慢性肾脏病贫血指南

KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南李林解放军肾脏病研究所上海长征医院肾脏病医院慢性肾脏病贫血指南第1页Hb141312111098199719981999KDOQI1997EBPG1999CSN-

Canada1999CARI

CVDNoCVDKDOQIUK

CARI

CVDNoCVDEBPGKDOQI～肾性贫血治疗临床实践指南Locatellietal.NephrolDialTransplant;19(Suppl2):1-43NKF-KDOQI.AJKD;37(Suppl1):S182-238;NKF-KDOQI.AJKD;47(Suppl3):S11-145CARI..au/dialysis_bht_updating.php,RenalAssociation./Standards/RenalStandards_b.pdf,CSN.http://csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf,1999UKNICE中国共识KDIGO慢性肾脏病贫血指南第2页慢性肾脏病贫血指南贫血诊疗和评定铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其它制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血慢性肾脏病贫血指南第3页贫血检测频率1.1-1.2CKD患者以下情况检测Hb（未分级）无贫血贫血，未使用ESACKD1-2存在临床症状存在临床症状CKD3≥1次/年≥1次/3mCKD4-5非透析≥2次/年CKD5，PD≥1次/3mCKD5，HD≥1次/m慢性肾脏病贫血指南第4页贫血诊疗（未分级）1.3.1

成人CKD患者：男性：Hb<13.0g/dL女性：Hb<12.0g/dL1.3.2儿童CKD患者：0.5~4.99岁：Hb<11.0g/dL5~11.99岁：Hb<11.5g/dL12~14岁：Hb<12.0g/dL慢性肾脏病贫血指南第5页贫血检测（未分级）1.4初始评定血常规：Hb、RBC、WBC及分类、血小板网织红细胞血清铁蛋白血清转铁蛋白饱和度（TSAT）血清维生素B12和叶酸慢性肾脏病贫血指南第6页慢性肾脏病贫血指南贫血诊疗和评定铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其它制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血慢性肾脏病贫血指南第7页铁剂治疗2.1.1用药前需依据个体情况，权衡潜在优势（防止或降低输血、ESA治疗和改进贫血相关症状）与治疗风险（过敏反应和其它急性反应、未知长久风险）（未分级）2.1.2提议没有应用ESA情况下需提升Hb浓度且TSAT≤30%+铁蛋白≤500ng/ml成人CKD贫血患者：未使用铁剂或ESA治疗患者，尝试静脉铁剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂1-3m

(2C)

慢性肾脏病贫血指南第8页2.1.3提议需提升Hb浓度或降低ESA剂量，且TSAT≤30%+铁蛋白≤500ng/ml

贫血CKD患者：使用ESA治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂1-3m铁剂治疗慢性肾脏病贫血指南第9页2.1.4需要补铁治疗CKD非透析患者，选择铁剂治疗方式依据（未分级）缺铁严重度静脉通路情况先前对口服铁剂治疗反应先前口服或静脉铁剂治疗副作用病人主诉和费用铁剂治疗慢性肾脏病贫血指南第10页2.1.5随即CKD患者铁剂治疗需依据（未分级）近期铁剂治疗后Hb反应体内铁状态检测（TSTA和铁蛋白）Hb浓度ESA治疗反应和剂量各参数改变趋势患者临床情况铁剂治疗慢性肾脏病贫血指南第11页铁剂治疗2.1.6铁蛋白≤100ng/ml未使用铁剂或ESA治疗儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗(1D)2.1.7已接收ESA而未接收铁剂治疗儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗，以维持铁蛋白>100ng/ml(1D)慢性肾脏病贫血指南第12页铁剂治疗铁缺乏可造成贫血和ESA反应低下即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提升Hb水平最正确Hb水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚慢性肾脏病贫血指南第13页铁剂治疗TSAT和血清铁蛋白对CKD患者骨髓铁贮备和红细胞对铁剂治疗反应敏感性和特异性都有限推荐目标是为了用最安全假设权衡诊疗敏感性和特异性慢性肾脏病贫血指南第14页铁剂治疗开始治疗需基于患者需要提升Hb，改进症状，防止输血初始ESA治疗可造成铁缺乏常规剂量：口服铁剂200mg元素铁/日

