神经鞘瘤专题专家讲座

神经鞘瘤——徐医附三院神经外科神经鞘瘤专题专家讲座第1页病例患者钱云莉，女，32岁，因“后枕部疼痛一周”入院既往体健，无特殊病史回顾。现病史：患者一周前无显著诱因情况下头疼发作，胀痛，后枕部显著，向颈项部，胸背部放射，间断发作，双脚着力时疼痛可加重，休息时症状缓解，发作时不伴有意识障碍，无恶心呕吐，无肢体抽搐。肢体活动不受限。大小便无失禁，无呼吸困难，无视物不清，外院治疗（详细不详）无效，行MRI示颅颈部交界处髓外硬膜内占位，为求深入治疗住院。神经鞘瘤专题专家讲座第2页查体：神清，精神稍差，语言正确，自知力良好，步入病房，查体合作，颅无畸形，颅颈部无压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，心肺未见异常，四肢肌力肌张力正常，双Hoffman征阴性，双巴氏征阴性，肢体及躯体感觉对称无缺失。辅助检验：MRI外院。初步诊疗：颈髓神经鞘瘤神经鞘瘤专题专家讲座第3页神经鞘瘤脊髓神经鞘瘤，髓外硬膜内肿瘤，为椎管内肿瘤中最常见肿瘤，多见于青壮年，20-40岁高发。起源于神经鞘膜施万细胞，多发于脊髓神经后根。肿瘤在椎管内膨胀性生长，多呈圆形或椭圆形，多单发，颈胸段多发，常累及神经根，部分肿瘤经过椎间孔向外延伸形成哑铃状。肿瘤经常有包膜，柔软或可有波动感，在刚切除肿瘤含有完整包膜者呈淡红、黄或三叉神经鞘瘤珠样灰白色，切面常可见变性所引发囊肿，其中有液体或血性液体。极少数肿瘤为纤维性，故质地较硬镜下观察：由纤维致密纤维束交织组成，大致分两种组织类型，一个细胞核呈栅栏状排列，另一个由退行性变组织稀疏呈网状结构。神经鞘瘤专题专家讲座第4页发病原因：

相当多观点认为肿瘤发生及生长主要系基因水平分子改变所形成。许多癌症形成被认为是因为正常肿瘤抑制基因丢失及其癌基因激活所致。两种类型神经纤维瘤病已被广泛研究。遗传学研究认为NF1和NF2基因分别定位于第17号和22号染色体长臂上。两种类型神经纤维瘤病均以常染色体显性遗传，含有高度外显率。NF1发生率大约为1/4000出生次，其中二分之一为散在病例，由更新突变所引发。除脊神经纤维瘤外，NF1临床表现包含咖啡色素斑、皮肤结节、骨骼异常、皮下神经纤维瘤、周围神经丛状神经瘤，并发一些儿童常见肿瘤，如视神经及下丘脑胶质瘤、室管膜瘤。椎管内神经纤维瘤远比发生在椎管外神经纤维瘤少。神经鞘瘤专题专家讲座第5页NF1基因编码神经元纤维属于GTP酶激活蛋白家族分子(220-KD)。GTP蛋白由其配体激活参加ras癌基因下调。当前推断NF1基因突变造成变异基因产物形成，从而不能有效地引发GTP脱氧反应，所以促进ras基因上调，加强了生长因子通路信号，最终造成NF1肿瘤特征产物出现，形成了NF1肿瘤。NF2首次被公认独特肿瘤类型始发于1970年。其发生率相当于NF110%。双侧听神经瘤是其定义特征，但其它脑神经、脊神经和周围神经施万细胞瘤亦很常见。皮肤表现较少发生。神经鞘瘤专题专家讲座第6页与NF1“周围性”相比较，NF2似乎愈加“中枢性”。NF2基因编码蛋白质似乎是介导细胞外基质和细胞内构架之间相互作用，有利于调整细胞分布与迁徙。这种肿瘤抑制功效丧失似乎是隐性特征，需要在每个NF2等位基因上含有匹配突变。零星发生施万细胞瘤及脑膜瘤常在22号染色体上产生细胞行为异常。肿瘤形成确实切机制至今仍在研究中。Lothe新近研究表明一些恶性周围神经鞘瘤形成是与17号染色体短臂上TP53肿瘤抑制基因失活相关。神经鞘瘤专题专家讲座第7页(二)发病机制

