呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座

呼吸内科抗生素临床应用及其进展

海南医学院从属医院呼吸内科施蓉萍呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第1页

抗生素分类及特点

临床惯用抗生素包含：β-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类喹诺酮类磺胺类抗结核药抗真菌药及其它抗生素。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第2页一、β-内酰胺类这类属于繁殖期杀菌剂。其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包含青霉素类头孢菌素类新型β-内酰胺类β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第3页

青霉素类

不耐酸青霉素类：青霉素G、普鲁卡因青霉素G耐酸青霉素类：苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素、青霉素V钾片广谱不抗假单胞菌类：氨苄青霉素、阿莫西林广谱抗假单胞菌类：羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗G-杆菌类（美洛西林、替莫西林）等

呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第4页青霉素G临床上主要用于:肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长青霉素V钾片耐酸，可口服，使用方便。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第5页

阿莫西林

抗菌谱与氨苄青霉素相同，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第6页

广谱抗假单胞菌类（哌拉西林、美洛西林等）对G+球菌抗菌作用与青霉素G相同，对G-杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）对假单胞菌有很强抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。抗G-杆菌类（美洛西林、替莫西林)只用于抗G-杆菌，对G+球菌及假单胞菌无效。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第7页头孢菌素类

这类属广谱抗菌药品，分四代第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效该类药品对支原体和军团菌无效呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第8页第一代头孢菌素

惯用药品有：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G+球菌抗菌活性较第二、三代为强。对G-杆菌作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对β-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林、头孢拉定较惯用。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第9页第二代头孢菌素惯用药品有：头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多、头孢替安、头孢美唑纳、头孢西丁等。对G+球菌包含产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相同或略弱；对G-杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很强抗菌活性，尤其是头孢呋新和头孢孟多酯，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第10页第三代头孢菌素惯用药品有：头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对G-杆菌包含沙雷菌、绿脓杆菌有强大抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第11页第四代头孢菌素惯用药品有：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对G+球菌包含产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G-杆菌包含绿脓杆菌与第三代相同。对耐药菌株活性超出第三代。头孢匹罗对包含绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内G-杆菌作用优于头孢他定。头孢吡肟对G+球菌作用显著增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第12页新型β-内酰胺类包含碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环β-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能（亚胺培南/西司他定）抗菌谱极广，对G-杆菌、G+球菌及厌氧菌，包含对其它抗生素耐药绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌都有极强抗菌活力。氨曲南对多数G-杆菌包含肠杆菌科和绿脓杆菌都有良好抗菌作用，但对G+球菌及厌氧菌无效。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第13页β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类组成复合制剂

β-内酰胺酶抑制剂有：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。它们与β-内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大惯用品种有安灭菌（阿莫西林+克拉维酸）、特美汀（替卡西林+克拉维酸）、优立新（氨苄青霉素+舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮+舒巴坦）、他唑西林（哌拉西林+他唑巴坦）、特治星（哌拉西林+三唑巴坦）。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第14页二、氨基糖苷类

这类属静止期杀菌剂。惯用有：阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、依替米星、西索米星及链霉素。主要抗G-杆菌，包含绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗G+球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。这类药品对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定限制。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第15页

三、大环内酯类

属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素G相同，主要为需氧G+球菌、G-杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对这类药品敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类包含罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有显著扩大，但药品代谢动力学改进和副作用降低是其显著进步。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第16页阿奇霉素对G+球菌作用比红霉素差，对G-杆菌比红霉素强，尤其对小区取得性肺炎（CAP）常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌都有很好抗菌活性。可作为CAP治疗第一选择。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第17页四、四环素类

属广谱抗生素。惯用药品有多西环素和米诺环素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第18页五、林可霉素和克林霉素

抗菌谱与大环内脂相同。林可霉素与克林霉素抗菌谱相同，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强4.8倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。但克林霉素并不用于对MRSAD治疗。不良反应：胃肠道反应、肝病者慎用、新生儿孕妇禁用。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第19页六、多肽类

包含多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素、壁霉素、利奈唑胺。多粘菌素B和E，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药G-杆菌感染。万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包含多重耐药金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G+球菌有高度抗菌活性。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第20页对G-杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相同，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。主要不良反应：胃肠道刺激作用、血管刺激作用、肝脏毒副作用。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第21页万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应防止应用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应防止将本类药品与各种肾毒性药品适用。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第22页

