抗菌药物的合理应用

抗菌药物合理应用机体、病原微生物与抗菌药物作用关系机体病原微生物药物机体抵抗力致病力体内过程抑制或杀灭耐受治疗与不良反应

本章知识学习目标

掌握内容基本概念、抗菌药物应用基本原则

熟悉内容抗菌药物预防性应用基本原则

了解内容病菌抗药性预防策略抗菌药物临床法规管理一、总则

1.本办法所管理的抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物,不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。2.抗菌药物临床应用实行分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下:（1）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物；抗菌药物临床法规管理（2）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较大,或者价格相对较高的抗菌药物；（3）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物:①具有明显或者严重不良反应,不宜随意使用的抗菌药物。②需要严格控制使用,避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。④价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物临床法规管理3.特殊使用级抗菌药物类（1）第四代头孢菌素：有头孢吡肟，头孢匹罗，头孢噻利。（2）碳青霉烯类：有亚胺培南/西司他丁，美罗培南，帕尼培南/贝他米隆，比阿培南，多利培南。（3）甘酰胺类：替加环素。（4）糖肽类：万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁。（5）恶唑烷酮类：有利奈唑胺。（6）抗真菌药物：有卡泊芬净、米卡芬净，伏立康唑，两性霉素B脂质体。抗菌药物临床法规管理二、管理机构1.医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。2.医疗机构管理由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成,医务、药学等部门共同负责日常管理工作。抗菌药物临床法规管理3.二级以上医院应当根据实际需要,建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。

临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作,提供病原学诊断和细菌耐药技术支持,参与抗菌药物临床应用管理工作。抗菌药物临床法规管理三、临床使用管理1.处方权（1）具有高级专业技术职务任职资格的医师,可授予特殊使用级抗菌药物处方权（2）具有中级以上专业技术职务任职资格的医师,可授予限制使用级抗菌药物处方权（3）具有初级专业技术职务任职资格的医师,在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生,可授予非限制使用级抗菌药物处方权。（4）药师经培训并考核合格后,方可获得抗菌药物调剂资格。（5）医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训抗菌药物临床法规管理2.医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。（1）预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。（2）严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时,方可选用限制使用级抗菌药物。抗菌药物临床法规管理3.严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

4.特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。抗菌药物临床法规管理5.医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。发现严重问题的医师进行批评教育,情况严重的予以通报。6.医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查,并根据不同情况作出处理。（1）使用量异常增长的抗菌药物。（2）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物。（3）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物。（4）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。抗菌药物临床法规管理四、监督管理1.卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网,对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测。根据监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标,开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。抗菌药物临床法规管理2.省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网,对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测,开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。抗菌药物临床法规管理3.医疗、卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系，将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构和个人定级、评审、评价重要指标,考核不合格的,视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。抗菌药物临床法规管理4.医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评,并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。

5.医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。抗菌药物临床法规管理6.医师出现下列情形之一的,医疗机构应当取消其处方权:（1）抗菌药物考核不合格的；

（2）限制处方权后,仍出现超常处方且无正当理由的。（3）未按照规定开具抗菌药物处方,造成严重后果的。（4）未按照规定使用抗菌药物,造成严重后果的。抗菌药物临床法规管理7.药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱,造成严重后果的,或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的,医疗机构应当取消其药物调剂资格。8.医师处方权和药师药物调剂资格取消后,在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。抗菌药基础知识一、抗菌药抗菌机制1.抑制细胞壁合成2.破坏细胞膜功能3.抑制叶酸合成学生知识回顾练习

