慢阻肺管理工作计划

慢阻肺管理工作计划第一篇慢阻肺管理工作计划第一篇慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%。

我国慢阻肺人群已近一亿人，造成了极大的医疗负担，国家已经开始重视慢阻肺的宏观慢病管理，钟南山院士曾表示攻克慢阻肺是他一辈子的愿望，没达成这个愿望之前不想死。而钟南山团队近几年也不断发布对慢阻肺研究的进展，相信在未来，慢阻肺不会再是一个难题。

不过，目前为止，在没有特效解决方案之前，慢阻肺的个人慢病管理还是非常重要的。

如何做好个人慢病管理?

个人慢病管理是从包括饮食、健康、运动、药物、器械、康复、护理等多个层面进行的，仅仅依靠个人的力量，很难做到面面俱到，毕竟老百姓不可能请一个医疗团队在身边，天天告诉你该干嘛该干嘛。

不过这个情况也即将得以缓解，近期，一个以慢阻肺慢病管理为核心的慢阻肺公益社区平台即将上线，名为“肺腑之研”。该平台为纯公益性质，其主要内容为南医三院呼吸科团队提供，为慢阻肺提供饮食、药物、健康、运动等方面的指导，并且会有专业医生为患者答疑解惑，可以说是为慢阻肺患者进行个人慢病管理提供了相当大的帮助。感兴趣的朋友可以前往和普乐官方服务号使用该平台。

该平台将在8月下旬正式上线，病友们还请耐心等待。返回搜狐，查看更多

慢阻肺管理工作计划第二篇慢阻肺的特征是持续存在的气流受限，常伴有咳、痰、喘等症状。主要表现如下：气短或呼吸困难：这是慢阻肺的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重以致日常活动甚至休息时也感气短。咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多。合并感染时痰量增多，并咳有脓性痰。慢性咳嗽：通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显着。少数病例咳嗽不伴咳痰也有部分病例有各种明显气流受限但无咳嗽症状。喘息和胸闷：不是慢阻肺的特异症状，部分患者、特别是重度患者有喘息;胸部有紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力肋间肌等容性收缩有关。

慢阻肺日常的健康管理

戒烟：吸烟是导致慢阻肺的主要危险因素，因此戒烟是预防、阻止慢阻肺发生和进展的关键措施，也应避免二手烟的吸入。定期家庭氧疗：氧疗对于慢阻肺患者来说并不陌生，是慢阻肺稳定期患者治疗的重要方式之一。

锻炼肺功能：COPD患者治疗中一个重要的目标是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有较好的活动能力和良好的生活质量。因此呼吸功能锻炼非常重要。患者可通过做呼吸瑜伽、呼吸操、唱歌、吹口哨、吹气球等进行呼吸功能锻炼。积极预防和治疗上呼吸道感染：秋冬季节注射流感疫苗，慢阻肺患者应避免到人群密集的地方，发生上呼吸道感染应积极治疗。加强营养和科学运动：日常摄入充足的优质蛋白；根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬山等。定期复查，重视疾病：定期到医院复查肺功能，根据结果调整用药，不得自行停药及减量。

慢阻肺管理工作计划第三篇随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心，在我县则在农村，慢性病的农村预防是慢性病防治最有效手段，农村慢性病的防治好坏直接关系到慢性病防治的效果，卫生院各村卫生所要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入各医访单位的考核目标，创造支持性的环境，走_防治结合，预防为主_的道路，根据上级的相关文件精神的要求，特制定今年慢性病的防治计划。

一、工作目标。

2、利用居民健康档案私组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现慢性病人，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高慢性病的规范管理率和控制率，提高高血压、糖尿病患者的自我管理和知识技能。

减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以卫生院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，综合性医院诊断，个体化治疗，卫生院村卫生所随访管理高血压，糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育相健康促进，定期开展高血压，糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