静脉铁剂初始疗程约1g慢性肾脏病贫血指南第15页体内铁状态评定2.2.1ESA治疗时，最少每三个月评定铁状态(TSAT和铁蛋白)一次，包含已接收铁剂治疗患者，以决定是否继续使用铁剂治疗。2.2.2初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其它体内铁剂降低情况时，需要更频繁地监测铁状态（TSAT和铁蛋白）。慢性肾脏病贫血指南第16页铁剂治疗注意事项2.3初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时，提议输注后应监测患者60分钟，同时需有复苏药品和受过专业培训人员处理严重不良反应。2.4当患者合并急性全身感染时，防止使用静脉铁剂治疗。慢性肾脏病贫血指南第17页铁剂治疗注意事项任何静脉铁剂都可能出现严重急性反应尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提升警觉铁剂是病原体生长和增殖所必须物质铁剂过量会造成抗感染能力受损慢性肾脏病贫血指南第18页铁剂治疗注意事项人体组织内铁过量与感染病程相关铁过量被认为是取得感染危险原因之一尽管CKD患者中数据矛盾，仍应提升警觉慢性肾脏病贫血指南第19页慢性肾脏病贫血指南贫血诊疗和评定铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其它制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血慢性肾脏病贫血指南第20页ESA初始治疗3.1

推荐在初始ESA治疗前，应处理各种造成贫血可纠正原因（包含铁缺乏和炎症状态）。3.2在初始和连续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评定患者个体降低输血和贫血相关症状潜在优势和风险（比如：中风、血管通路失功和高血压）。慢性肾脏病贫血指南第21页3.3CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提升警觉，尤其是预期可治愈恶性肿瘤患者或中风患者。ESA初始治疗慢性肾脏病贫血指南第22页3.4.1Hb≥10.0g/dL（≥100g/L）成人非透析患者，不提议开始ESA治疗。（2D）3.4.2Hb＜10.0g/dL（＜100g/L）成人非透析患者，提议需依据患者Hb下降程度、需要输血风险、ESA治疗风险和贫血造成症状，决定是否开始ESA治疗。（2C）ESA初始治疗慢性肾脏病贫血指南第23页ESA初始治疗3.4.3成人CKD5D期患者，为防止Hb<9.0g/dL（90g/L）以下，提议Hb在9.0-10.0g/dL（90-100g/L）时开始使用ESA治疗。

部分患者需要更高Hb浓度改进其生活质量，Hb高于10g/dL（100g/L）时也能够开始ESA治疗，所以ESA初始治疗需要个体化。慢性肾脏病贫血指南第24页纠正重度贫血（Hb<9g/dL）强有力证据（生活质量和输血）安全性评定尚不充分仅有一个临床试验（CESG,1990）研究CKD5D血透患者不一样Hb目标值严重贫血（Hb<9.5-11g/dL和>11g/dL）vs.抚慰剂两组间生活质量无统计学差异ESA初始治疗慢性肾脏病贫血指南第25页肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用ESA治疗时应提升警觉（尤其是可治愈）副作用造成肿瘤临床试验与TREAT事后分析一致ESA初始治疗时Hb>10g/dl，仍有部分患者准备负担风险有机会取得更加好生活质量vs.危害风险ESA初始治疗慢性肾脏病贫血指南第26页ESA维持治疗3.5

总体来说，成人CKD患者不提议应用ESAs治疗维持Hb＞11.5g/dl（115g/L）。3.6

全部成人患者，不提议应用ESAs将Hb升高至13.0g/dL（130g/L）。慢性肾脏病贫血指南第27页ESA维持治疗与初始治疗推荐一致无证据证实Hb>11.5g/dl时，优势大于风险ESA维持时Hb>11.5g/dl，仍有部分患者需要准备负担风险强有力证据证实Hb>13g/dl时风险多于优势慢性肾脏病贫血指南第28页ESA维持治疗3.7.1

全部CKD儿童患者，提议依据患者情况选择ESA初始治疗Hb浓度，包含考虑其潜在优势（比如：改进生活质量、入学/成绩、防止输血）和潜在风险3.7.2全部接收ESA治疗儿童CKD患者，提议Hb目标浓度介于11.0-12.0g/dL（110-120g/L）。

慢性肾脏病贫血指南第29页ESA维持治疗意见申明缺乏临床试验证据受到成人临床试验结果影响注意事项：参考成人数据并不适当（生活质量、生长发育、精神心剪发展不一样）慢性肾脏病贫血指南第30页ESA剂量3.8.1