请说出抑制细胞壁合成药物类别有哪些？抗菌作用特点？

具有抑制细胞膜功能药物哪类？抗菌作用特点？

抑制叶酸合成抗菌药类别为哪类？抗菌作用特点？抗菌药基础知识一、抗菌药抗菌机制3.抑制蛋白质合成4.抑制核酸合成学生知识回顾练习

抑制蛋白质合成的抗菌药有哪些类别？抗菌作用特点？

抑制核酸合成抗菌药有哪些类别？抗菌作用特点？抗菌药基础知识二、抗菌药分类1.B内酰胺类抗生素2.氨基糖苷类抗生素3.大环内酯类抗生素学生同步练习

B内酰胺类抗生素有哪些类别及品种？

氨基糖苷类抗生素有哪些主要品种？

大环内酯类抗生素有哪些主要品种？抗菌药基础知识二、抗菌药分类4.四环素类抗生素5.喹诺酮类抗菌药6.磺胺类抗菌药7.硝基呋喃类抗菌药学生同步练习

四环素类抗生素有哪些主要品种？

喹诺酮类主要有哪些主要品种？

磺胺类主要有那些品种？

硝基呋喃类主要有那些品种？依诺沙星化学结构喹诺酮类基本结构抗菌药基础知识三、常用抗菌药适应症1.青霉素2.头孢菌素类3.大环内酯类4.氨基糖苷类抗生素学生同步练习1.青霉素（适应症）2.头孢菌素类：（适应症）3.大环内酯类：（适应症）4.氨基糖苷类抗生素：（适应症）抗菌药基础知识三、常用抗菌药适应症4.四环素类5.喹诺酮类6.硝基咪唑类7.磺胺类学生同步练习5.四环素类（适应症）6.喹诺酮类（适应症）7.硝基咪唑类（适应症）8.磺胺类（适应症）抗菌药基础知识四、抗菌药物主要不良反应1.头孢菌素类2.大环内酯类3.四环素类学生同步练习头孢菌素类大环内酯类四环素类抗菌药基础知识四、抗菌药物主要不良反应4.氨基糖苷类抗生素5.硝基咪唑类6.磺胺类学生同步练习氨基糖苷类抗生素硝基咪唑类磺胺类场景导入小王在海王星辰药店里担任药师每天肩负着病人的问病荐药任务自从医药分家后来店里凭处方购药的患者明显增多了这不，又来病人了药师要把药给患者吗？为什么？合理使用抗菌药的目的提高感染的抗菌治疗水平保障患者用药安全减少细菌耐药性降低医药费用有效安全适当经济场景还原张xx，女性，26岁发热咳嗽咳痰2天，伴有咽痛，体温39度听诊肺部无啰音血常规：白细胞及中性粒细胞增高，胸片正常。诊断：急性上呼吸道感染（细菌感染）第一节抗菌药物治疗用药基本原则一、诊断为细菌性感染指征选药确诊为抗菌药有效的病原微生物感染疾病，为用药指征。细菌（革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌）、真菌、支原体、衣原体、螺旋体和部分病原虫等。

病毒、大部分寄生虫和抗菌药无效的微生物感染不属于抗菌药适应症。知识能力对应练习

1.请同学们说出由细菌感染性疾病有哪些？

2.由病原体感染的疾病有哪些？

3.由真菌感染性疾病有哪些？

4.由病原虫感染性疾病有哪些？1.细菌感染诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物给我来点抗生素吧！1.细菌感染诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物不能盲目用抗生素

重要的事情说三遍第一节抗菌药物治疗用药基本原则二、确定感染菌种类，尽早选用敏感抗菌药物。1.根据感染部位2.根据功能检查3.根据药物敏感性试验结果。确诊方案

1.感染部位特点2.细菌培养涂片3.功能检查

体格检查血常规胸片细菌培养

诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物二、确定感染菌种类，尽早选用敏感抗菌药物。胸片正常血常规：白细胞和中性粒细胞增高

诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物二、确定感染菌种类，尽早选用敏感抗菌药物。第一节抗菌药物治疗用药基本原则三、根据感染特点经验选药1.根据感染部位、基础性疾病、发病场所、既往抗菌药物用药史、流行病学依据等采取针对性抗菌药物。2.对于威胁生命的严重、感染不明或混合感染采用足量的广谱抗菌药或联合应用抗菌药。药师选药

