药历支气管哮喘伴感染

呼吸科药历建立日期：2015年06月17日建立人：姓名性别男年龄（岁）47住院号住院时间：2015年06月17日出院时间2015籍贯：四川民族：汉工作单位：盐源联系方式身高(cm)163体重(kg)68血压mmHg120/80mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无既往病史：否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史。否认重大外伤、手术、输血史。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认长期腹泻、腹痛等病史。既往用药史：头孢硫脒家族史：无家族遗传病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.支气管哮喘伴感染；2.慢性阻塞性肺气肿。出院诊断：1.支气管哮喘伴感染；2.慢性阻塞性肺气肿；3.慢性浅表性胃炎伴糜烂；4.食管多发息肉样粘膜隆起。临床诊断要点：1.入院前20+年，患者无明显诱因出现喘息、咳嗽，初为干咳为主，偶出现白色泡沫痰，易咳出，发作时双肺闻及哮鸣音，初可自行缓解，逐渐加重，患者多次住院治疗，诊断考虑“支气管哮喘”，给予患者平喘、祛痰（具体不详）等治疗，患者症状稍缓解，但多次反复发作或加重。均在当地医院给予平喘（具体不详）等治疗后缓解。入院1-月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咯白色泡沫痰，伴胸闷、心累、气紧，在当地医院给予“头孢硫脒（具体用法及用量不详）”等对症治疗，上述症状无明显好转。2.辅助检查：入院随机血糖：8.0mmol/L.。治疗原则：1.呼吸内科护理常规：一级护理。2.完善辅助检查（①三大常规、生化全套、肝肾功、降钙素、D-二聚体；②腹部B超、心脏彩超、胸片、心电图；③查结核、真菌痰培养、一般细菌培养及药敏）。3.治疗方面：①吸氧；②解痉、平喘：盐酸班布特罗、复方异丙托溴铵、多索茶碱；③止咳：福多司坦；抗炎：头孢西丁；根据相关检查结果及病情变化调整诊疗方案。主要治疗药物：药物名称用法用量起止时间用药目的头孢西丁2givgttbid2015.06.17－2015.06.30抗感染福多司坦胶囊0.4gpotid2015.06.17－2015.06.30祛痰多索茶碱注射液0.2givgttqd2015.06.17－2015.06.30解痉平喘多索茶碱片2gpobid2015.06.17－2015.06.30解痉平喘盐酸班布特罗胶囊10mgpoqd2015.06.17－2015.06.30解痉平喘吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml雾化吸入tid2015.06.17－2015.06.30解痉平喘甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgttqd2015.06.17－2015.06.25抗炎多潘立酮片10mgpotid2015.06.17－2015.06.30促进胃动力布地奈德福莫特罗粉吸入剂吸入2015.06.18临时医嘱解痉平喘吸入用硫酸沙丁胺醇溶液1ml雾化吸入2015.06.1806.19临嘱解痉平喘奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqd2015.06.18－2015.06.30抑酸孟鲁司特钠片10mgpoqn2015.06.18－2015.06.30抗炎吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入bid2015.06.25－2015.06.30抗炎药物治疗日志2015-06-1.首次病程记反复发作性喘息、咳嗽、咳痰20+年，复发加重1-月主诉：入院前20+年，患者无明显诱因出现喘息、咳嗽，初为干咳为主，偶出现白色泡沫痰，易咳出，发作时双肺闻及哮鸣音，初可自行缓解，逐渐加重，患者多次住院治疗，诊断考虑“支气管哮喘”，给予患者平喘、祛痰（具体不详）等治疗，患者症状稍缓解，但多次反复发作或加重。均在当地医院给予平喘（具体不详）等治疗后缓解。入院1-月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咯白色泡沫痰，伴胸闷、心累、气紧，在当地医院给予“头孢硫脒（具体用法及用量不详）”等对症治疗，上述症状无明显好转。今日为求进一步入院就诊，急诊以“支气管哮喘急性发作”收入院检查：入院随机血糖：8.0mmol/L.。入院查体：T.36.0℃，P.124次/分，R.21次/分，B.P.120/80mmHg，SPO291%，神清，急性病容面容，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，左下肺闻及干罗音，胸膜摩擦音无。