Supportan(瑞能)。8.老年痴呆症用肠内营养48

(二)

肠内营养支持的途径1.经口/鼻胃途径;

2.经鼻十二指肠;

3.经鼻空肠;

4.胃造口置管;

5.空肠造口置管/穿刺置管

6.经皮内窥镜下胃穿刺置管〔PEG，PercutaneousEndoscopicGastrostomy)

49肠内营养管饲途径分两大类50喂养途径：经口/经鼻管饲/造口管饲经鼻管饲造口管饲51

肠内营养支持的管理与监测

-评价疗效降低并发症

导管位置,防止感染、堵塞、脱出肠内营养输注系统及泵的监护体液平衡等监测:每周进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测必要时氮平衡监测。必要时腹部肝胆超声检测。52肠内营养支持的并发症胃肠功能障碍：

食道返流、胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘，肠扭转或肠梗阻感染性并发症：

误吸性肺炎、导管相关感染代谢性并发症：

高血糖、电解质紊乱、淤胆机械性并发症：

PEG穿刺致气胸、内脏损伤、肠瘘、导管移位、堵塞、脱出53

肠内营养常见并发症的处理浓度:稀释达渗透压;速度:控制输注泵速率(鼻〕胃营养管50-120ml/hr〔鼻〕空肠营养管20-80ml/hr温度:30-40oC洁净度:洗手、器具卫生定时冲洗管道和营养袋防止抗菌素过度使用适应度:根据病情及胃肠功能,选择适宜剂型本卷须知-把握度:54

腹泻或便秘的处理

55肠内营养输注泵的优点防止肠内营养液输注过快或过慢;防止血糖过高或过低,影响营养物质吸收利用.有效减少胃和食管不适发生;为吸收能力受限病人提供最大程度的营养支持.显著增加平安性，降低肠内营养输注并发症:腹泻,低血糖,恶心,呕吐,返流,吸入性肺炎,导管堵塞5657-应用必要性Why？

-时机与耐受性When？

-途径与方法Route?-营养制剂What?-临床疗效ClinicalEffect?-社会效益Costeffect?58PatientswithbenifitsfromNutritionsupporttherapy

循证医学：营养支持治疗使营养不良病人获益

Evidencebasedon

Clinicalandresearchfor30years

59于健春1韦军民2段学宁3张忠涛4唐云5韩少梅6

康维明1肖刚2赵建新3葛志成4吴欣5许彤6马志强1柳欣欣1

1中国医科学院北京协和医院普外科

2卫生部北京医院普外科

3北京大学医学院第一附属医院普外科

4首都医科大学附属北京友谊医院普外科

5解放军总医院(301)普外科

6中国协和医科大学根底所统计教研室Multiple-CenterRandomizedClinicalTrial〔RCT)多中心、随机、开放、平行对照临床研究:60研究目的

61营养支持方案营养支持总热卡(20kcal/kg/d)术前第2天全肠内营养肠内营养不足部分由肠外营养补充总糖:脂热卡比=6:4第1天术前准备，全肠外营养手术当日全肠外营养术后第1天1/4肠内营养

(20-30ml/h）第2天1/3肠内营养

(30-40ml/h)第3天1/2肠内营养(40-50ml/h)第4天3/4肠内营养(50-60ml/h)第5天全量肠内营养80-100ml/h第6天全量肠内营养80-120ml/h62多中心研究结论:63646566序贯疗法

〔sequentialtherapy，SAT〕最早是20世纪80年代抗菌药物的新型治疗用药模式对急性或中、重度感染住院的病人，先胃肠外给药〔多为静脉给药〕，待到临床病症或体征有明显改善后〔一般需3～5天〕,及时改为口服给药的治疗方法。抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，或同级抗菌药不同药物间转换。序贯疗法又称为转换疗法〔switchtherapy〕下行疗法〔stepdowntherapy〕后继疗法〔follow-ontherapy〕近年来出现胃幽门螺杆菌的序贯治疗6768研究目的69研究组OP12345678-5%GNS10%Glu1k1k111PN111EN（氨基酸）维沃1121EN（短肽)百普力1-21EN(整蛋白）能全力1-22-32-3EN-+流食于健春中华临床营养杂志2021;19(3):140-143康维明于健春中华临床营养杂志2021;19(3):146-14970PNPN+ENENEN+流食半流食普食氨基酸制剂(维沃1袋/80g+化水300ml/d