1.上呼吸道感染一般由哪类细菌导致，敏感药物有哪些类别？

2.肠道感染一般由哪类细菌感染，敏感药物有哪些？

3.泌尿系感染一般由哪类细菌感染，敏感药物有哪些？

4.肺部感染一般由哪类病原体感染，敏感药物有哪些？

5.灰指甲、脚气由哪类细菌感染，敏感药有哪些？下呼吸道：G+，G-脑部：G+，G-上呼吸道：G+腹部：G-，及肠球菌泌尿、生殖系统：G-，厌氧菌皮肤、软组织：G+青霉素头孢一代二代大环内酯类头孢三代四代喹诺酮，氨基糖苷类β-内酰胺类喹诺酮大环内酯类三、根据感染特点经验选药可以给抗生素可是没有细菌培养结果用什么呢？三、根据感染特点经验选药第一节抗菌药物治疗用药基本原则

四、根据药物特点选药（一）根据药物体内过程特点选药1.根据病情选择给药途径。2.根据药物分布特点选高效药物。3.根据药物排泄特点选择理想药物。药师参与用药

王爷爷患有感染性大叶肺炎，高烧40度、极度咳喘、卧床不起，应马上采取何种途径给药？为什么？小明因上感，发热37.6度、流涕、食欲不振和偶尔咳嗽。应采取何种给药途径？为什么?

脑脊髓膜炎首选何种药物?为什么？对于空洞和纤维化肺结核首选何种药物？为什么？

泌尿系感染适宜选用哪类抗菌药？为什么？胆囊炎适宜选用哪类抗菌药？为什么？第一节抗菌药物治疗用药基本原则四、根据药物特点选药（二）依据PK／PD原理选择抗菌药1.PK/PD相关参数（1）T＞MIC标志持续时间（2）AUC/MIC标准效应利用度（3）Cmax/MIC标志药物左右强度

2.依据PK／PD分类抗菌药分类依据

1.时间依赖性抗菌药：最低有效浓度以上疗效较好，无明显PAE。可通过给药次数增加提高疗效，可不必较大剂量。

代表药物有B内酰胺类、大环内酯类及林可霉素等。2.时间依赖性和有PAE长的抗菌药：可不必通过多次给药，可通过给药剂量适当增加即可维持长效和强效。代表药物有四环素类、唑类抗真菌药

3.浓度依赖性抗菌药：取决于药物的血药峰浓度，越高杀菌越强。代表药物有氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类和甲硝唑等。注意毒性大的药物不可过量。第一节抗菌药物治疗用药基本原则四、根据药物特点选药（二）依据PK／PD原理选择抗菌药3.依据PK／PD指导给药优化给药方案

1.B内酰胺类：抗菌药疗效属于时间依赖性类，可通过给药次数提高疗效。

2.氨基糖苷类抗生素：抗菌疗效属于浓度依赖性类，通过单次大剂量可维持强效长效，降低毒性。3.喹诺酮类：属于浓度依赖性类，给药参考半衰期，多数为每日1-2次。4.大环内酯类：属于时间依赖性类，本类药物药动学个体差异较大，没有同一给药次数方案。第一节抗菌药物治疗用药基本原则四、根据药物特点选药（二）依据PK／PD原理选择抗菌药3.依据PK／PD指导给药

综上所述PAE是PK／PD重要参数。

对于存在PAE的抗菌药给药方案以维持血药浓度在MIC以上时间加上PAE持续时间，即可确保有效和不良反应轻效果。

对于严重、混合感染和防止耐药的给药方案适宜采用联合应用抗菌药，减少单个药物剂量延长给药间隔。优化给药方案5.抗真菌类药物：主要有多烯类、氟胞嘧啶和唑类。两性霉素B属于浓度依赖性且PAE较长、氟胞嘧啶属于时间依赖性、咪唑类属于时间依赖性且PAE较长。吸收：分布：代谢：排泄：选药依据：抗菌药物吸收后在各组织中的分布差异四、根据药物特点选药第一节抗菌药物治疗用药基本原则五、综合患者病情、感染菌类别和抗菌药特点制订药物治疗方案1.选药：选药依据感染菌种类别、病情和药物敏感性抗菌药物。

用药目标

（1）实现针对性强、窄谱、价格适当。药师分析合理用药

患者李红因气候突变，招致感冒，体征表现为咽痛、低热、流涕症状，应用中成药抗病毒口服也三天不见好转，大夫调整非甾体抗炎药和口服阿莫西林胶囊。请同学们分析用药方案是否合理？请说明理由。