神经鞘瘤可分为施万细胞瘤或神经纤维瘤。即使组织培养、电镜分析和免疫组化均支持神经纤维瘤和施万细胞瘤都有一个共同起源，即来自施万细胞，然而，神经纤维瘤形态学异形性提醒了有其它细胞参加，如神经元周围细胞、纤维细胞等。因为形态学、组织学及生物学特征差异，神经纤维瘤与施万细胞瘤被认为是两个相对独立群体。神经纤维瘤组织学特征表现为富含纤维组织和瘤体内有散在神经纤维，普通说来，肿瘤使受累神经能产生梭形膨大，几乎不能判别肿瘤与神经组织界限，多发神经纤维瘤常被诊疗为多发性神经纤维瘤病。施万细胞瘤总来说呈球形，不产生受累神经扩大，但当呈偏心性生长而且有显著附着点时，判别诊疗亦较困难，组织学特征表现为细长菱形状双极细胞，胞核深染且排列致密，疏散排列星状细胞较为少见。神经鞘瘤专题专家讲座第8页临床表现：首发症状最常见者为神经根痛，其次为感觉异常和运动障碍上颈段肿瘤疼痛主要在颈项部，偶向肩部及上臂放射;颈胸段肿瘤疼痛多位于颈后或上背部，并向一侧或双侧肩部、上肢及胸部放射;上胸段肿瘤常表现为背痛，放射到肩或胸部;胸段肿瘤疼痛多位于胸腰部，可放射到腹部、腹股沟及下肢。胸腰段肿瘤疼痛位于腰部，可放射至腹股沟、臂部、大腿及小腿部。腰骶段肿瘤疼痛位于腰骶部、臀部、会阴部和下肢。神经鞘瘤专题专家讲座第9页

以感觉异常为首发症状者占20%，其可分感觉过敏和减退两类。前者表现为蚁行感，发麻、发冷、酸胀感、灼热;后者大多为痛、温及触觉联合减退。运动障碍为首发症状者占第3位。因肿瘤部位不一样，可产生神经根性或束性损害致运动障碍，伴随症状进展可出现锥体束功效障碍，因而瘫痪范围和程度各不相同。脊髓神经鞘瘤主要临床症状和体征表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功效紊乱。感觉异常发生率达85%左右，疼痛发生率近80%。

神经鞘瘤专题专家讲座第10页感觉障碍普通从远端开始，逐步向上发展，病人早期主观感觉异常，而检验无特殊发觉，继之出现感觉减退，最终全部感觉伴同运动功效一起丧失。圆锥马尾部已无脊髓实质，故感觉异常呈周围神经型分布，经典是肛门和会阴部皮肤展现马鞍区麻木。多数病人来院时已经有不一样程度行动困难，有半数病人已经有肢体瘫痪。运动障碍发觉时间因肿瘤部位而异，圆锥或马尾部肿瘤在晚期时才会出现显著运动障碍，胸段肿瘤较早出现症状。神经鞘瘤专题专家讲座第11页括约肌功效紊乱往往是晚期症状，表明脊髓部分或完全受压。有显著神经根性疼痛，运动、感觉障碍自下而上发展，肿瘤节段水平有一个皮肤过敏区，尤其是存在脊髓半切综合征，即表现为病变节段以下，同侧上运动神经元性运动麻痹以及触觉、深感觉减退，对侧痛、温觉丧失，以及脑脊液动力学改变常引发疼痛加剧时，均提醒脊髓髓外神经鞘瘤可能，需作必要辅助性检验加以确诊。神经鞘瘤专题专家讲座第12页诊疗与判别诊疗腰椎穿刺：因脊髓神经鞘瘤多发生于蛛网膜下腔，肿瘤生长较轻易造成蛛网膜下腔堵塞，所以腰椎穿刺压颈试验，多表现为不一样程度蛛网膜下腔梗阻。因蛛网膜下腔梗阻，使肿瘤所在部位以下脑脊液循环发生障碍，以及肿瘤细胞脱落，造成脑脊液蛋白含量增高。另外因肿瘤在椎管内，普通较游离，故腰椎穿刺放出脑脊液后症状能够加重。这是因为椎管腔内动力学改变肿瘤加重压迫脊髓所致。神经鞘瘤专题专家讲座第13页影像学检验：1.脊柱平片：直接征象是神经鞘瘤钙化斑阴影，较少见，间接征象是指肿瘤压迫椎管及其邻近骨质结构而产生对应改变，包含椎弓破坏、椎弓根间距离加宽，甚至椎弓根破坏消失、椎体凹陷或椎间孔扩大等。2.脊髓造影：蛛网膜下腔完全梗阻率约占95%以上，经典呈杯口状充盈缺损。3.CT与MRI：CT扫描难以做出确切诊疗。肿瘤在MRIT1加权图像上呈髓外低信号瘤灶，在T2加权图像上呈高信号瘤灶，增强后扫描，实体性肿瘤呈均匀强化，囊性肿瘤呈环形强化，少数肿瘤呈不均匀强化。另视肿瘤所在解剖层次不一样，出现对应脊髓移位。

