心衰临床基础专家讲座

心衰临床基础-2-25心衰临床基础第1页心衰临床基础第2页“心衰是一个因结构性或功效性心肌失调而影响心室充盈和射血复杂临床疾病”**“Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.”心衰是什么？

WhatisHeartFailure?**ACC/AHAGuidelineUpdatefortheDiagnosisand

ManagementofChronicHeartFailureintheAdult结构性和功效性心肌失调-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变-肺病-高血压-连续性心律失常结构性和功效性心肌失调-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变-肺病-高血压-延续性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影响心衰临床基础第3页心衰是什么？

WhatisHeartFailure?结构性和功效性心肌失调-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变-肺病-高血压-连续性心律失常心室功效损失-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变-肺病-高血压-延续性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影响给心肌带来：-负荷-创伤心衰临床基础第4页心室充盈期VentricularFilling等容收缩期IsovolumetricContraction射血Ejection等容舒张期IsovolumetricRelaxation回顾:心搏周期

Revisit:CardiacCycle心衰临床基础第5页time压力（mmHg）10050舒张期血压收缩期舒张期主动脉和心瓣膜动态WhatHappensintheAortaandValves?主动脉瓣打开Aorticopening回顾:心搏周期

Revisit:CardiacCycle主动脉瓣关闭Aorticclosing二尖瓣关闭Mitralvalveclosing二尖瓣打开Mitralvalveopening收缩期血压心衰临床基础第6页关于心脏负荷心衰临床基础第7页心衰种类

TypesofHeartFailure舒张功效不全DiastolicDysfunction收缩功效不全SystolicDysfunction↑后负荷收缩功效受损影响心室射血

心室壁僵硬,前负荷舒张功效受损影响心室充盈心衰是一个结构性或功效性心肌失调而影响心室充盈和射血复杂临床疾病。心肌收缩不一样时对充盈和射血影响？Note:心衰临床基础第8页心衰种类

TypesofHeartFailure-造成不能把血液有效泵到身体-↑肺静脉血液储留-而造成肺水肿左心室衰竭-造成不能把血液有效泵到肺动脉-↑体内血液储留-而造成水肿(edema)右心室衰竭造成右心室衰竭主因是左心室衰竭

(左心室衰竭让血液储留增加肺部血压,最终引发右心室衰竭)Note:心衰临床基础第9页心衰症状

HeartFailureSymptoms血液输出量不够满足身体的需要心衰临床基础第10页无活动受限普通活动不会造成心衰症状运动不会引发心衰症状轻微活动受限 静止时感到舒畅中度运动会引发心衰症状FunctionalClassTheCriteriaCommitteeoftheNYHA.DiseasesoftheHeartandBloodVessels:NomenclatureandCriteriaforDiagnosis.6thed.1964.一级 二级 显著活动受限静止时感到舒畅轻度运动会引发心衰症状三级 严重活动受限静止时会有症状全部活动也会增加心衰症状四级 纽约心功效分级

NYHAFunctionalClassification心衰临床基础第11页HuntSA,etal.JAmCollCardiol.;38:2101-2113.心衰高危者有心衰者

A期心衰高危但没有结构性心肌病或心衰症状AthighriskofHFbutwithoutstructuralheartdiseaseorHFsymptoms

C期有器质性心肌病和曾经或现在有心衰症状StructuralheartdiseasewithpriororcurrentHFsymptomsB期有结构性心肌病但没有心衰迹象或症状StructuralheartdiseasebutwithoutsignsorsymptomsofHFD期难以管理心力衰竭，需要特殊治疗介入(在静止下有显著心衰症状)RefractoryHFrequiringspecializedinterventions(markedsymptomsofHFatrest)ACC/AHA心衰分期

ACC/AHAStagesofHeartFailure心衰临床基础第12页ACC/AHA心衰阶段vs纽约心功效分级心衰临床基础第13页左心室功效受损↓血液输出量↓血压本身调整/赔偿机制Frank-Starling机制神经激素反应

血液输出量

(收缩能力增加，心率增加)血压

(血管收缩，血液量增加)

