屈肌腱损伤的康复治疗含内容模板

屈肌腱损伤修复术后康复方案朱易锦手部屈肌腱损伤切割伤挫伤撕脱伤挤压伤屈肌腱损伤肌腱损伤修复术一期修复二期修复

一期修复时将损伤肌腱两个松端缝合在一期。一期修复要在24h内进行。延迟一期修复要在伤后24h~3W内进行。伤后进行一期端对端缝合效果比较理想。

伤后3W或损伤肌腱质量超出手术矫正条件，则考虑二期修复。由于瘢痕形成、肌肉收缩和肌腱回缩，屈肌腱修复会更加复杂。这种情况下需要进行肌腱移植。有些情况还需进行二期修复。解剖学概要Ⅴ区：位于前臂远1/3到腕关节水平，包括FDS和FDP的肌肉加紧连合出。因手部血管神经经过此区，所以此区损伤常伴这些组织的损伤。早期康复必须对血管神经进行保护。此区肌腱位于皮肤和皮下组织深部，容易形成粘连。建议此区肌腱损伤早期修复，避免肌肉肌腱回缩、粘连。解剖学概要Ⅳ区：此区肌腱位于位于腕管内，被滑液鞘包裹。这一部位的损伤常有多条神经和血管损伤。因为这些结构彼此十分靠近，术后粘连很常见，各肌腱的分别滑动联系可以有效的预防肌腱粘连。解剖学概要Ⅲ区：蚓状肌在此区起于FDP的肌腱，其肌腱从腕管内发出。在前几周把蚓状肌固定在保护性位置（MP屈曲，IP伸直）会导致内在肌粘连和挛缩。因此，对于Ⅲ区肌腱损伤建议早期让MP做轻微的被动活动以及轻微的被动握勾拳动作（MP伸直屈曲，IP屈曲）。解剖学概要Ⅱ区：起自远端掌横纹，包括屈肌腱鞘的起始部，止于只顾中段此处正好是FDP于FDS分叉的交点。切割伤通常伤及FDS和FDP及支持带。此区由于结构复杂，也被人称为“无人区”。由于肌腱相互粘连以及周围组织影响，在过去这一区域肌腱损伤疗效较差。图1：这一区域区肌腱有有复杂的花车系统支撑，将肌腱约束在指骨上，以利于手指屈曲。解剖学概要Ⅰ区：是最远的一个分区，自中节指骨FDS的抵止点至末节指骨FDP的抵止点出。Ⅰ区只有FDP。Ⅰ区肌腱损伤修复后的并发症是DIP挛缩或肌腱在A-4、A-5的滑动性减弱。手术概述手术治疗屈肌腱由来已久。多采用双股缝合法。在过去的十年里，采用4股缝合法越来越常见。缝线的股数是指缝合材料穿过缝合点的次数。缝合强度大致与缝线的股数成正比。现在多采用4股缝线缝合法来修复肌腱损伤。早期主动功能锻炼需要对手术时采用的4股缝合加腱周缝合部位进行修复。术后3天内即可开始活动。早期功能锻炼需要缝合材料有足够的强度和适当的缝合方法，使肌肉肌腱不致断裂，缝合点不出现间隙。屈肌腱损伤康复方法制动早期被动活动早期主动活动康复概述屈肌腱修复康复训练的目标：康复概述为坚固修复提供一个有利的环境以支撑每天的功能活动给该肌腱施加正常的作用力。早期活动给修复的肌腱施加压力能促进肌腱的愈合，增加肌腱的强度、滑动性，并能使粘连最小化。被动活动也可以保护关节。屈肌腱修复后主动活动：康复概述主动活动先从腱固定术保护下的抓握位（腕关节背伸手指屈曲/腕关节屈曲手指伸直）开始。主动活动按照以下程序进展到主动屈曲：抓握位腱固定主动腱固定肌腱分别滑动阻挡和肌力练习抓握位腱固定主动腱固定肌腱分别滑动阻挡和肌力练习三点粘连分级标准康复概述用三点粘连分级标准来量化肌腱粘连对屈曲受限的影响程度。为决定治疗进展提供了一种心方法。分为三型：1.缺少型：主动被动屈曲活动度相差≤5°2.反应型：治疗前后受限改善≥10%3.无反应型：治疗前后受限改善≤10%禁忌证：康复概述1.肌腱缝合少于四股或没有用腱周缝合加强。2.任何小于推荐修复参数的缝合在主动用力时都会出现间隙或肌腱断裂。3.由于术后肌腱力量发生变化，对于术后超过3d的患者应避免早期主动活动。4.肌腱质量差或多发伤者。5.10岁以下儿童和不愿意或没有能力完成计划这禁忌。术后第一阶段：（24h－3~4w）1术后第二阶段：（3－6w）2术后第三阶段：（6－8w）3术后第四阶段：（8－16w）4屈肌腱损伤修复术后康复方案1.术后第一阶段：（24h－3~4w）水肿和瘢痕控制保护性制动保护下活动指导家庭训练计划治疗目标1.术后第一阶段：（24h－3~4w）