心腹未见异常。2.入院治疗：类型医嘱内容用法用量作用护理内科护理常规一级护理膳食普通饮食处置吸氧药疗头孢西丁2givgttbid抗感染福多司坦胶囊0.4gpotid祛痰多索茶碱注射液0.2givgttqd解痉平喘多索茶碱片2gpobid解痉平喘盐酸班布特罗胶囊10mgpoqd解痉平喘吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml雾化吸入tid解痉平喘甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgttqd抗炎多潘立酮片10mgpotid促进胃动力3.用药分析：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。发病机制目前不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。近十余年来，美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家哮喘患病率和死亡率有上升趋势，全世界约有一亿哮喘患者，已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病。我国哮喘的患病率约为1％，儿童可达3％，据测算全国约有1千万以上哮喘患者。根据《2013版中国支气管哮喘防治指南》，支气管哮喘以尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧状态为主，并积极去除诱因。治疗原则为解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。抗感染治疗：支气管哮喘患者的诱因常为感染所致，患者主因“反复发作性喘息、咳嗽、咳痰20+年，复发加重1-月”入院。查体：肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，左下肺闻及干罗音。结合患者病情、体征提示感染，故经验用药给予头孢西丁钠抗感染，积极行痰培养，根据药敏及时调整用药。止咳化痰：根据《2013版中国支气管哮喘防治指南》，在纠正缺氧的同时，针对患者的临床表现，可适当给予对症处理，包括止咳化痰、免疫调节等。患者入院后咳嗽咳痰明显，故给予福多司坦胶囊进行化痰。扩张气道：支气管哮喘患者，最终的病因是因为支气管痉挛，导致气道狭窄，出现呼吸困难，胸闷气短的现象。主要治疗手段均以扩张气道为主，改善患者的呼吸循环。故给予该患者注射用多索茶碱、盐酸丙卡特罗胶囊以及异丙托溴铵溶液进行治疗。盐酸丙卡特罗胶囊以及异丙托溴铵溶液雾化吸入联合静脉注射多索茶碱，可增强疗效。茶碱类药物：茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。多索茶碱松弛支气管平滑肌痉挛的作用较氨茶碱强10-15倍，并具有茶碱没有的镇咳作用，多索茶碱无腺苷受体阻断作用，故与茶碱相比，较少引起中枢、胃肠道及心血管等肺外的不良反应。现发现血浆茶碱浓度尚未达到扩张支气管所需要的水平时就可以出现显著的抗哮喘作用，因此推荐治疗哮喘的血浆茶碱浓度设置在5～10mg/L，而不在10～20mg/L，由此可明显减少其副作用。盐酸班布特罗胶囊：为β2受体激动剂，对支气管平滑肌的β2肾上腺素受体有较高的选择性，从而起到舒张支气管平滑肌的作用；还具有一定的抗过敏作用和促进呼吸道纤毛运动。盐酸班布特罗胶囊的分子结构中具有较长的侧链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。本药在体内转化为特布他林而发挥扩张支气管的作用。推荐起始剂量为10mg，每晚睡前服用。根据临床疗效，在1-2周后可增至20mg。吸入用复方异丙托溴铵溶液：为抗M胆碱药，开始作用时间比沙丁胺醇慢，但持续时间长，30～90min达最大效果，维持6～8h。糖皮质激素：糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。急性发作病情较重的哮喘一般使用半衰期较短的糖皮质激素。该患者入院时主要表现为喘息症状，给予甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，入院第2日夜间胸闷、喘息加重，再次给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静滴，症状有所改善。根据患者病情及时调整激素剂量，说明该患者对激素有依赖倾向，延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。初始药物治疗监护计划：注射用头孢西丁：本品主要不良反应为过敏反应，一旦出现过敏性休克应马上用肾上腺素进行抢救，最常见的不良反应为静注或肌注后局部反应，静注后可发生血栓性静脉炎，肌注局部疼痛、硬结。