二、建挡工作目标1、建立居民健康档案，辖区服务人口基线调查率大于50%。

2.建立高血压，糖尿病患者的健康档案，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标1、对高血压患者进行规范化管理，其血压控制率大于60%。

2.发现并减少登记高危人群20名。

3.高危人群每年至少测一次血压，比例达60%。

4.高危人群的干预有记录及效果评价。

5、居民高血压随访知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标i、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制到6o以上。

2.发现并登记的高危人群，每年至少测一次血糖的比例达40

3.高危人群防治知晓率达60。

4.对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划:

慢阻肺管理工作计划第四篇心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔疾病等慢性病是严重影响干部职工健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作、社区行动、全民参与是防控慢病的有效策略。为进一步有效预防和控制慢病，提高健康水平，特制定本计划。

一、工作原则

坚持共建共享，倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，推动人人参与、人人尽力、人人享有。坚持预防为主、防治结合、全面提高干部职工健康素质和生活质量。

二、工作目标

坚持以干部职工健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，建立适合的慢性病综合防控模式，总结推广经验。通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。

（一）政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性

病危险因素控制方面采取有效行动。

（二）体系整合。构建与干部职工健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

（三）全民参与。教育引导干部职工树立正确健康观，用通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高干部职工健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进干部职工形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足干部职工多层次、多样化的健康需求。

三、工作内容

（一）政策完善

1.将慢性病防控融入政策规章制度。降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。在本单位室内公共场所、工作场所均设置禁止吸烟禁语和标识并开展健康宣传教育。

2.建立示范区建设工作督导制度。开展相关部门的日常联合督导。多部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等基本机制运行良好。

3.将示范区建设实施方案相关工作纳入本单位绩效考核，落实问责制。

（二）环境支持

1.开展全民健康生活方式行动。开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平x%以上，x年内下降xx%或低于全国平均水平x%以上。

2.提供自助式健康检测服务。社区设立自助式健康检测点，自助式健康监测点覆盖率达xx%以上。社区卫生服务中心设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。

3.开展全民健身运动。企事业单位开展工间健身活动，开展工间健身活动单位覆盖率不低于xx%。每年企事业单位组织开展健身竞赛活动。

4.降低人群吸烟率。

落实禁止烟草广告的相关政策。本单位xxx%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，全面建设无烟机关。

（三）健康教育与健康促进

慢阻肺管理工作计划第五篇为进一步加强七星关区疾控中心省级慢性病综合防控示范区建设工作进程，确保按时完成相关工作指标任务，特制定实施本工作计划。

一、工作依据1.《毕节市七星关区慢性病综合防控示范区建设实施方案》2.《毕节市七星关区2017年全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案》3.《毕节市七星关区慢性病防控中长期规划（2017-2022）》二、覆盖范围毕节市七星关区辖区各乡（镇）卫生院、村卫生室、社区卫计服务中心以及城区各级各类医疗卫生机构。

三、工作内容（一）积极组织开展健康教育与健康促进时间:2017年全年内容：做好慢性病综合防控知识的宣传教育工作，全面普及慢性病防控知识。

各乡（镇）卫生院、村卫生室、社区卫计服务中心设立健康教育专栏，至少2个月更新1次；重点宣传慢性病防治、健康素养知识和技能等相关知识，通过定期开展社区讲座、

播放宣传视频、发放宣传材料等多种形式，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，通过综合性预防措施改善慢性病危险状况，探索建立长效运行机制。

各村卫生室（社区服务站）以健身场所和健康教育活动室为依托，积极组织开展各种健康教育和健康促进活动。各村卫生室（社区服务站）健康讲座每年达到4次及以上，每次不少于50人。通过政府推动和社会各界参与，结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等开展慢性病防控相关主题活动。

