外科抗生素的使用原则专家讲座

外科抗生素使用标准外科抗生素的使用原则第1页各类抗菌药品分类青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类其它β内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其它抗菌药品外科抗生素的使用原则第2页按作用机制分类干扰细菌细胞壁合成：β-内酰胺类，万古霉素损伤细菌细胞膜：多肽类妨碍细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类影响细菌脱氧核糖核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类外科抗生素的使用原则第3页时间依赖型抗生素：PK/PD---内酰胺类抗生素决定抗生素疗效主要参数血药浓度高于MIC时间即T>MIC，要求到达2次给药间隙时间40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意降低给药次数和延长给药间隔T>MIC到达40%-50%时，细菌去除率可达85%以上外科抗生素的使用原则第4页时间依赖型抗生素-内酰胺类大环内酯类克林霉素万古霉素外科抗生素的使用原则第5页浓度依赖型抗生素：--氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积(AUC24/MIC)当前主张每日一次给药，这么能够提升血药峰值浓度，提升疗效，而不增加毒性试验和临床资料显示：Cmax/MIC≥8-10，AUC24/MIC≥100-125可取得良好疗效，并可预防在疗程中产生耐药突变株外科抗生素的使用原则第6页浓度依赖型抗生素/抗菌药氨基糖苷类喹诺酮类甲硝唑外科抗生素的使用原则第7页浓度依赖性抗生素特点低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可防止耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次外科抗生素的使用原则第8页-内酰胺类抗生素外科抗生素的使用原则第9页青霉素类

青霉素Ⅴ由发酵液提取。当前有口服青霉素V钾片青霉素由发酵液提取，应用其不一样盐，如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。当前青霉素耐药率已达10%，加上中敏20%，故青霉素敏感性只有70%左右，依然可作为院外感染第一线用药外科抗生素的使用原则第10页也称新青霉素，由半合成制取,含有抵抗金葡菌-内酰胺酶能力。

1、甲氧苯青霉素（新青ⅠMethicillin）

2、苯唑青霉素（新青ⅡOxacillin）

3、乙氧萘青霉素（新青ⅢNafcillin）

4、氟氯青霉素（Flucloxacillin）耐酶青霉素外科抗生素的使用原则第11页

1、氨苄西林（Ampiciliin）：耐药严重

2、羟氨苄青霉素（Amoxicillin）广谱青霉素半合成制取，含有抑制一些革兰氏阴性杆菌作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌产生-内酰胺酶分解外科抗生素的使用原则第12页青霉素类抗菌谱

不产酶G＋ 产酶葡 肠球 大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨苄

++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++外科抗生素的使用原则第13页头孢类抗生素(Cephalosporins)一代头孢菌素头孢噻吩cefalotin头孢噻啶cefaloridine头孢硫咪cefathiamidine头孢氨苄cefalexin头孢唑啉cefazolin头孢拉啶cefradine外科抗生素的使用原则第14页Ⅰ代头孢菌素特点1、对革兰氏阳性球菌作用强；2、对-内酰胺酶稳定性差；3、有肾毒性，与氨基糖苷类适用时要注意；4、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；外科抗生素的使用原则第15页二代头孢菌素（IV）头孢孟多cefamandole头孢美他醇cefmetazole头孢呋辛cefuroxime头孢替安cefotiam外科抗生素的使用原则第16页二代头孢菌素（PO）头孢丙烯Cefprozil施复捷头孢克洛Cefaclor希克劳外科抗生素的使用原则第17页二代头孢菌素提升了对阴性杆菌β—内酰胺酶稳定性抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素对阳性球菌包含产酶耐药金葡菌仍保留很好活性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强对厌氧菌有一定作用，个别品种较强对绿脓杆菌无效肾毒性比一代低。外科抗生素的使用原则第18页三代头孢菌素(IV)

头孢噻肟cefotaximeClaforan头孢三嗪ceftriaxoneRocephin头孢他啶ceftazidimeFortum头孢哌酮cefoperazoneCefobid头孢咪诺cefminoxMeicelin头孢唑肟ceftizoximeCeftizox头孢甲肟cefmenoximeBestcall头孢西丁cefxitin