一旦出现面红耳赤、心慌、注射部位疼痛等，应及时停药，并进行对症处理。注射用多索茶碱：本品为甲基黄嘌呤的衍生物，且该药的个体差异大，过量使用会出现严重心律不齐，阵发性痉挛等。此表现为初期中毒症状，应暂停用药，长期使用的患者建议监测患者的血药浓度（在10μg/ml范围内治疗有效，20μg/ml以上为中毒浓度）。同时避免与其他黄嘌呤类药物合用。对于严重血氧供应不足、慢性肺心病患者建议不用。吸入用异丙托溴铵溶液：是一种具有抗胆碱能（副交感）特性的四价铵化合物，雾化吸入时避免入眼，否则会引起眼睛疼痛或不适，视物模糊，结膜和角膜充血所致的红眼而视物有光晕或有色成像可能是急性狭角性青光眼的征象。如果出现某些上述症状，应首先使用缩瞳药并立即求助医生。本品对已有尿道梗阻的病人可能导致尿潴留。使用本品时，应尽量避免入眼，一旦发生及时用清水冲洗，必要时使用缩瞳药。应用多索茶碱静脉给药应注意以下几方面：①静脉滴注速度不宜过快，一般应在45分钟以上；②使用黄嘌呤衍生物可能引起恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛、失眠、易怒、心动过速、期前收缩、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如过量使用还会出现严重心律失常、阵发性痉挛等。此表现为初期中毒症状，此时应暂停用药，请医生诊断，监测血药浓度。但在上述中毒迹象和症状完全消失后仍可继续使用；③本品在低温放置时会有析出现象，使用前应认真检查。如发现药液混浊切勿使用；④本品不得与其他黄嘌呤类药物同时服用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。如使用7天症状未缓解，请向医师咨询。班布特罗：肾小球滤过率小于等于50ml/min的患者，建议初始剂量为5mg；肝硬化患者或严重肝功能不全者推荐直接使用特布他林。激素类药物：该患者应用了全身糖皮质激素药物甲强龙。对于哮喘的急性发作和严重发作，应及时给予静脉用糖皮质激素类药物，一般症状好转后可在短期（3～5天）内停药。全身激素用药可有水钠潴留、高血糖、高血脂等副作用。故应以短期使用为佳，一旦症状改善及时停药。β-内酰胺类抗菌药物可引起过敏反应，用药前需详细询问过敏史；用药过程中注意观察病人，若有不适应停止给药。头孢菌素类药物亦容易发生双硫仑样反应，必须告知患者用药期间和用药结束一周内切勿喝酒或饮用含酒精饮料和使用酒精外涂。2015-06-1.病程记录：患者诉咳嗽，咳白色泡沫痰，气喘症状稍缓解。诉腹胀、腹痛。2.检查回报：尿比重（干化学）:1.030;红细胞计数:43.00/ul↑;γ-谷氨酰转肽酶:89U/L↑;前白蛋白:442mg/L↑;尿酸:459umol/L↑;D二聚体定量:3079ng/mL↑;单核细胞比率:10.10%↑;嗜酸性粒细胞比率:12.30%↑3.用药情况：吸氧，加用布地奈德福莫特罗粉吸入剂、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、吸入用布地奈德混悬液、孟鲁司特钠片溶液及奥美拉唑肠溶胶囊，其余治疗方案不变，继续观察病情变化。用药分析：鉴于患者心累气喘症状缓解不明显，呼吸急促大汗淋漓，故治疗上加用布地奈德福莫特罗粉吸入剂、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液及吸入用布地奈德混悬液加强解痉平喘治疗、孟鲁司特钠片改善哮喘炎症，奥美拉唑肠溶胶囊口服预防溃疡。抑酸：患者腹痛腹胀，且给予激素治疗，可能加重溃疡，为预防患者在治疗期间因口服药物或者雾化吸入激素出现胃部不适，给予奥美拉唑肠溶胶囊口服进行预防。激素+LABA：激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。当使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。吸入激素的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系，所以，严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。一般而言,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多，不良反应较少。布地奈德福莫特罗粉吸入剂是一种干粉吸入装置。LABA:这类β2-受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。福莫特罗,给药后30min起效,平喘作用维持12h以上。推荐剂量50μg，每天2次吸入。吸入LABA适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和治疗。