七、喹诺酮类

属广谱抗菌药，属杀菌药，分为四代。第一代：代表药品有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为G-杆菌，用于尿路和肠道感染；第二代：代表药品有氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、依诺沙星等。抗菌谱为G-杆菌为主，用于各系统感染；呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第23页第三代：是在第二代基础上增加了抗G+球菌活性，抗菌谱包含G-杆菌和G+球菌，尤其是对肺炎链球菌作用更强。代表药品有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系统感染，尤其是呼吸系统感染治疗；第四代：是在第三代基础上增加了抗厌氧菌活性，抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药品。抗菌谱包含G-杆菌、G+球菌和厌氧菌，用于各系统感染。代表药品有加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。第三、四代喹诺酮类药品，即所谓新氟喹诺酮类，主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌抗菌活性，故又称为呼吸喹诺酮可作为CAP第一线治疗用药。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第24页注意事项：近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为显著。本类药品可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如β-内酰胺类药品产生耐药。故选取时应注意选择适应证。禁用于18岁以下儿童和青少年、孕妇和哺乳期妇女。原有中枢神经系统疾病患者，比如癫痫及癫痫病史者防止应用。有肝肾功效损害者需权衡利弊后使用，并调整剂量。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第25页八、磺胺类

惯用有复方新诺明，多用于轻中度细菌感染和衣原体感染是卡氏肺孢子虫病首选药品。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第26页

九、抗结核药

惯用有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药品，是一个细胞内外结核菌全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果很好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第27页吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中强效杀菌剂。乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案最主要药品，乙胺丁醇（或链霉素）可参加短程化疗方案组成。以上药品联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第28页

包含两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染首选药品之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有显著活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对一些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素B或氟康唑适用，能够提升疗效，预防耐药性产生。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第29页十、抗真菌药惯用抗真菌药：两性霉素B氟康唑伏立康唑伊曲康唑5-氟胞嘧啶卡泊芬净等。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第30页两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引发感染。两性霉素B是最强广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染首选药品之一。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第31页氟康唑属三唑类抗真菌剂，氟康唑是广谱抗真菌药，抗真菌谱包含念珠菌属（主要为白念珠菌，对光滑念珠菌活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性）和隐球菌属，对曲霉菌感染无效。适应证：非粒细胞降低者深部念珠菌病。艾滋病患者急性隐球菌性脑膜炎。侵袭性念珠菌病预防。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第32页伏立康唑属三唑类抗真菌剂抗真菌谱包含：念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌，对接合菌(毛霉、根霉)无活性。适应证：免疫抑制患者严重真菌感染，如侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引发侵袭性感染、镰刀霉感染等。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第33页伊曲康唑抗真菌谱：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等。对镰刀霉活性较低，对接合菌感染无效。伊曲康唑口服吸收好。适应证：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引发确实诊、临床诊疗及拟诊IFI治疗（静脉注射剂和口服液序贯使用）。曲霉和念珠菌感染预防治疗（口服液）。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第34页氟胞嘧啶属氟孢嘧啶类化合物，属抑菌剂。对隐球菌和念珠菌包含非白念珠菌有良好抗菌作用，其它真菌则多耐药。适应证：敏感念珠菌和隐球菌所致严重感染。单独应用易造成耐药，多与两性霉素B联合使用。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第35页卡泊芬净属棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包含各种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗菌活性，但当前临床资料尚少。对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。适应证:侵袭性曲霉病呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第36页十一、其它抗菌药品

如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑、奥硝唑，对各种专性厌氧菌有强大杀菌作用可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。

呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第37页抗菌药品治疗性应用基本标准一、诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品。选取标准上应依据病原菌种类及病原菌反抗菌药品敏感或耐药，即细菌药品敏感试验(以下简称药敏)结果而定。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第38页三、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药品药效学(抗菌谱和抗菌活性)人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不一样所以各有不一样临床适应证。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第39页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病

原菌种类及抗菌药品特点制订

（一）品种选择：依据病原菌种类及药敏结果选取抗菌药品。（二）给药剂量：按各种抗菌药品治疗剂量范围给药。（三）给药路径：1.轻症感染可接收口服给药者，应选取口服吸收完全抗菌药品，无须采取静脉或肌内注射给药。2.抗菌药品局部应用宜尽可能防止呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第40页（四）给药次数：应依据药代动力学和药效学相结合标准给药。1、浓度依赖型：代表药品有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每6～8h一次，尽可能延长血药浓度超出MIC时间。2、时间依赖型：（杀菌作用有浓度依赖性，有很好PAE），代表药品有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提升血药浓度，适当延长投药间隔时间。（五）疗程：抗菌药品疗程因感染不一样而异呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第41页（六）抗菌药品联合应用要有明确指征在以下情况时有指征联适用药：