外科抗生素的使用原则第19页Ⅲ代头孢菌素（PO）头孢地尼CefdinirCefzon头孢布坦CeftibutenCeftem头孢泊肟酯CefpodoximeproxetillBanan头孢他美酯CefetametpivoxilGlobocef头孢妥仑酯CefditorenpivoxilMeiact外科抗生素的使用原则第20页Ⅲ代头孢菌素特点抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌活性增强耐-内酰胺酶性能强头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢头孢哌酮/舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于肝胆系统感染外科抗生素的使用原则第21页Ⅲ代头孢菌素特点抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌有不一样程度抗菌作用对G+球菌抗菌作用不如一代和一些二代体内分布较广，多数品种组织通透性很好，各种体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊液内均能到达有效药品浓度，也能经过胎盘抵达胎儿血液循环外科抗生素的使用原则第22页Ⅳ代头孢菌素头孢吡肟CefepimeMaxipime马斯平头孢匹罗Cefpiromcefrom头孢唑兰CefozopranFirstcin头孢噻利CefoselisWincef外科抗生素的使用原则第23页Ⅳ代头孢菌素特点对青霉素结合蛋白有高亲和力可经过革兰氏阴性菌外膜孔道快速扩散到细菌周质并维持高浓度对染色体介导和部分质粒介导-内酰胺酶稳定对革兰氏阳性球菌活力显著强于Ⅲ代头孢菌素外科抗生素的使用原则第24页革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2

第三代+1+3

第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代外科抗生素的使用原则第25页棒酸（ClavularicAcid)舒巴坦（Sulbactam青霉烷砜他唑巴坦（Tazobactam)当前上市复合制剂有氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新阿莫西林-克拉维酸：安灭菌替卡西林-克拉维酸：特美汀头孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星

-内酰胺酶抑制剂外科抗生素的使用原则第26页β－内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶产生他唑巴坦+++++++√+++++克拉维酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++外科抗生素的使用原则第27页

优力新安灭菌特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌

肠球菌++++++～+++

+++嗜麦芽窄食+++++中枢感染+

+

氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦他唑巴坦外科抗生素的使用原则第28页碳青霉烯类抗生素

碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包含铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定。但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。惯用药品：亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。外科抗生素的使用原则第29页碳青酶烯类1、伊米配能（Imipenem)：和cilastatin以1：1组成（泰能），降低对肾毒性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌都有较强作用，用量1-1.5g/d.2、美罗培南（Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西司他丁。剂量０.５－１g/d，脑膜通透性良好。3、帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆（betamipron)以1：1配制合剂，对G+、G-、需氧菌和厌氧菌都有强大抗菌活性。4、厄他培南：除了铜绿假单胞菌外，抗菌譜同伊米配能，可一天一次给药。外科抗生素的使用原则第30页氨曲南（Aztreonam）对G-菌作用强，对BLA稳定。抗菌谱较窄当前仅用于治疗铜绿假单胞菌感染等治疗单环类-内酰胺类外科抗生素的使用原则第31页头霉素是由头相霉素（CephamycinC)经半合成而得一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区分。1、头孢西丁(cefoxotin)2、头孢美唑（Cefmetazon)3、头孢米诺(Cefminoxine)4、头孢拉他（Moxilactam)相当于二代头孢相当于三代头孢外科抗生素的使用原则第32页大环内酯类抗生素(Macrolides)外科抗生素的使用原则第33页大环内酯类抗生素14元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素15元环：阿齐霉素16元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素外科抗生素的使用原则第34页大环内酯类抗生素特点作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，妨碍细菌蛋白质合成，属于生长久抑菌剂抗菌谱：与PG相同而较广，对G+，G-，支原体、衣原体、军团菌、螺旋体等敏感血药分布广，组织体液浓度高，不易经过血脑屏障，可形成肝肠循环。外科抗生素的使用原则第35页大环内酯类药品不良反应肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高；胃肠道反应；过敏：药品热、药疹和荨麻疹；局部刺激，可引发静脉炎；本类药品可抑制茶碱正常代谢，二者联用可引发茶碱血浓度升高；外科抗生素的使用原则第36页氨基糖苷类抗生素(Aminoglycosides)外科抗生素的使用原则第37页由链霉菌属培养液中取得者：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素由小单孢菌属滤液中取得：庆大霉素、西索米星半合成氨基糖苷类：如阿米卡星为卡那霉素半合成衍生物、柰替米星为西索米星半合成衍生物、爱大霉素为庆大霉素C1a半合成衍生物氨基糖苷类抗生素在其分子结构中都有一个氨基环醇和一个或多个氨基糖，由配糖链相连。属于这一类抗菌素有：外科抗生素的使用原则第38页氨基糖苷类口服后不吸收或极少吸收肌注后快速吸收，0.5－1小时到达高峰，静脉给药后马上到达高峰氨基糖苷类与血清蛋白结合极少，大多低于10％注射给药后，氨基糖苷类在大多数组织中浓度低于血浓度，肺组织浓度普通不到同时期血浓度二分之一氨基糖苷类抗生素特点（一）外科抗生素的使用原则第39页约90％以上药品以原形由肾小球滤过排除，屡次给药后可在肾皮质内蓄积血浆半衰期为2～3小时在体内分布容积为15升水溶性好、性质稳定细菌对不一样品种之间有部分或完全交叉耐药氨基糖甙类抗生素特点（二）外科抗生素的使用原则第40页喹诺酮类抗菌药（Quinolones）外科抗生素的使用原则第41页Andriole(CID):喹诺酮分代分代代表性药品I萘啶酸,西诺沙星II诺氟沙星,环丙沙星,洛美沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星III司帕沙星,加替沙星,格帕沙星IV曲伐沙星,莫西沙星,吉米沙星AndrioleVT.ClinicalInfectiousDiseases;40:S425–31外科抗生素的使用原则第42页喹诺酮类药品抗菌作用特点抑制细菌DNA盘旋酶，妨碍DNA复制口服吸收好、生物利用度高。抗菌谱广，组织穿透力强，应用于全身各系统感染。细胞内活性高于细胞外，对细胞内繁殖军团菌、支原体、衣原体有理想杀灭效果抗厌氧菌活性外科抗生素的使用原则第43页喹诺酮类抗菌药品不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐肝毒性光敏反应中枢神经系统毒性：有癫痫史不宜用。Q-T间期延长、室内传导阻滞、尖端扭转型室速未成年人关节病变及软骨损害外科抗生素的使用原则第44页林可霉素和克林霉素抗G+菌、抗厌氧菌使用本类药品时，应注意假膜性肠炎发生，如有可疑应及时停药。本类药品有神经肌肉阻滞作用，应防止与其它神经肌肉阻滞剂适用。克林优于林可*抗菌作用强*血、骨、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低*潜在致畸作用外科抗生素的使用原则第45页甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包含难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势妊娠早期（3个月内）患者应防止应用。

本类药品可能引发粒细胞降低及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功效减退可使本类药品在肝脏代谢减慢而造成药品在体内蓄积，所以肝病患者应减量应用。

