缺血性卒中的防治进展培训课件

缺血性卒中的防治进展7/19/2024缺血性卒中的防治进展2卒中－危害严重的全球性问题数值为死亡百分比;IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS东南亚IHDDiarrhoea

StrokePerinataldeath9.36.6

6.56.0Pneumonia13.8欧洲IHDStrokePneumoniaLungcancer

13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.3

5.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke

14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident

10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke

Stomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry19977/19/2024缺血性卒中的防治进展3中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国

Stroke.2006;37:63-68年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中200万人,卒中死亡人数165万人每年因卒中死亡的人数（万）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/7/19/2024缺血性卒中的防治进展4我国是全球卒中的第一大国每秒有一个中国人发生卒中每秒有一个中国人死于卒中1221

以时间计算7/19/2024缺血性卒中的防治进展5THEBRITISHJOURNALOFCARDIOLOGY，2002，FEB9(2):103－105卒中复发的倍数与相同年龄和性别人群相比与普通人群相比脑梗死急性期的卒中复发率明显增高15倍9倍7/19/2024缺血性卒中的防治进展6卒中的危害高发病:每年新发卒中约200万；高死亡:慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代初的76.5%上升到82.5%脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍高致残:成人残疾的第一位原因；高复发:可能是最高的国家之一；另外，卒中还是痴呆和抑郁的常见原因，也是成人癫痫最常见的原因之一。7/19/2024缺血性卒中的防治进展7主要内容缺血性卒中的诊断缺血性卒中的急性期主要治疗措施缺血性卒中的二级预防7/19/2024缺血性卒中的防治进展8缺血性卒中的诊断一、初步诊断：1、卒中—假卒中（1）癫痫；（2）晕厥；（3）中毒或代谢性疾病如低血糖等；（4）脑瘤；（5）硬膜下血肿。2.缺血性卒中—出血性卒中—静脉系统血栓7/19/2024缺血性卒中的防治进展9缺血性卒中的诊断二、卒中的血管损伤的判定1、血管病变部位：心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管。2.血管损伤的原因：（1）、心脏：附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎。（2）、血管：AS狭窄、AS斑块破裂、夹层动脉瘤、动脉炎等。7/19/2024缺血性卒中的防治进展10缺血性卒中的诊断三、评估卒中全身危险因素：1、传统危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常等）。2、易拴症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白元血症等）。3.其他：高同型半胱氨酸血症7/19/2024缺血性卒中的防治进展11缺血性卒中的诊断四、卒中机制的评估：1、原位血栓形成2、栓塞性卒中3、腔隙性梗塞4、分水岭梗塞5.血管痉挛7/19/2024缺血性卒中的防治进展12缺血性卒中的诊断五、卒中严重程度的评估1、临床：NIHSS2.影像：部位/大小7/19/2024缺血性卒中的防治进展13BMJ2000:320:692-696什么是脑梗死急性期最有效的治疗？7/19/2024缺血性卒中的防治进展14缺血性卒中急性期的主要治疗措施

卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因和对症治疗等,以及康复治疗、手术、血管内治疗。7/19/2024缺血性卒中的防治进展15目标恢复或改善缺血脑组织的灌注,是治疗核心,应贯彻全过程主要方法血压管理溶栓抗凝(抗血小板、抗凝)降纤扩容升压其他(中药制剂等)改善脑血循环7/19/2024缺血性卒中的防治进展16

卒中的危险因素不可纠正的危险因素年龄较大男性种族(非白人)家族史既往卒中史可纠正的危险因素血压升高糖尿病心房颤动

颈动脉疾病高脂血症吸烟肥胖饮酒过多Alberts.CurrOpinMedRes2003;19:438–441.EuropeanStrokeInitiativeExecutiveCommittee.CerebrovascDis2003;16:311–337.InternationalSocietyofHypertensionWritingGroup.JHypertens2003;21:651–653.7/19/2024缺血性卒中的防治进展17卒中的危险因素高脂血症27%吸烟27%肥胖18%缺乏运动27%颈动脉粥样硬化4%高血压35%相当危险度患病率的百分比2%心房纤维化Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438–441危险vs患病率0123456789107/19/2024缺血性卒中的防治进展18高血压患者脑卒中死亡率增加2561286432168421025612864321684210脑卒中死亡率