第一节抗菌药物治疗用药基本原则五、综合患者病情、感染菌类和抗菌药特点制订药物治疗方案1.选药：选药依据感染菌种类别、病情和药物敏感性抗菌药物。

用药目标

（2）实现针对性强、安全、价格适当。药师案例指导

患者刘明因气候多变患感冒合并细菌感染，需要抗菌药药物治疗，且本身患有严重肝病，此时同学们为刘明选择应用合适抗菌药，哪类不适宜应用？

患者王军14岁，因放学途中食用了路边麻辣烫肉串，夜里出现腹痛腹泻发热等症状，请同学们为王军同学选择对因治疗药物。

患者李浩，56岁，多年患有肾病体弱，因冬春之交气温多变，多年支气管炎病复发，请同学们为李浩选择合适抗菌药治疗方案第一节抗菌药物治疗用药基本原则五、综合患者病情、感染菌类和抗菌药特点制订药物治疗方案2.给药剂量（1）重症感染和分布较少浓度的组织：用药较大剂量，接近用药剂量的上限。

如中毒性休克、中枢脑部、骨组织和关节部位感染。

（2）组织药物浓度易聚集分布组织感染：用药剂量可适当接近下限。药师知识回顾

请同学们说出对患有脑脊髓膜炎患者用药方案。

请同学们说出抗菌药药物肠肝循环和肾药物原型排泄较多的药物有哪些类别?第一节抗菌药物治疗用药基本原则五、综合患者病情、感染菌类和抗菌药特点制订药物治疗方案3.给药次数：依据半衰期、PK／PD参数确定。理论应用练习

B内酰胺类和大环内酯类一般为一日多次给药，请同学们说出它们的具体名称。

氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药可一日一次给药，请同学们说出它们的名称。第一节抗菌药物治疗用药基本原则五、综合患者病情、感染菌类和抗菌药特点制订药物治疗方案4.给药途径

（1）口服给药：症状较轻绝大多数感染部位适合口服途径给药，相对血药浓度上升不快，适合中、轻度感染情况治疗。不适合口服给药抗菌药不多，如氨基糖苷类抗生素不易吸收，很少有片剂。（2）肌肉注射给药：病情中、重度适宜肌肉或部分静脉给药的补充剂量。一般抗菌药均可肌肉注射，大剂量或有刺激性不适宜。药师参与临床用药指导

一、患者赵君近期感冒后合并肺炎，青霉素试敏阴性给予：青霉素注射剂560iu×5生理盐水500ml用法：一次一份，每日一次静脉点滴青霉素注射剂80iu×5用法：80iu每日一次注射用水溶解后肌肉注射

请药师们分析此方案是否科学合理？说明依据。二、患者25岁，患有上感，发热39C、咳嗽、头痛、咽痛全身酸痛，给药处方阿奇霉素注射剂1.0

×4用法：1.0一日二次肌肉注射请药师们分析用药方案是否正确？说出理由第一节抗菌药物治疗用药基本原则五、综合患者病情、感染菌类和抗菌药特点制订药物治疗方案4.给药途径（3）静脉给药：严重感染需要尽快达到较高血药浓度，发挥较强的抗菌效果的需要静脉给药，一般多选静脉点滴。（4）局部用药：组织内感染一般不用。适合外伤、表皮、局部黏膜（眼、耳）等。（5）气溶吸入：很少应用药师指导临床用药患者25岁，患有上感，发热39C、咳嗽、头痛、咽痛全身酸痛，给药处方取：