外科抗生素的使用原则第46页糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌作用很好包含万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引发重视(耳、肾毒性、红人综合征等）对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床还未见显著耐药菌外科抗生素的使用原则第47页磺胺类复方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)四环素类四环素土霉素强力霉素（多西环素）美满霉素（米诺环素）外科抗生素的使用原则第48页其它氯霉素：可用于伤寒及其它沙门菌属利福霉素磷霉素夫西地酸外科抗生素的使用原则第49页外科应用抗菌药品原则外科抗生素的使用原则第50页抗菌药品并不能代替外科治疗中基本标准。抗菌药品种类很多.应用抗菌药品来防治外科感染时，要尽早明确病原菌、严格抗生素使用适应证、选取适当抗生素、药品剂量、给药方案及个体化、联适用药、降低药品副作用等。外科抗生素的使用原则第51页适应证1.较严重感染，无局限化倾向感染，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、脓毒症、手部感染等。2.配合手术治疗外科感染。凡一些轻微而局限感染如毛囊炎、疖或表浅伤口化脓等，则不需应用抗菌药品。外科抗生素的使用原则第52页3.预防性应用抗菌药品,主要适应证是：①严重创伤:开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏创伤等。②大面积烧伤。③结肠手术前肠道准备。④急症手术病人身体其它部位有化脓性感染。外科抗生素的使用原则第53页⑤有高危原因如营养不良、糖尿病、免疫功效低下病人需作手术治疗时。⑥进行人造物留置手术。⑦有心脏瓣膜病或已植有些人工心脏瓣膜者，因病需作手术时清洁大手术，手术时间长，创伤较大，一旦感染后果严重者。外科抗生素的使用原则第54页抗菌药品选择普通应依据临床诊疗、致病菌种类和药品抗菌谱来选择有效抗菌药品。但还应该考虑到抗菌药品吸收、体内分布和排泄特点，副作用、药源和费用和病人全身情况。外科抗生素的使用原则第55页先依据各种感染普通规律预计致病菌种类，选择适当抗菌药品。如2～3日后疗效仍不显著，则应更换药品种类。如有条件，依据脓液或血液细菌培养和药品敏感试验结果换用有效药品。对广谱抗生素治疗过程中真菌感染治疗，除尽可能停用广谱抗生素或换用窄谱抗生素外，对消化道真菌感染，普通可选取制霉菌素、咪康唑或克霉唑。对真菌性败血症，可选取氟胞嘧啶、二性霉素B、酮康唑或氟康唑。外科抗生素的使用原则第56页表12-2抗菌药品选取外科抗生素的使用原则第57页表12-2抗菌药品选取外科抗生素的使用原则第58页表12-2抗菌药品选取外科抗生素的使用原则第59页1.能够应用单用抗生素感染，即不联合应用抗生素，可用窄谱抗生素治疗感染时，即不用广谱。2.有数种一样有效抗菌药品可供选取时，应选取药源充分，价格较廉和副作用较小。3.在全身情况不良病人中，应尽可能使用杀菌性抗生素来治疗感染，以到达较快地控制感染目标。外科抗生素的使用原则第60页给药方法对较轻和较局限感染，普通可用口服或肌肉注射法给药。但对严重感染，能静脉应用抗菌药品应从静脉路径给药。普通来说，除个别抗菌物外，分次静脉注射给药方法很好，与静脉滴注相比，它产生血清内和组织液内药品浓度较高。外科抗生素的使用原则第61页除红霉素、氯霉素、新生霉素、利福平、二性霉素B等主要在肝代谢，普通不受肾功效影响外，磺胺药和大多数抗生素都在代谢后经过肾排出，故肾功效有损害时应依据损害程度，对应延长给药间期，以免加重毒性反应；用氯霉素、红霉素、克林霉素、耐酶青霉素、利福平、多西环素，如肝功效正常，基本上可不改变给药间期。外科抗生素的使用原则第62页关于停药时间，普通认为在体温恢复正常，全身情况和局部感染灶好转后3～4日，即可停药。但严重感染如脓血症等，停药不能过早，而应在1～2周后停药，以免感染复发。至于一些特殊感染，如急性骨髓炎，则需在感染控制后3～4周才能停药。外科抗生素的使用原则第63页应注意预防严重过敏和毒性反应发生。预防手术后感染时，普通应在术前和术中给抗菌药品各一次，术后继续用1～2日。外科抗生素的使用原则第64页联合应用抗菌药品目标：取得协同作用，提升抗菌效能。预防细菌产生耐药性。降低个别药品剂量，降低毒性反应。外科抗生素的使用原则第65页主要用于：严重感染，单用一个抗生素不能控制者。混合感染。还未确定致病菌严重感染。较长久用药中，预防耐药菌株产生。二重感染。药品不易渗透感染部位。外科抗生素的使用原则第66页细菌耐药细菌耐药是伴随青霉素问世而逐步出现，它伴随抗感染药品应用越来越严重，越来越引发人们关注，当前细菌耐药已经成为全球医疗领域中主要问题。美国美国感染病学会（IDSA）号召全社会共同采取办法，包含国家制订控制细菌耐药研究计划，建立由传染病学教授、各级医师、相关专业研究人员和卫生管理部门组成公共卫生抗生素咨询教授委员会，制订行动计划，开展抗生素耐药性临床研究，及时检测和追踪耐药菌出现及其防治等外科抗生素的使用原则第67页细菌耐药问题

60年代前出现了链球菌和以后葡萄球菌耐药。

70年代革兰阴性菌，尤其是绿脓杆菌，成为院内最难对付细菌。

80年代革兰阳性菌耐药问题再次出现，头孢菌素应用似乎诱发了耐甲氧西林金葡萄和肠球菌增加。外科抗生素的使用原则第68页90年代后面临三大问题①革兰阴性菌中β－内酰胺酶，尤其是ESBLs（Extende