推荐依据患者Hb浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗剂量。3.8.2推荐依据患者Hb浓度、Hb浓度改变速度、当前ESA剂量和临床情况调整ESA剂量慢性肾脏病贫血指南第31页ESA剂量3.8.3必需下调Hb浓度时，提议降低ESA剂量而非停用ESA。3.8.4以下情况时需重新评定ESA剂量：患者存在ESA相关副作用患者合并急性或进展性疾病，可能造成ESA无反应慢性肾脏病贫血指南第32页ESA剂量ESA治疗目标是Hb浓度增加1-2g/dL/m常规初始剂量epoetin：20-50IU/Kg每七天三次darbepoetin：0.45ug/Kg每七天一次或

0.75ug/Kg每两周一次慢性肾脏病贫血指南第33页ESA用药方法3.9.1

对于CKD5HD和血滤患者，提议选择静脉或皮下注射ESA。3.9.2CKD非透析和CKD5PD患者，提议皮下注射ESA。3.10提议依据CKD分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA类型，决定ESA治疗频率。慢性肾脏病贫血指南第34页ESA使用方法门诊和腹透患者：皮下注射短效ESA：皮下注射优于静脉注射长期有效ESA：皮下注射与静脉注射相当CKD5HD患者普通更倾向于选择静脉注射慢性肾脏病贫血指南第35页ESA类型3.11.1

推荐依据药代动力学、安全性、临床疗效、费用和可取得性，来选择ESA类型。3.11.2提议只使用由独立监管机构同意ESAs，包含其生物仿制品。慢性肾脏病贫血指南第36页ESA类型无证据显示任何品牌ESA对患者预后影响有差异生物仿制品与原始ESA不一样，可能与安全性降低相关（抗体形成）管理机构开展生物仿制品特殊登记慢性肾脏病贫血指南第37页监测频率3.12.1ESA治疗初始阶段，最少每个月监测Hb浓度3.12.2CKD非透析患者，ESA治疗维持阶段最少每3个月监测Hb浓度一次。慢性肾脏病贫血指南第38页监测频率3.12.3CKD5D患者，ESA治疗维持阶段最少每个月一次监测Hb浓度。3.12.4ESA治疗阶段，每三个月评定铁状态（TSAT和铁蛋白）一次，包含已接收铁剂治疗患者是否继续铁剂治疗。慢性肾脏病贫血指南第39页监测频率初始治疗期间应充分监测Hb监测频率影响剂量调整准确性支持缩短监测间期原因：Hb浓度不稳定或不在目标范围内患者HD患者支持延长监测间期原因：Hb浓度稳定或达标腹透或非透析患者希望降低化验费用或不便慢性肾脏病贫血指南第40页ESA治疗反应低下3.13.1

定义：若给予依据体重计算适当剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。3.13.2ESA反应低下患者，提议防止重复增加ESA剂量，不超出依据体重计算初始剂量两倍。慢性肾脏病贫血指南第41页取得性ESA反应低下3.14.1

定义：稳定剂量ESA治疗后，为维持稳定Hb水平需要两次增加ESA剂量，且增加量超出原稳定剂量50%。3.14.2提议防止重复增加ESA剂量，不超出稳定剂量两倍。慢性肾脏病贫血指南第42页ESA治疗反应低下处理需评定患者是原发或取得性ESA反应低下，及治疗造成ESA反应低下特殊原因。纠正可治疗原因后仍连续反应低下患者，提议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势:Hb水平下降如必须维持Hb水平，需考虑ESA剂量后继续治疗输血治疗慢性肾脏病贫血指南第43页ESA治疗反应低下相对ESA抵抗常见反应低下患者普通接收更高剂量ESA反应低下与心血管风险和死亡率相关合并疾病vsESA毒性因为ESA毒性可能性和疗效有限，故防止使用高剂量ESA慢性肾脏病贫血指南第44页辅助治疗3.16.1不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。3.16.2不提议使用维生素C、维生素D、维生素E、叶酸、左旋卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗。慢性肾脏病贫血指南第45页辅助治疗雄激素辅助ESA治疗，对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定优势维生素C可能造成ESA剂量增加和限制ESA应用（尤其是功效性铁缺乏和ESA反应低下），但其安全性研究还未建立其它辅助制剂当前无可靠证据慢性肾脏病贫血指南第46页纯红细胞再生障碍性贫血评定3.17.1患者接收ESA治疗超出4周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导PRCAHb浓度突然快速下降，下降速率每七天0.5-1.0g/dL

（5-10g/L）或每1～2周需要输血一次血小板和白细胞计数正常绝对网织红细胞计数少于10000/uL3.17.2患者出现抗体介导PRCA时，推荐停顿ESA治疗慢性肾脏病贫血指南第47页慢性肾脏病贫血指南贫血诊疗和评定铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其它制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血慢性肾脏病贫血指南第48页输注红细胞治疗慢性贫血4.1