肌腱修复后需要用背侧夹板保护，夹板应包括前臂远2/3、腕、掌指关节和所有指尖关节。制动时要将屈肌腱置于松弛位，以防止修复部位承受应力。腕关节屈曲15°~30°，MP屈曲50°~60°，PIP、DIP维持在0°伸直位。一丶夹板的固定：1.术后第一阶段：（24h－3~4w）二丶水肿控制和瘢痕护理：1.通过弹力绷带服裹各个手指以及采用捏指法可以在训练中控制水肿。2.从手指至肘部内侧区逆行按摩、抬高患肢、冷压可减轻水肿并为手指活动做准备。3.当上伤口愈合即可开始采用交叉摩擦按摩和硅胶垫进行瘢痕护理。1.术后第一阶段：（24h－3~4w）三丶被动活动：（主动活动前准备活动：水肿控制、被动屈曲关节、保护位置做可控的主动屈曲。）在支具内进行，去除远端胶带，最大限度被动屈曲PIP，然后在夹板保护下进行主动背伸。被动屈曲DIP，PIP保持伸直位而MP屈曲位，以伸展终伸肌腱及斜支持带（ORL）。同时被动屈曲PIP、DIP至最大限度，再于MP保持在屈曲位时伸直至0°。1.术后第一阶段：（24h－3~4w）当腕关节被动背伸时，手指轻度屈曲至轻度握拳。掌指关节和指间关节伸直时被动屈曲腕关节。1.术后第一阶段：（24h－3~4w）三丶主动活动：（一旦被动活动很流畅时，就可以进行控制下的主动活动。）1.治疗师将患者手腕至于背伸20°，同时被动屈曲手指至全握拳位，使MP屈曲75°，PIP屈曲70°，DIP屈曲40°。2.被动屈曲腕关节，在治疗师将MP于阻断在屈曲75°时，患者主动伸直各指间关节。大约重复10次之后，被动伸腕至20°，并在MP屈曲75°和PIP屈曲70°时使患手处于直握拳位。1.术后第一阶段：（24h－3~4w）3.根据肌腱滑动情况（术后3W七每周测一次）：缺少型：第一阶段延迟至第6W。反应型：术后第4W进入第二阶段。无反应型：术后第3W进入第二阶段，继续增加肌腱的负荷直至进入第二阶段。晋级标准：1.由手术医生决定。2.根据伤口愈合情况。术后第一阶段：（24h－3~4w）1术后第二阶段：（3－6w）2术后第三阶段：（6－8w）3术后第四阶段：（8－16w）4屈肌腱损伤修复术后康复方案2.术后第二阶段：（3－6w）一丶夹板的固定：调整背侧阻断夹板使腕关节处于中立位。MP位于屈曲45°位。如果患者治疗没有进展（无反应型），则在第4W去掉夹板。二丶治疗重点：如图：通过被动握拳增加肌腱的应力。继续控制水肿和瘢痕。2.术后第二阶段：（3－6w）三丶活动：在被动肌腱固定活动顺序中加上被动保持握勾拳动作。单独指浅屈肌滑动无保护下的肌腱滑动和轻度近侧指间关节和DIP阻断2.术后第二阶段：（3－6w）四、晋级标准：1.经医生确定肌腱完整。2.根据伤口愈合情况。3.根据肌腱滑动性，确定屈曲受限程度：缺少型：第一阶段延迟至第6W。反应型：术后第6W进入第三阶段。无反应型：术后第4W提前进入第三阶段，继续增加肌腱的负荷直至屈曲受限对有反应。术后第一阶段：（24h－3~4w）1术后第二阶段：（3－6w）2术后第三阶段：（6－8w）3术后第四阶段：（8－16w）4屈肌腱损伤修复术后康复方案3.术后第三阶段：（6－8w）一.目标：1.到底8W时能完全被动活动。2.增加了肌腱滑动性且粘连形成受到控制。3.ADL能自理。3.术后第三阶段：（6－8w）经手术医师准许，在术后第6W去除背侧阻断夹板。二丶夹板的固定：可应用屈肌伸展夹板以降低外在屈居紧张度。腕关节置于中立位，MP和IP置于可能的最大背伸位置。