1.病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺陷者严重感染。2.单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第42页4.需长程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病。5.因为药品协同抗菌作用，联适用药时应将毒性大抗菌药品剂量降低，联适用药时宜选取含有协同或相加抗菌作用药品联合，联适用药通常采取2种药品联合，3种及3种以上药品联合仅适适用于个别情况，如结核病治疗。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第43页肺部感染抗菌药品合理使用一、抗菌药品使用目标及标准：肺部感染时抗菌药品合理使用，是指在有明确抗感染治疗指征情况下，选择适当、并针对性抗菌药品，使用适宜剂量、路径及疗程，以到达控制肺部感染和/或杀灭致病菌目标，治疗中应尽可能预防药品所致不良反应及细菌耐药性产生。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第44页二、不正确使用、滥用抗生素有：

1、选取无效抗菌药品2、抗菌药品剂量不足或过量3、未能严格掌握抗菌药品适应症4、临床用药路径不适当5、在细菌发生耐药后仍继续使用该种抗生素6、在出现严重药品毒性反应或过敏反应后仍继续使用此种或同类抗菌药品7、过早停用抗菌药品或过长使用抗菌药品8、临床不重视病原学检验9、不合理联适用药10、忽略患者全身情况。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第45页三、怎样合理使用抗菌药品？呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第46页（一）明确病原学诊疗

正确病原学诊疗是合理使用抗菌药品主要条件。就必须采取各种可靠伎俩取得病原学依据。尽早争取在抗菌药品治疗之前或更改抗菌药品之前留取标本做细菌培养及药敏试验。痰培养是最简便病原学诊疗方法呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第47页合格痰标本：中性粒细胞＞25个/每低培视野；鳞状上皮细胞＜10个/每低培视野。对病原菌明确肺部感染，应依据病原菌种类针对性选择用药，并结合药敏试验结果，从中选择敏感性高、抗菌谱窄、毒副反应小药。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第48页已知病原菌肺部感染处理革兰阴性菌硝酸盐阴性杆菌：特美汀+氨基甙类，头孢他啶+妥布霉素，亚胺陪南/西司他汀肠杆菌/沙雷菌:第三代头孢菌素+庆大或妥布霉素大肠杆菌:首选：广谱青霉素、头孢一代

其它选择：氟喹诺酮类、头孢二、三代、氨基甙类阿莫西林/克拉维酸钾呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第49页已知病原菌肺部感染处理流感杆菌:首选：氨苄西林、头孢一代

其它选择：凯复隆、头孢三嗪、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、新一代大环内酯类、头孢二、三代、氟喹诺酮类。克雷伯杆菌：首选：氟喹诺酮类其它选择：氨基苄青霉素、第三代头孢菌素、氨基甙类绿脓杆菌:首选：哌拉西林+妥布霉素或奈替米星呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第50页已知病原菌肺部感染处理其它选择：头孢他啶或头孢哌酮+氨基甙类；泰能、美洛培南+氨基甙类；抗绿脓杆菌青霉素类+氨基甙类；头孢吡肟+氨基甙类；特美汀+氨基甙类；头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸钾；氟喹诺酮类呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第51页革兰阳性球菌葡萄球菌（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）青霉素敏感株：首选：青霉素G

其它选择：广谱青霉素、大环内酯类、林可霉素类、头孢一代产青霉素酶株：首选：耐酶青霉素、头孢一代。其它选择：头孢二代+氨基甙类；氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸钾；克林霉素；万古霉素。呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第52页MRSA：首选：万古霉素

其它选择：利福平、磷霉素、米诺环素肺炎链球菌：首选：青霉素G

其它选择：广谱青霉素、大环内酯类头孢一代、林可霉素、万古霉素。肠球菌：首选：青霉素G或氨苄西林+氨基甙类其它选择：氟喹诺酮类、万古霉素、泰能呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第53页肺炎军团菌：首选：大环内酯类、利福平

其它选择：氟喹诺酮类、复方新诺明其它厌氧菌：首选：青霉素G

其它选择：甲硝唑、氯林可霉素支原体、衣原体：首选：大环内酯类、四环素

其它选择：氟喹诺酮类呼吸内科抗生素的临床应用及其进展专家讲座第54页（二）经验性治疗前病原学判断仔细搜集

病人患病一切临床资料，包含起病原因、症状、胸部体征、胸部X线表现、周围血象痰液形状以及感染严重程度，感染起源（小区活动性肺炎或医院活动性肺炎）有没有基础疾病、流行病学史之前抗生素使用史等。结合以往病原学诊疗和治疗