处理慢性贫血时，推荐在条件许可情况下防止输注红细胞，以降低输血相关风险。4.1.1

适合器官移植患者，尤其推荐在条件许可情况下防止输注红细胞，以降低受者致敏风险。慢性肾脏病贫血指南第49页输血治疗治疗需依据患者特征权衡输血和ESA治疗优势和风险（长久治疗）输血治疗对适合肾移植患者有严重潜在风险：输血治疗增加同种致敏反应风险，对等候时间和移植效果都有负面影响慢性肾脏病贫血指南第50页输血非感染风险慢性肾脏病贫血指南第51页输血相关感染疾病发病率慢性肾脏病贫血指南第52页同种致敏作用和迟发型TPPRA0%：中位等候时间2.5yPRA1-19%：中位等候时间2.9yPRA20-79%：中位等候时间4.3yPRA>80%：年统计患者无法计算中位等候时间USRDS

慢性肾脏病贫血指南第53页降低输血后致敏反应策略洗涤红细胞vs.非洗涤红细胞：无差异供体特异和DR同型输血：疗效不必定白细胞过滤：未降低致敏反应慢性肾脏病贫血指南第54页输注红细胞治疗慢性贫血4.2

处理慢性贫血，提议以下情况时患者输注红细胞优势可能多于风险：ESA治疗无效（比如：血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗）ESA治疗风险多于优势（比如：既往或现有恶性肿瘤、既往中风史）慢性肾脏病贫血指南第55页输注红细胞治疗慢性贫血4.2.1提议合并非急性贫血CKD患者，不应依据主观Hb阈值，而应该依据贫血症状决定是否输血治疗。慢性肾脏病贫血指南第56页贫血紧急治疗4.3

出现急性临床症状时，输注红细胞优势多于风险，包含以下情况：需要快速纠正贫血来稳定患者病情（比如：急性出血、不稳定冠状动脉心脏病）需要术前快速纠正Hb浓度慢性肾脏病贫血指南第57页出血时输注红细胞急性快速失血，未及时控制出血预计血液丢失超出血容量30%~40%，同时出现严重失血状态预计血液丢失超出血容量25%~30%合并低容量状态合并共患原因时，更少血液丢失也可能需要输血慢性肾脏病贫血指南第58页围手术期输血治疗健康人Hb>10g/dL，无输血指证Hb<7g/dL:2个单位红细胞Hb<8g/dlL：65岁以上和/或合并心血管/呼吸疾病Hb7(8)-10g/dL：当前无治疗慢性肾脏病贫血指南第59页输血规范流程图急性严重出血术前需要快速提升Hb慢性贫血且ESA疗效不佳（血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗）输血治疗急性临床情况慢性临床情况慢性肾脏病贫血指南第60页可能接受移植？慢性贫血的严重症状和ESA的相对禁忌（恶性肿瘤、既往中风史）输血治疗特殊慢性临床情况同种致敏反应的风险既往移植史既往怀孕史既往输血史无输血史的男性无输血史的女性未生育的女性输血前权衡利弊YNYN慢性肾脏病贫血指南第61页贫血指南对比慢性肾脏病贫血指南第62页铁剂治疗靶目标值比较

KDOQI中国教授共识KDIGOHD-CKDSF＞200ng/ml,TSAT＞20%,CHr＞29pg/细胞SF＞200ng/ml，且TSAT＞20%或CHr＞29pg/细胞TSAT≤30%，SF≤500ng/mlND/PD-CKDSF>100ng/ml,TSAT>20%SF＞100ng/ml，TSAT＞20%TSAT≤30%，SF≤500ng/ml慢性肾脏病贫血指南第63页铁剂治疗靶目标值比较

KDOQI中国教授共识KDIGOHD-CKDSF＞200ng/ml,TSAT＞20%,CHr＞29pg/细胞SF＞200ng/ml，且TSAT＞20%或CHr＞29pg/细胞TSAT≤30%，SF≤500ng/mlND/PD-CKDSF>100ng/ml,TSAT>20%SF＞100ng/ml，TSAT＞20%TSAT≤30%，SF≤500ng/ml慢性肾脏病贫血指南第64页rHuEPO治疗靶目标值

KDOQI中国教授共识KDIGO110～120g/L，不超出130g/L110～120g/L，提议不超出130g/L不提议维持Hb＞115g/L提议不>130