红霉素注射剂1.0生理盐水500ml×5用法：一次一份

一日一次肌肉注射

请药师们指导如何配制输液？第一节

抗菌药物治疗性应用的基本原则五、综合患者病情、感染菌类和抗菌药特点制订药物治疗方案5.疗程：根据感染程度、感染菌种和感染的组织决定用药疗程。

（1）普通组织感染待感染迹象明显消失或无，一般即可停药。（2）需要考虑加长疗程的疾病：败血症、骨髓炎、脑膜炎、伤寒、布病和结核病等。长疗程抗感染病例

腹膜炎感染性休克患者女性，58岁,腹痛、恶心2天，发热1天，意识障碍8小时于2016-7-4，23:30入我院,给予美罗培南抗感染，腹腔应用头孢唑林及头孢他啶抗感染，3天后改头孢哌酮舒巴坦抗感染。患者体温未降至正常。5天后加用莫西沙星抗感染。1周后暂停美罗培南静点，继续给予莫西沙星静点，腹腔头孢哌酮舒巴坦抗感染，7月20日患者体温仍无明显下降。改用头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星静点。于8-11停用所有抗生素。第一节

抗菌药物治疗性应用的基本原则五、综合患者病情、感染菌类和抗菌药特点制订药物治疗方案6.抗菌药物联合应用指征联合用药方案（1）一般选择两种非同类抗菌药。（2）避免选用不良反应一致的药物，防止加重不良反应。（3）个别情况下方可选用三种及以上。联合应用抗菌药原则（1）病原菌不明的感染（2）单一抗菌药不能控制的混合感染、严重感染或有耐药菌株出现。（3）易耐药菌导致感染。（4）个别病原菌需要毒性较大的抗菌药时。皮试剂量头孢及克拉霉素给药次数疗程疗程如果患者没有头孢青霉素过敏史，选用头孢氨苄胶囊按说明书给药0.25g的剂量改为一天四次服药疗程7天共28粒如果患者有头孢过敏史，用大环内酯类的克拉霉素胶囊替换用药次数为一天2次疗程7天给予14粒口服药

小结

1.抗菌药物基本概念2.抗菌药物应用基本原则

抗菌药物合理应用原则第二节抗菌药物预防性用药基本原则一、非手术性抗菌药物预防应用预防用药原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露与致病菌感染的高危人群2.预防用药适应症和抗菌药物选择应给予循证医学证据3.应针对一种或两种最可能的细菌感染进行预防用药。4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况非手术预防性用药疾病脑膜炎奈瑟菌感染、反复发作尿路感染、骨髓移植、新生儿B组链球菌病、体弱旅行者、性受害者或性接触者、结核病预防用药人群、疟疾等。

第二节抗菌药物预防用药基本原则二、手术感染性预防用药（一）预防感染用药目的

防止术后刀口直接关联的组织器官期间导致的感染。（二）预防用药原则

用药依据切口类别、手术环境时间感染可能导致程度等，预防用药不能替代手术其它无菌操作。手术预防感染用药病例1.清洁手术-Ⅰ类切口：手术部位无炎症、及与外界相通的器官部位。如甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、白内障手术、肾切除术、颅内肿瘤切除术等。2.清洁污染手术-Ⅱ类切口：手术部位存在寄生菌群，手术时可能污染手术部位的，需要预防用药。如胃切除术、胃穿孔修补术、胆囊单纯造口术、肝脓肿切开引流术等。3.污染手术-Ⅲ类切口：易造成手术部位严重感染的，需要预防用药。如肛周脓肿、化脓性阑尾炎等。

4.污秽感染手术-Ⅳ切口：手术开始前已经在应用抗菌药，术中术后继续用药。如陈旧性创伤手术、已有临床感染或脏器穿孔手术等。第二节抗菌药物预防用药基本原则二、手术感染性预防用药（三）抗菌药物品种选择1.根据切口类别选择可能感染菌敏感的达到血药浓度较高的抗菌药物。2.根据循证医学选择有针对性较强、安全、经济成本小的抗菌药物。3.尽量选择单一抗菌药，克服联合应用。

Ⅰ类切口预防用药适应症1.手术面积大、时间长，污染机会增加2.手术涉及重要脏器，一但感染可导致危及生命结果，如头颅和心脏等。3.异物植入手术，如心瓣膜植入、人工关节和心脏起搏器等4.有感染危险因素者，如糖尿病、免疫功能低下、营养不良和高龄人群，第二节抗菌药物预防用药基本原则二、手术感染性预防用药（三）抗菌药物品种选择