近年来推荐联合吸入激素和LABA治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应。尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：为β2受体激动剂，对支气管平滑肌的β2肾上腺素受体有较高的选择性，从而起到舒张支气管平滑肌的作用；还具有一定的抗过敏作用和促进呼吸道纤毛运动。药物治疗监护计划：孟鲁司特钠片：本品是一种能显著改善哮喘炎症指标的强效口服制剂。孟鲁司特能有效地抑制白三烯与受体结合所产生的生理效应而无任何受体激动活性。应注意患者精神方面的异常，本品长期使用可能导致患者产生自杀倾向，另外本品可导致ALT和AST升高、非常罕见的肝炎(包括胆汁淤积性，肝细胞和混合型肝损害)。用药期间注意患者肝功能的变化。在接受本品治疗的患者减少全身糖皮质激素剂量时，建议应加以注意并作适当的临床监护。奥美拉唑肠溶胶囊：为质子泵抑制剂，主要不良反应为恶心、便秘、腹泻等消化系统症状；皮疹、瘙痒、水肿等过敏反应；该药还可引起氨基转移酶的升高。在使用该药治疗时应定期监测肝功能，如出现转移酶的升高，考虑是由于该药物引起，应及时停药，并进行对症治疗。吸入糖皮质激素：长期过量使用可能会出现肾上腺皮质激素的全身作用，如肾上腺皮质功能亢进和肾上腺皮质功能抑制。雾化吸入后易引起口咽部真菌感染，为了减少口咽部念珠菌感染的风险，应告知病人在每次用药后用水漱口，若发现真菌感染，可用制霉菌素溶于500ml水中，漱口。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。2015-06-1.病程记录：患者突发心累气紧、呼吸困难，查体：T.36.0℃，P.124次/分，R.21次/分，B.P.120/80mmHg，神志清醒，喘息容，口唇发绀。胸廓对称，心双侧呼吸运动对称语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺闻及干罗音。2.检查回报：尿比重（干化学）:1.030;红细胞计数:43.00/ul↑;γ-谷氨酰转肽酶:89U/L↑;前白蛋白:442mg/L↑;尿酸:459umol/L↑;D二聚体定量:3079ng/mL↑;单核细胞比率:10.10%↑;嗜酸性粒细胞比率:12.30%↑。3.用药情况：吸氧，继续目前治疗方案，观察患者病情变化。2015-06-221.病程记录：者一般情况可，诉心累气紧较前好转，无明显胸闷、胸痛，无恶心、呕吐。查体：生命体征平稳，神志清醒，强迫体位，喘息容。口唇发绀，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺闻及干罗音，胸膜摩擦音无。2.检查回报：无。3.用药情况：吸氧，继续目前治疗方案，观察患者病情变化。2015-06-241.病程记录：患者诉心累气紧较前好转，无明显胸闷、胸痛，诉腹胀、腹痛，隐痛不适，神志清醒，强迫体位，喘息容。口唇发绀。肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺闻及干罗音。2.检查回报：无。患者腹部不适，建议完善胃镜检查。3.用药情况：吸氧，继续目前治疗方案，观察患者病情变化。201.病程记录：患者诉心累气紧较前好转，无明显胸闷、胸痛，诉腹胀、腹痛，隐痛不适，神志清醒，强迫体位，喘息容。口唇发绀。肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺闻及干罗音。2.检查回报：胃镜检查结果：1.慢性浅表性胃炎伴糜烂；2.食管多发息肉样粘膜隆起。3.用药情况：停用甲泼尼龙琥珀酸钠，继续目前治疗方案，观察患者病情变化。2015-06-29目患者一般情况可，心累气紧较前明显好转，无明显胸闷、胸痛，诉腹胀、腹痛，隐痛不适，生命体征平稳，患者病情好转，安排出院，继续院外治疗。出院带药及用药指导：药名用法用量注意事项多索茶碱片0.2g*12#口服，每天两次，每次一片饮食前或饭后3小时服用班布特罗胶囊10mg*10#口服，每天一次，每次一片每晚睡前服用奥美拉唑肠溶胶囊20mg*20#口服，每天一次，每次一片每日晨起吞服孟鲁司特片10mg*5#口服，每晚一片睡前服用多潘立酮片10mg*20#口服，每天三次，每次一片饭前15-30分钟服用药物治疗总结患者，男，47岁，因“反复发作性喘息、咳嗽、咳痰20+年，复发加重1-月”，诊断为“支气管哮喘伴感染；慢性阻塞性肺气肿；慢性浅表性胃炎伴糜烂；食管多发息肉样粘膜隆起。”入院治疗。

住院后予头孢西丁按，多索茶碱片，多索茶碱注射液、孟鲁司特片、班布特罗胶囊、复方异丙托溴铵溶液、布地奈德混悬液雾化解痉平喘，甲泼尼龙琥珀酸钠抗氧，福多司坦胶囊止咳化痰治疗，奥美拉唑肠溶胶囊抑酸护胃治疗，，经过治疗患者咳嗽、咳痰、喘息较前明显缓解，患者病情明显好转，2015.08.26日予以带药出院，嘱如有