神经鞘瘤专题专家讲座第14页判别：

对硬膜内肿瘤，主要判别诊疗是脊膜瘤。脊膜瘤常好发于胸椎部位。但发病率女性显著高于男性。肿瘤极少生长至神经孔，并表现出椎旁肿块。对于肿瘤中心位于神经孔或椎旁软组织病变，判别诊疗应考虑到起源于交感链或背根神经节神经节细胞瘤、神经母细胞瘤、副神经节细胞瘤或起源于局部癌及肉瘤向心性扩展等病变。神经鞘瘤专题专家讲座第15页治疗方法良性神经鞘瘤治疗主要为外科手术切除。绝大多数病例均可经过标准后路椎板切开，肿瘤全切除，进而到达治愈。假如手术全切除肿瘤，复发普通极少发生。绝大多数神经鞘瘤位于脊髓背侧或背侧方，在硬膜打开后，很轻易见到。位于腹侧肿瘤可能需要切断齿状韧带，取得充分显露。腰部肿瘤可能被马尾或脊髓圆锥所覆盖，在这些病例，神经根要分离开，提供足够显露，通常肿瘤将马尾神经或圆锥压向一侧。当取得充分暴露后，肿瘤与神经或脊髓界面轻易识别。通常有蛛网膜层与肿瘤紧贴，这层蛛网膜为多孔结构，独立包绕背侧及腹侧神经根。术中进行锐性分离，断开并分离肿瘤，囊壁表面进行电凝缩小肿瘤体积。对于肿瘤近端及远端相连神经根要切断，这么方能全切除肿瘤。神经鞘瘤专题专家讲座第16页假如肿瘤较大，能够先进行囊内切除，囊内减压，对于肿瘤起源神经根须行切断。偶然地对神经根一些小枝能够作保留，尤其是较小肿瘤。切断这些神经根，即使在颈椎和腰椎膨大水平也极少引发严重神经功效缺失，通常这些神经根功效已被邻近神经根所代偿。部分肿瘤组织镶嵌入脊髓软膜组织，并压迫脊髓在这些病例肿瘤和脊髓界面通常极难分离，切除部分节段软膜组织方可取得肿瘤全切除。对于肿瘤经过椎间孔显著侵犯椎旁结构时，手术中应该做特殊处理。术前对硬膜下肿瘤邻近扩展应该仔细分析，便于手术入路准确。磁共振检验通常能够仔细了解肿瘤比邻结构。但对于哑铃状肿瘤，行脊髓造影后CT断层将愈加敏感，便于观察椎管及椎旁结构。神经鞘瘤专题专家讲座第17页颈部椎旁区域肿瘤经颈前入路通常难以抵达，因为颈前血管神经结构丰富，如臂丛神经、后组脑神经及其椎动脉等，下颌骨及其颅底肌肉骨骼从属结构深入限定了上颈椎暴露。幸运是，绝大多数哑铃状肿瘤能够经过扩大后颅暴露，取得肿瘤切除。中线切口加标准椎板切开能够安全地切除椎管硬膜内外肿瘤。一侧关节面全切除，最多达3cm(从硬膜边缘到椎旁)，能够增加椎旁暴露，椎动脉通常向前内侧移位，经过骨膜下分离椎动脉及其肿瘤，能够很好地保护椎动脉。即使一侧颈椎关节面切除后所造成稳定性影响尚难以判断，单作一侧椎板切除能够显著降低对脊椎稳定性破坏。神经鞘瘤专题专家讲座第18页胸部肿瘤向椎旁扩张通常能够形成巨大肿块侵及胸腔。标准后路入路极难提供足够视角处理椎旁前方病变。前路经胸腔或胸膜外开胸，能够很好地暴露椎前方结构。假如硬膜下暴露必须，则可能会发生术后脑脊液胸腔漏。主要是因为胸腔负压及其术后胸腔闭式引流可能会加重脑脊液流出。前路、后路联合入路增加暴露，能够分阶段进行。侧方胸腔外入路对于同时需要增加椎管内和椎旁暴露病例极有价值，通常作曲棍球棍样切口，确保牵拉椎旁肌肉。浅表胸肩胛肌肉在中线处剥离，然后沿着皮瓣向侧方旋转，纵形暴露椎旁肌肉。这些肌肉应剥离脊柱后从属结构与肋骨。肋骨切除和胸腔减压能够增加胸膜外椎旁暴露。椎管内暴露能够经过椎旁肌肉内侧标准椎板切开取得。因为未进入胸腔，脑脊液漏极少发生。腰部哑铃状肿瘤亦能够经过侧方入路取得，在这个水平，胸背筋膜能够沿着皮肤切口被切开，并牵向侧方。神经鞘瘤专题专家讲座第19页腰椎椎旁肌肉很深厚，肿瘤往往被包埋在腰大肌内。单纯经过腹膜后入路极难全切除肿瘤，因为腰大肌纤维和肿瘤边缘结缔组织极难相判别。腰丛神经根及其分支，包含股神经，经过腰大肌表面，极难识别，在后腹膜分离过程中很轻易受损。侧方腹腔外入路能够确保经过椎间孔追寻肿瘤及腰大肌，全部分离均在肿瘤表面进行，能够从近端识别神经，从而深入降低神经损伤。椎管内硬膜下肿瘤很轻易经过椎板切开得到切除。骶部哑铃状肿瘤通常需要前路和后路暴露，保持侧卧位，能够分期手术或一期手术同时进行。神经鞘瘤专题专家讲座第20页并发症脊髓神经鞘瘤如进行手术治疗，可能出现以下并发症：1.硬脊膜外血肿椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生，即使在放置引流管情况下也可