区疾控中心加强健康教育与健康促进服务技术培训、指导，专项培训每年不少于1次，现场技术指导每年不少于4次（每季度一次）。

（二）加强慢性病高危人群和慢性病患者管理技术指导时间：2017年全年内容：每季度常规进行一次慢性病高危人群及慢性病患者管理现场技术指导并形成督导报告；完成1～2次慢性病患者管理专项业务培训，覆盖辖区所有卫生院、社区卫计服务中心；辖区各级各类医疗机构严格实行35岁以上门诊患者首诊测血压制度，提高慢性病患者发现率。进一步加强慢性病队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，按时完

成慢性病患者管理相应指标要求。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科全体工作人员（三）开展“三减三健”专项活动时间:2017年7月内容：根据七星关区疾控中心“三减三健”专项活动方案联合相关部门共同开展“三减三健”专项活动。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科全体工作人员（四）启动慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）监测及心脑血管事件报告工作时间：2017年8月内容：制定并启动慢阻肺监测、心脑血管事件报告实施方案，拟定相关工作制度并组织实施，监测点实现辖区各级各类医疗机构全覆盖；区疾控中心成立慢阻肺监测登记处；完成至少1次监测工作专项培训；年终形成专项监测分析报告。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科全体工作人员（五）加强死因监测、肿瘤随访登记工作时间：2017年全年内容：每季度常规进行一次死因监测、肿瘤随访登记现

场技术指导并形成督导报告；完成1～2次专项业务培训，覆盖辖区所有卫生院、社区卫计服务中心；年终开展死因监测、肿瘤随访登记漏报调查并形成专项调查报告；按时完成相关指标要求并形成年度监测分析报告。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科全体工作人员（六）组织开展居民健康素养水平监测时间：2017年9-12月内容：根据监测要求拟定项目实施方案，筹备人员、物资设备，开展专项培训于2017年12月完成现场调查并形成监测报告。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科全体工作人员（七）开展成人慢性病及营养监测时间：2017年12月-2018年3月内容：制定成人慢性病及营养监测工作方案，在2010年的监测基础上联合七星关区疾控中心卫生监测检验科完成慢性病及营养监测工作并形成监测报告。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科、卫生监测检验科全体工作人员（八）其他相关工作

时间：2017年全年内容：根据示范区创建要求联合创慢办为相关成员单位提供创建技术指导、健康相关核心知识点。

牵头单位：七星关区疾控中心、七星关区卫计局参与人员：慢病、健教科、创慢办全体工作人员四、工作要求

建设省级慢性病综合防控示范区关系到群众的身体健康，是一项民心工程，意义重大。根据区委、区政府文件要求，此项工作时间紧、任务重，相关科室务必高度重视，加强协调配合，形成合力，认真组织，结合工作计划的内容和时间要求，建立工作台帐，细化工作措施，确保各项任务落到实处，全力保证我中心保质保量完成创建任务。

毕节市七星关区疾控中心

慢阻肺管理工作计划第六篇因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病

并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）

继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）

继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、

健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每3月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）

督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

２、各村卫生室（站）

要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢阻肺管理工作计划第七篇一、年度目标：

。高血压、糖尿病病人规规范管理率达90%。

2、进机关、进学校、深深进农村广泛展开民慢性性病防治知识和健康生活活方式宣传，加大宣传，，营建社会***氛围，，积极引导群众参与积极极性，增强群众慢性病防防控知识，进步群众自我我防范意识。今年在300%的村展开展开民慢性性病防治知识和健康生活活方式宣传很多于6次。