(绝对危险度和95%CI) 70 80 90 100 110 120 140 160 180舒张压收缩压脑卒中死亡率

(绝对危险度和95%CI)危险年龄（岁）80–8970–7960–6950–59危险年龄（岁）80–8970–7960–6950–59舒张压水平(mmHg)收缩压水平(mmHg)LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903–13.7/19/2024缺血性卒中的防治进展19脑血管疾病患者的降压治疗可以使用现有的各种药物及合理的联合治疗方案进行降压获益在很大程度上取决于血压下降本身在有卒中或TIA发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压:<130/80mmHgGiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.7/19/2024缺血性卒中的防治进展202007年ESC/ESH高血压防治指南

强化血压达标标准,高危和极高危患者应实施更严格的血压控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.7/19/2024缺血性卒中的防治进展21

卒中血压管理的争议与共识血压多高时开始降压治疗？降压的幅度如何？既往有高血压的患者何时开始降压？7/19/2024缺血性卒中的防治进展22血压多高时开始降压治疗脑梗死的早期降压治疗目前普遍认为脑梗死后早期需要降压的血压水平应远高于180/100mmHg,美国AHA指南和中国指南推荐为血压持续高于220/120mmHg时,可以降压治疗。7/19/2024缺血性卒中的防治进展23

除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外,大多数情况下,除非收缩压>220mmHg或舒张>120mmHg,否则就不应使用降压治疗。如确有治疗指征,降压治疗也应谨慎进行。2004年的中国脑卒中防治指南

急性卒中患者要慎用降压药7/19/2024缺血性卒中的防治进展24卒中24小时内,只要平均动脉压<130mmHg或收缩压<220mmHg,可不使用降压药物治疗。

脑卒中急性期应慎重降压美国卒中学会（ASA）急性缺血性卒中治疗指南（2003）7/19/2024缺血性卒中的防治进展25血压多高时开始降压治疗出血性脑梗死的降压治疗一旦发生出血性脑梗死,应使收缩≤180mmHg,或舒张压≤105mmHg。7/19/2024缺血性卒中的防治进展26血压多高时开始降压治疗脑出血的早期降压治疗根据血压增高的程度进行不同的处理:①收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg以上者，应使血压降至略高于发病前的水平或180/105mmHg左右为宜。②收缩压170-200mmHg或舒张压在100-110mmHg，不急于降压，可通过脱水降颅压使血压降低，如血压继续增高应按前者处理。③收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg，不需降压治疗，仅通过脱水降颅压即可使血压降低。7/19/2024缺血性卒中的防治进展27血压多高时开始降压治疗蛛网膜下腔出血的降压治疗蛛网膜下腔出血伴有不同程度的血压增高时,应将血压降至正常水平。使用脱水降颅压措施及钙通道阻断剂（尼膜地平）有时可达到降压目的。卒中溶栓治疗时的降压治疗进行rt-PA溶栓的患者,溶栓前后的血压应控制小于185/100mmHg,以减少脑出血转化的风险。卒中伴发其他疾病时的降压治疗卒中伴发高血压脑病、心肌梗死、心功能不全、主动脉夹层、急性肾衰等时需要严格的血压控制。