泵输注20-30ml/hr)短肽制剂(百普力500-1000ml/d,泵输注30-50ml/hr)整蛋白制剂(能全力500-1500ml/d,泵输注50-80ml/hr)于健春中华临床营养杂志2021;19(3):146-149717273空肠营养管7475767778胃癌住院患者148例NRS-2002营养风险筛查有无营养支持指证常规手术

术后并发症、卫生经济学指标等79老年病人营养风险发生率P=0.000449/57=86.0%44/91=48.4%*P＜0.05*80812021-06-17当地医院就诊胃镜提示：胃窦远端环幽门可见巨大不规那么隆起溃疡型肿物，底覆污秽苔并凹凸不平，周围粘膜呈围堤状隆起，幽门显示不清，胃镜不能通过，取活检5块，质脆病理：胃窦中分化腺癌病例1.男，70岁，农民主诉：进食后腹胀3月余，呕吐1月，发热2周82胃窦形态异常，可符合恶性病变表现，浆膜面受累可能，窦周围脂肪密度增高，前方肿大淋巴结影，下缘小淋巴结影，局部层面胆囊壁与其紧邻。胆囊结石，十二指肠降段憩室。83身高160cm,体重45.5kg,BMI17.5kg/m2入院诊断：

1.胃窦癌

2.发热待查胃窦感染不除外

3.肺间质性病变肺大泡

4.腹外疝

5.中度营养不良

84营养风险筛查2002(NRS2002)NRS-2002是ESPEN所推荐的一种针对所有住院病人的通用营养不良筛查工具。体重下降，摄食量，体重指数〔1–3分〕；疾病严重程度(1–3分)；病人年龄〔1分〕。KondrupJ,RasmussenHH,HambergO,StangaZ.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinicalNutrition2003;22:321-3685第一步：首次营养监测1BMI＜20.5是否2患者在过去3个月有体重下降吗？是否3患者在过去1周内有摄食减少吗？是否4患者有严重疾病吗？〔如ICU治疗？〕是否如果以上任一问题答复“是〞，那么直接进入第二步营养监测。如果所有的问题答复“否〞，应每周重复调查1次。86

第二步:最终筛查

营养状况受损评分疾病严重程度评分年龄评分体重下降>5%/3个月或上一周进食量为正常需要量的50-75%1分轻（髋部骨折、慢性病、肿瘤）1分年龄超过70岁，则加1分。体重下降>5%/2个月或BMI18.5-20.5+上一周进食量为正常需要量的25-50%2分中（大手术、中风、严重肺炎、血液系统肿瘤）2分体重下降>5%/1个月（>15%/3个月）或BMI<18.5+一般情况差或上一周进食量为正常需要量的0-25%3分重（颅脑外伤、骨髓移植，ICU患者）3分总分<3分，每周进行营养风险筛查总分≥3分应结合临床，启动营养支持方案J.KONDRUP,S.P.ALLISON,M.ELIA,B.VELLAS,M.PLAUTH,ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002,ClinicalNutrition(2003)22(4):415–42187营养状态评估营养风险(NRS)总评分:6分

1-2分低营养不良风险

3-7分有中到重度营养不良风险88术前营养治疗方案898月16日90

日期

肠外营养肠内营养

能量（kcal）POD1-2力保肪宁20%250ml10%GS1000ml,GNS500ml乐凡命8.5%250ml维沃(80.4g/袋)*1袋<肠内营养粉AA>（20-40ml/h空肠营养管泵入）1250POD3力保肪宁20%100ml10%GS1000ml乐凡命8.5%250ml维沃(80.4g/袋)*1袋30-40ml/h空肠营养管泵入1150POD4-5停用维沃(80.4g/袋)*1袋百普力(500ml/瓶)*1瓶<肠内营养混悬液>50-60ml/h空肠营养管泵入800POD6-12停用瑞素(500ml/袋)*1袋能全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1瓶<肠内营养混悬液>50-60ml/h空肠营养管泵入1250出院POD13-14停用瑞素(500ml/袋)*1袋能全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1瓶60-100ml/h进少量流食（约100ml米汤）130091时间NRS2002临床营养治疗计划入院第1天6分禁食,胃减压抗生素,TPN17d（30Kcal/kg/d45.5kg）手术后1周6分PN+EN(25-30