3、30%以上的村村建立自助检测小屋，展展开自助检测工作和疾病病筛查工作。

二、项目目范围和内容高血压患患者管理早发现、早诊诊断和早医治高血压患者者，尽早通过规范管理和和行为干预有效地预防和和控制高血压，最大限度度地减少或

延缓高血压并并发症的发生，下降高血血压的危害。

1、高血血压患者发现发现途径径：

机会性筛查就诊诊：在卫生院、各村卫生生所医生诊疗进程中，通通过血压丈量发现或确诊诊高血压患者。

血压丈丈量点：如在卫生院的医医疗点、村卫生所等场所所设置血压丈量点，增加加检出机会。

重点人群群筛查展开35岁及以以上居民首诊测血压；

高危人群筛查，如超重重、肥胖等高危人群。

人群健康档案建立，在在建立人群健康档案时血血压的丈量和询问，发现现患者。

健康体检，在在居民健康体检或单位组组织的健康体检时查出的的高血压患者，特别是无无症状的高血压患者。

通过健康教育或健康咨咨询，发现高血压患者。

2、高血压患者的规规范管理对确诊的高血血压患者，应及时更新或或建立居民健康档案，依依照《中国高血压防治指指南》和《高血压患者健健康管理

服务规范》进行行管理。村医师每一年要要提供最少四次面对面随随访，每次随访要询问病病情、进行血压、心率丈丈量等检查和评估，做好好随访记录；认真填写居居民健康档案各类表单，，如高血压患者随访服务务登记表、双向转诊单等等，不缺项漏项，做好备备案。建议高血压患者每每一年最少进行一次健康康检查，糠段闹姨醄XXX年创建慢性病综合防防控工作计划http:://欢迎您访问范...文.家]供整理}捎捎胨娣孟嘟岷稀?br//>3、高血压患者的的干预健康教育：广泛泛宣传高血压防治知识，，进步全镇广大人民群众众自我保健意识，引导社社会对高血压防治的关注注；饮食干预：控制钠钠盐、脂肪、烟草、酒等等摄取量，提倡使用健康康小工具，如控油壶及限限盐勺等；体力活动：

：重视运动情势和运动量量，适当运动；以各行政政村为单位结合全民健康康生活方式行动展开多种种情势的活动；精神因因素：精神压力及紧张等等，心理平衡。

加强高高血压患者的自我管理，，全镇医务职员为患者提提供自我管理的技术支持持和指导。链接地址：

hhttp:///XX//0802/Ⅱ型糖尿尿病患者管理早发现、、早诊断各村糖尿病患者者，及时登记患者信息，，为尽早医治和随访管理理奠定基础，有效下降ⅡⅡ型糖尿病并发症的发生生。

1、Ⅱ型糖尿病患患者发现发现途径：

机会性筛查：在各种临临床诊疗进程中，通过检检查血糖在救治者中发现现或诊断糖尿病患者；高危人群筛查：建议高危危人群每一年应最少进行行一次血糖检测；健康康档案：在居民健康档案案建立进程中询问、检查查血糖时发现糖尿病患者者；健康体检：通过个个人或单位组织的健康体体检，检查出糖尿病患者者；主动检测：通过健健康宣传教育，促使患者者主动与基层医疗卫生机机构联系，检查血糖。

2、Ⅱ型糖尿病患者的管管理对确诊的Ⅱ型糖尿尿病患者进行登记，更新新或建立居民健康档案，，按《中国糖尿病防治指指南》和《Ⅱ型糖尿病患患者健康管理服务指南》》进行管理。卫生院或村村卫生所应根据病情对糖糖尿病患者采取有针对性性的管理方式，每一年最最少进行四次面对面随访访，每次随访要询问病情情、进行空腹血糖和血压压丈量等检查和评估、对对饮食、运动、心理等健健康指导，做好随访记录录。认真填写居民健康档档案各类表单，不缺项漏漏项，做好备案。建议ⅡⅡ型糖尿病患者每一年最最少进行一次健康检