7/19/2024缺血性卒中的防治进展28降压的幅度如何目前尚无随机对照实验回答该问题,依照病例对照研究的结果,目前的共识为降压治疗应避免血压下降过快、幅度过大,降压的目标以第一天内血压下降15-25%为宜。7/19/2024缺血性卒中的防治进展29既往有高血压的患者何时开始降压大部分患者血压在卒中后24h内自发降低,对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者,24h后血压水平基本可反应其病前血压水平；因此,对既往有高血压的患者,可在卒中后第二天开始服用原有的降压药物。对于神经症状、体征不稳定的患者,何时开始降压治疗目前尚无定论。7/19/2024缺血性卒中的防治进展30小结进行rt-PA溶栓的患者,溶栓前后的血压应控制小于185/100mmHg；急性缺血性卒中后24h内患者要慎用降压药,除非血压持续高于220/120mmHg时；降压的合理目标是24h内血压下降15%；有高血压病史且神经功能平稳的患者卒中后24h后开始使用降压药物。7/19/2024缺血性卒中的防治进展3131缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程Stroke2007;38:1655-1711ESOGuidelineUpdate–January2009<4.5h>4.5h7/19/2024缺血性卒中的防治进展32血小板黏附激活、聚集红细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂－－＋抗栓治疗7/19/2024缺血性卒中的防治进展3333缺血性卒中急性期抗血小板治疗

GuidelineASA—2007ESO—2008ACCP-20087/19/2024缺血性卒中的防治进展34342007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南

Stroke.2007;38:1655-1711推荐大多数患者卒中发作后24~48小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（Ⅰ,A）脑梗死急性期抗血小板治疗推荐7/19/2024缺血性卒中的防治进展35脑梗死急性期抗血小板治疗推荐建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林(160–325mg负荷剂量)治疗(I类证据,A级建议)。352008年ESO缺血性脑血管病指南7/19/2024缺血性卒中的防治进展3636美国胸科协会第八版(ACCP8)

2008年抗栓与溶栓治疗循证指南

对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者,推荐早期服用阿司匹林（初始剂量150~325mg）（ⅠA）脑梗死急性期抗血小板治疗推荐7/19/2024缺血性卒中的防治进展37指南推荐总结指南阿司匹林剂量ASA-2007325mgESO-2008160-325mgACCP-2008150~325mg377/19/2024缺血性卒中的防治进展38抵克力得、氯吡格雷或潘生丁在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价其他抗血小板药物是否适于脑梗死急性期7/19/2024缺血性卒中的防治进展39其他抗血小板药物是否适于脑梗死急性期2008年ESO缺血性脑血管病指南

缺血性卒中急性期内不建议使用除阿司匹林以外的其他抗血小板药物（单用或联用）(III类证据,C级建议)。7/19/2024缺血性卒中的防治进展40

2007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南其他抗血小板药物是否适于脑梗死急性期除临床试验外,不推荐静脉应用拮抗糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药物(阿昔单抗)（Ⅲ级推荐,B级证据）7/19/2024缺血性卒中的防治进展41

双重抗血小板治疗是否适于脑梗死急性期不推荐脑梗死急性期患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林（Ⅲ级推荐,C级证据）2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南7/19/2024缺血性卒中的防治进展4242

既往溃疡性疾病患者既往消化道出血病史患者双联抗血小板治疗患者应用华法林等抗凝药物的患者消化不良或有胃食管反流症状者

60岁以上患者使用皮质激素患者抗血小板药的胃肠道出血风险（ACCF/ACG/AHA2008专家共识）

胃肠道保护性治疗服用抗血小板药的胃肠道出血高危患者7/19/2024缺血性卒中的防治进展4343如何降低抗血小板药的胃肠道风险（ACCF/ACG/AHA2008专家共识）由于抗血小板制剂（如阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道并发症危险,故对于高危患者应给予必要的胃肠道保护性治疗(加用质子泵抑制剂)。7/19/2024缺血性卒中的防治进展44缺血性卒中中医药的应用组方由黄芪、地龙、全蝎、水蛭,当归、川芎、丹参、赤芍、红花、桃仁、乳香、没药、桑枝、牛膝、桂枝、鸡血藤共十六味药组成。