4.头孢过敏者选用其它替代者。

5.对重要器官手术可直接选用万古霉素或去甲万古霉素

6.不建议选用广谱抗菌药，防止耐药。药物选择

预防阳性菌感染可用林可霉素万古霉素替代；预防阴性菌感染者氨基糖苷类抗生素、磷霉素或氨曲南等。心脏瓣膜置换术、人工关节置换术等。

喹诺酮类有些菌易耐药，不建议手术预防用药。第二节抗菌药物预防用药基本原则二、手术感染性预防用药（四）实施给药1.给药方法（1）口服给药（2）静脉给药静脉一般在术前0.5-1小时给药，确保在切口暴露时发挥药物抗菌作用。2.预防用药维持时间具体维持时间

清洁手术：小于2小时的术前给药一次即可。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期2倍以上及出血量超过1500ml的术中追加一次给药，预防用药时间不能超过24小时，心脏可延长到48小时。

清洁污染手术和污染手术：预防用药时间为24小时，后者可延长致48小时。注意不宜长时间预防用药，易导致耐药现象发生。第三节细菌耐药性与防耐药策略一、细菌耐药性耐药性：指细菌对药物的敏感性下降，可导致药物疗效下降甚至无效现象。1.天然耐药性：病原菌对抗菌药物自然存在不敏感性。

2.获得耐药性：病原菌经反复多次接触抗菌药物后，对该药敏感性下降甚至消失。学生知识应用

选择正确控制耐药措施1.增加抗菌药物使用频率2.增加抗菌药物使用剂量3.控制使用抗菌药物频率4.控制使用抗菌药物档次级别5.减少抗菌药物使用剂量6.控制抗菌药物使用剂量7.优先选用高级别抗菌药物第三节细菌耐药性与防耐药策略一、细菌耐药性3.耐药性预防

掌握感染菌适应症药物防止滥用、严格控制预防感染性用药、必要时采用科学合理的联合用药、准确判断药物治疗效果、使用准确的剂量和疗程、避免不必要的局部用药。细菌耐药性产生机制

1.改变药物结合的靶位结构，药物的结合能力下降。如青霉素类2.胞浆膜通透性下降，药物不易进入到菌体内。如铜绿假单胞菌对青霉素类、头孢类和氨基糖苷类耐药性。3.产生灭活酶，破坏抗菌药物的化学结构，失去抗生能力。如B-内酰胺类4.改变代谢途径，避开药物干扰代谢过程。如磺胺类第三节细菌耐药性与防耐药策略

2006年4月央视《每周质量报告》节目，报道北京知名医院在救治一位年轻患者感染性病例中，采用了多种类型抗菌药仍然无效，最终患者死亡。医院作为特殊病案进行尸检，结果患者体内生长着大量耐药菌。经过调查死者既往病史，没有经常患感染性疾病用抗菌药的用药史，但是患者特别注重饮食卫生，经常在单位食堂用餐，顾虑食堂大锅饭不卫生，所以自己每次饭后服用抗生素，防止自身感染。第三节细菌耐药性与防耐药策略二、防耐药突变浓度理论与防细菌耐药突变策略（一）防耐药突变浓度理论相关概念1.防耐药突变浓度（MPC）：指抑制细菌耐药突变菌株所需最低浓度。在用药剂量上要充分，否则易导致耐药现象产生。2.突变选择窗：以MPC为上限和MIC为下限的浓度范围，即可产生耐药菌株的浓度范围。耐药浓度曲线

第三节细菌耐药性与防耐药策略二、防耐药突变浓度理论与防细菌耐药突变策略3.选择指数：用防耐药突变浓度与最低抑菌浓度之比表示，即MPC／MIC。比值越大诱导耐药菌株产生能力越强。4.选择性压力：抗菌药物浓度-时间血线上，低于MIC的血药浓度曲线下面积。选择性压力越大的药物越容易诱导耐药菌株产生。耐药浓度曲线第三节细菌耐药性与防耐药策略（二）防耐药突变浓度与突变选择窗的临床意义1.选药应选Cmax＞MPC的抗菌药，才具有防止耐药产生。2.突变选择窗（MSW）越小约不容易产生耐药菌株。3.药物浓度高于MPC时，既可以杀灭敏感菌也可以杀灭耐药菌株，疗效好不易耐药。耐药浓度曲线