查，，可与随访相结合。

3、Ⅱ型糖尿病患者干预预措施宣传教育：通过过宣传教育展开一系列的的活动，进步人群对糖尿尿病的认知度，在全镇范范围营建出支持性环境。

饮食干预：饮食医治治和干预是糖尿病防治中中最基础和重要的一环，，控制摄取总量，掌控饮饮食调控的原则。建议使使用健康生活小工具。

运动干预：统筹适当、、常常性和个体化的原则则，有针对性的指导糖尿尿病患者进行运动，下降降和稳定血糖，控制体重重。

精神因素：平衡心心理，减缓紧张和压力。

在对Ⅱ型糖尿病患者者管理和干预时，要加强强患者的自我管理和支持持，进步患者随访的允从从性。

其他慢性病的管管理对辖区内其他慢性性病患者进行随访管理登登记，如肿瘤、重性精神神疾病等，展开有针对性性的宣传教育活动，结合合全民健康生活方式行动动展开系列宣教活动，提提倡健康的生活方式。

时间安排1、11月月份完玉成镇老年人、高高血压、糖尿病、重性精精神病的健康体检工作作。2、按季度做好各类类

慢阻肺管理工作计划第八篇3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，

提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

5、以社区卫生服务站和卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立卢集镇卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。

6、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传，普及社区人群的慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

7、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。

8、对全镇65岁以上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检，做好体检表，并将体检信息录入慢性病管理软件系统（高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合）。

二、居民健康档案建档工作目标1、建立社区居民健康电子档案，xx年居民健康档案建档率城市和农村分别达到80%、70%。；2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康电子档案，应有管理登记、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、老年人健康管理目标1、通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

2、开展老年人保健工作，一年一次定期为65岁以上老年人做健康检查，到xx年底，老年人健康登记管理率城乡分别达90％，规范化管理率≥95%。

四、高血压工作目标1、发现并积极登记高血压患者,人群登记管理率城乡达到90％，2、为高血压患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，2个月一次随访，规范化管理率≥95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；3、高血压高危人群每年至少测一次血压并进行干预和效果评价；4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记；5、居民高血压防治知识知晓率≥80%。

五、糖尿病工作目标1、发现并积极登记糖尿病患者,人群登记管理率城乡达到90％，2、为糖尿病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供4次随访，规范化管理率≥95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；3、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进行干预和效果评价；

4、居民糖尿病防治知识知晓率≥80%。

六、重性精神病工作目标1、发现并积极登记重性精神病患者,至xx年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的70%2、为重性精神疾病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供4次随访，规范化管理率≥95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；3、对确诊的重性精神疾病患者进行健康教育、行为干预和康复指导。

七、实施计划建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。

（二）、高血压、糖尿病、重性精神病的管理1、高血压、糖尿病、重性精神病患者的检出利用建立社区居民电子档案、健康体检、社区卫生服务站和村卫生室的诊疗、社区免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等方式发现高高血压、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记将检出的高血压、糖尿病和重性精神病患者纳入慢性病管理系统，信

息录入数据库，进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊4、糖尿病患者的随访管理和转诊5、重性精神病患者的随访管理和转诊（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在社区建立高血压、糖尿病、重性精神病健康知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病和重性精神病健康知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

２、在社区每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识和健康生活方式讲座。

３、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病和重性精神病健康知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。４、在社区开展免费测血压、血糖活动。老年人保健和慢性病防治工作计划(二)房县xx年慢性非传染性疾病防治工作计划为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的

原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订xx年慢病综合防治工作计划。

一、工作目标（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（xx年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。xx年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。

（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。

慢阻肺管理工作计划第九篇2017年社区卫生服务中心慢性病防治工作计划

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定2017年慢病工作计划。

一、工作目标

扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者800余名；

2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并最少登记高危人群100名；

4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

5、高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%.

糖尿病工作目标

1、发现并最少登记糖尿病患者240名；

2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固2017年慢病自我管理活动成果，规范展

开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。

3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复医治的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳进系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，构成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据构成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体魄检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。医务工

作计划2017年社区卫生服务中心慢性病防治工作计划

慢阻肺管理工作计划第十篇学校慢性病综合防控工作计划

学校**年慢性病防控工作计划为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定20**年工作计划。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：

一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适

量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、积极争创示范食堂、示范单位活动。对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

七、深入开展全民健身运动。认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2+1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作。对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。

篇二：