3.术后第三阶段：（6－8w）三、活动：被动活动升级，包括在腕关节屈曲同时被动背伸MP和IP。在术后8W时，腕关节在中立位时进行这项伸展练习。关节僵硬者继续活动关节。肌腱受限缺少和有反应者继续进行主动活动，包括主动固定，然后逐渐进展到主动腱滑动，包括平握拳、勾拳、直拳和全握拳。3.术后第三阶段：（6－8w）四、功能性活动（根据功能情况）：1.鼓励患者用患侧手做轻微活动，指导患者避免做有阻力的活动。2.ADL和桌面上活动。3.抵抗性活动：捏、提、推、拉。4.较重的ADL活动：用患手做饭、搬运杂物以及击球运动。3.术后第三阶段：（6－8w）五、晋级标准：1.缺少型：将第三阶段延长到10~12W。2.反应型：术后第8W进入第四阶段。3.无反应型：术后第6W进入第四阶段。术后第一阶段：（24h－3~4w）1术后第二阶段：（3－6w）2术后第三阶段：（6－8w）3术后第四阶段：（8－16w）4屈肌腱损伤修复术后康复方案4.术后第四阶段：（8－16w）一丶夹板：必要时继续用屈肌伸展和PIP伸展夹板，一边使MP、PIP、DIP能完全背伸。必要时将夹板改为最大伸展位。装上MP和DIP阻断夹板以便进行不同肌腱滑动练习。二丶活动：增加PROM和关节活动，以便达到整个活动范围。继续进行主动活动，并增加抵抗性阻断，以便进行不同肌腱滑动。需用阻挡夹板来进行抵抗性阻断。三丶功能性活动：主要包括等长抓握和捏合活动。到12W是增加等长抓捏肌力练习。增加精细动作控制活动以增加对各个手指的控制。4.术后第四阶段：（8－16w）四丶出院标准：1.主动进行功能活动，屈曲受限小于5°。2.手的力量达到健侧的75%。3.术后16w患者能重返工作岗位、家务劳动和活动。4.术后第四阶段：（8－16w）五丶预期结果：根据手外科会(ASSH)术后大袋的总活动度(TAM)百分比评定术后结果。TAM=[(MP+PIP+DIP屈曲度)－(MP+PIP+DIP背伸缺失度)]/260×100%TAM=100%：优75%~99%：良50%~74%：一般小于50%：差期望达到良好结果，最好能达到优。更重要的是能恢复胜任日常生活活动。ThankYou!COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就可以了。训练面临的实际问题

二、时机选择出院后早期康复训练时安全的；出院后3个月仅仅进行常规的治疗，运动耐量不会改善（甚至会轻度下降），提示如果不进行康复锻炼，随着时间的推移，患者病情不是改善而是恶化。训练面临的实际问题

三、设备设备类型选择主要取决于训练类型和当地的财政资源。设备可以很简单，如爬楼梯、哑铃或举重，进行有氧活动的空间。如果以耐力训练为主要目的，则需要踏车计力计和跑步器。为了取得长时间的获益，训练结束后，患者也必须能够继续有效的运动锻炼。训练面临的实际问题

四、改变对运动和呼吸困难的态度恐惧和焦虑情绪影响呼吸模式。很多患者认为锻炼会加重呼吸困难，必须改变他们对肺康复的根本意识，即锻炼是有益的。在治疗过程中，治疗师应该帮助患者更新观念，用正面观点代替负面观点，教育患者认识到，出现气短是锻炼起效的表现，对健康是有益而非有害，这种观点有助于增强训练效果。康复的其他辅助治疗呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份轻柔的呼吸，保持自然呼吸频率和正常的潮气量，不