第三节细菌耐药性与防耐药策略（三）基于防耐药突变浓度与突变选择窗的治疗策略1.药物选择：选择药物浓度高于MIC和MPC、MPC低的、MSW窄的抗菌药才是有效抗耐药的抗菌药.2.关闭或尽量缩小MSW（１）缩短血药浓度在MSW内的时间首剂大剂量，血药浓度尽快超过MSW范围耐药浓度曲线第三节细菌耐药性与防耐药策略（三）基于防耐药突变浓度与突变选择窗的治疗策略（２）联合用药关闭MSW不同抗菌途径的多种药物浓度高越MIC时，减少和压制细菌耐药机会，有利抑制耐药菌产生．耐药浓度曲线抗菌药物常见不良反应抗感染药物的不良反应占总体报告36.2%常见不良反应2、胃肠道反应3、毒性反应4、二重感染5、其他1、变态反应抗菌药物的变态反应定义：抗菌药杂质或其他物质，与体内蛋白结合形成抗原，刺激机体发生免疫反应特点：由免疫系统介导停药后反应消失四种分型：I型速发型如过敏性休克（最严重）II型迟发型如皮疹（最常见）III型免疫复合物型如药物热IV型细胞毒型如溶血性贫血皮疹青霉素，氨苄西林，阿莫西林，链霉素，磺胺类等。常见药物各种皮疹，以荨麻疹，斑丘疹等多见。临床表现询问过敏史，皮试。防范停药，抗过敏治疗。治疗02恶心，呕吐，上腹不适，腹泻。临床表现化学刺激，肠道菌群失调。发生原因四环素类，氯霉素，大环内酯类，磺胺类，氟喹诺酮类。常见抗菌药饭后服用，尽量用最小有效量，活菌制剂直接补充肠道正常菌群。防治措施胃肠道反应010403定义：药物剂量过大、用药时间过长或药物在体内蓄积过多时，对用药者靶组织（器官）发生的危害性反应。抗菌药物的毒性反应临床表现：神经系统毒性，造血系统毒性，肾脏毒性，肝脏毒性。中枢神经系统毒性知识链接：据统计，我国目前有6000余万的残疾人，其中有听力语言障碍的2057万，这其中又有60%-80%是因使用氨基糖苷类抗菌药物所致。·作用部位：第八对脑神经损害。·症状1：耳蜗神经损害，耳鸣，听力减退，耳聋。·症状2：前庭功能损害，眩晕，头痛，平衡失调。·预防措施：老人与儿童少用，血药浓度监测，及早发现（电测听）。·1、氨基糖苷类的耳毒性。中枢神经系统毒性临床表现：颅内压增高、头痛、头晕、疲倦、失眠，甚至出现幻觉、抑郁或癫痫发作。预防措施：老年人密切监测，必要时停用。2、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。肝脏毒性肾脏毒性原因主要代谢器官主要排泄途径临床表现轻重不一，恶心，纳差，黄疸，肝肿大，肝功能异常轻重不一，蛋白尿，管型尿，肾功能不全抗菌药物四环素，红霉素酯化物，磺胺类，氯霉素，氟喹诺酮类氨基糖苷类，万古霉素，头孢菌素类，青霉素类，多粘菌素类，四环素类，磺胺类预防措施原有肝病者不宜用随访肾功能，尿常规，给药个体化，TDM，调整剂量，停药肝肾毒性肝肾功能不全患者如何选药？病史、体检、肝肾功能评级选择适当的抗菌药物病确定起始剂量计算维持剂量监测调整剂量减少每次剂量增加用药间隔尽量避免使用肝/肾毒性药物要时需调整剂量定义感染部位常见病菌特点广谱抗生素长期大量应用，使敏感菌受抑，不敏感菌乘机在体内生长繁殖所造成的继发感染。口腔，消化道，肺部，