脑心通7/19/2024缺血性卒中的防治进展45现代药理学研究脑心通可显著降低主动脉血管壁MCP—1(单核细胞趋化因子)基因的表达，说明脑心通具有抗动脉粥样硬化(AS)炎症作用；同时，脑心通可降低主动脉LOX-1mRNA的表达，提示脑心通通过降低LOX-1(植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体)的表达水平，从而起到保护内皮功能的作用；实验研究说明:脑心通对脉粥样硬化(AS)的发生、发展具有预防、治疗作用,对内皮具有保护作用。研究单位:山东省立医院董波《中西医结合心脑血管病杂志》2005，4/5高脂组脑心通组图1高脂组与脑心通组

LOX-1的表达较少

抗动脉粥样硬化,保护血管内皮,稳定动脉粥样硬化斑块7/19/2024缺血性卒中的防治进展46现代药理学研究减少乳酸脱氢酶（LDH）释放增强神经细胞活力减轻细胞核形态的改变及DNA的断裂第四军医大学保护神经细胞抑制神经细胞凋亡7/19/2024缺血性卒中的防治进展47脑心通治疗半身不遂、口眼歪斜及舌强语謇等症疗效优于对照组,P<0.01观察单位:上海中医药大学附属曙光、龙华医院、复旦大学华山医院等现代临床学研究《中西医结合心脑血管病杂志》2003年第一期

显著改善心脑血管疾病临床症状7/19/2024缺血性卒中的防治进展48现代临床学研究脑心通治疗脑中风疗效优于对照组,P<0.01。观察单位:中国中医研究院广安门医院、中国人民解放军空军总医院7/19/2024缺血性卒中的防治进展49

缺血性卒中

二级预防措施（AHA/ASA）卒中二级预防危险因素控制降血压控制糖尿病控制血脂生活方式调整危险因素控制颈动脉干预:颈动脉内膜剥脱、颈动脉支架抗血小板/抗凝其他7/19/2024缺血性卒中的防治进展51何人复发:卒中易损病人7/19/2024缺血性卒中的防治进展52识别卒中易损病人的意义7/19/2024缺血性卒中的防治进展53Essen卒中危险评分（ESRS）危险因素或疾病分数年龄65－75岁1年龄>75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1JNNP2008;(6)7/19/2024缺血性卒中的防治进展54Essen评分应用0123456789极高危高危:卒中危险4％低危:卒中危险<4％JNNP2008;(6)7/19/2024缺血性卒中的防治进展55寻找面临卒中复发的高危人群基于CAPRIE试验卒中亚组的卒中预测模型1危险因素分值<65岁065~75岁1>75岁2高血压1糖尿病1既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1PAD1吸烟者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值91.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE).Lancet1996;348:1329-1339ESRS

:

EssenStrokeRiskScoreEssen卒中风险量表1

需要更强的抗血小板药物7/19/2024缺血性卒中的防治进展56J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;比值比:1.86,CI0.91-3.80

Essen卒中风险评分<3与≥3患者的卒中再发事件比较12.510.07.55.02.50.001234567891011121314151617181920MonthsafteradmissionEssenRiskScore<3≥3%ESRS评分

3患者的再发风险是<

3患者的一倍7/19/2024缺血性卒中的防治进展57ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESRS评分越高,

卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者),随访1年

无论住院或门诊患者,ESRS是评估卒中患者再发风险的理想工具,识别高危患者★★卒中

复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESRSESRS<330%ESRS≥370%事件率/年%7/19/2024缺血性卒中的防治进展58DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.CAPRIE:缺血性卒中患者的ESRS分析基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESRS评分>6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入

卒中高危:动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病

易损斑块或动脉-动脉栓塞★★1210864200123456ESRS波立维

75mg

阿司匹林325mg波立维

优于阿司匹林卒中事件率/年(%)ESRS3分的高危患者,

预防卒中再发,氯吡格雷优于阿司匹林7/19/2024缺血性卒中的防治进展5959

非心源性缺血性卒中二级预防

对