心脏负荷

(前负荷,

后负荷)心衰恶性循环

ViciousCycleofHeartFailure慢性病

普通来说心衰临床基础第14页神经激素反应本身调整/代偿机制

CompensatoryMechanismsFrank-Starling机制肺淤血低血压心衰临床基础第15页Frank-Starling机制本身调整/赔偿机制

CompensatoryMechanisms神经激素反应

MAP=(

SVx

HR)x

TPR交感神经系统SympatheticNervousSystem

收缩力血管缩窄↓MAP心衰临床基础第16页Frank-Starling机制本身调整/赔偿机制

CompensatoryMechanisms神经激素反应

MAP=(

SVx

HR)x

TPR肾素-血管担心素系统Renin-Angiotensin-Aldosterone(renalperfusion)盐和水保留增强交感神经系统反应心输出量血管缩窄心衰临床基础第17页Frank-Starling机制本身调整/代偿机制

CompensatoryMechanisms神经激素反应

反应

短期影响

长久影响盐和水保留SaltandWaterRetention前负荷增加AugmentsPreload肺水肿，水肿(身体）PulmonaryCongestion,Anasarca(bodyoedema)血管缩窄Vasoconstriction保持血压以维持主要器官所需灌注MaintainsBPforperfusionofvitalorgans造成泵衰竭恶化(后负荷增加),增加心肌能量支出Exacerbatespumpdysfunction(excessiveafterload),increasescardiacenergyexpenditure交感神经刺激SympatheticStimulation增加心率和射血IncreasesHRandejection增加能量支出Increasesenergyexpenditure调整最初是适应性，但继续性代偿是有害InitiallyAdaptive,DeleteriousifSustainedJaski,B,MD:BasicsofHeartFailure:AProblemSolvingApproach心衰临床基础第18页心衰时心脏改变/重构

Howwouldtheheartchange/remodel

undertheinfluenceofHeartFailure?形状LVEDDLVEFLVEDD50mmLVEF55%LVEDD65mmLVEF40%LVEDD75mmLVEF25%心衰临床基础第19页在心衰下心脏改变/重构

Howwouldtheheartchange/remodel

undertheinfluenceofHeartFailure?压力-容量环PressureVolumeLoopMVOFillingEjectionAVCAVOMVCOneCardiacCycle↑每搏输出量(widthofpressurevolumeloop)↑每搏作功(areaofpressurevolumeloop)

心衰临床基础第20页心衰诊疗

DiagnosticofnewonsetofHeartFailure心电图X-光胸片血液测试–Renalandhepaticfunction心脏超声–LVEDDandLVEF心衰临床基础第21页正常心脏超声参数心脏:成人左室内径、室壁厚度、主动脉内径：舒张末期左室内径：男性：45～55mm女性：35～50mm舒张末室间隔厚度：男性：9～11mm女性：7～10mm舒张末左室后壁厚度：男性：8～12mm女性：7～11mm主动脉内径：男性：23～33mm女性：23～31mm正常人左房内径与主动脉内径大致相等。心脏泵功效：每搏输出量：35～90mL每分钟心输出量：3～6L/min每分钟心排指数：2～3L/min/m2（体表面积）射血分数：45％～75％心衰临床基础第22页心衰病人6分钟步行诊疗严重心衰：<150m中度心衰：150–425m轻度心衰：425–550m优点：简便易行，安全有效

可用于预测心衰致残，死亡率，

心脏贮备，药品疗效心衰临床基础第23页心衰管理恶性循环

TheViciousCycleofHFManagement心衰门诊急诊住院SOB

WeightPOLasixIVLasixorAdmitDiurese&Home970,000admissions/yr.inUSwiththeprimarydiagnosisofHF1,23,000,000admissions/yr.inUSwithprimaryorsecondarydiagnosisofHF1

1HaldemanGAetal.AmHeartJ.1999;137:3522AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistics.Update.:19心衰临床基础第24页NYHACLASSAnnualsurvival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1心衰住院率和生存率

HospitalizationandSurvivalinHF心衰临床基础第25页

Goal:Preventventricularremodelingorreverseventricularremodeling

1.预防心肌重构

2.逆转心肌重构治疗心衰目标

TheGoalintreatingHeartFailure左心室功效受损↓血液输出量↓血压本身调整/赔偿机制Frank-Starling机制神经激素反应

血液输出量(收缩能力增加，心率增加)血压(血管收缩，血液量增加)

心脏负荷

(前负荷,后负荷)慢性病

普通来说

//Annualsurvival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1心衰临床基础第26页利尿剂

Diuretics除去体内多出液体减低对心脏负荷对心衰病人管理和治疗：普通用药

HeartFailurePatientManagement–commondrugs心率减慢，每搏量和充盈不变，心肌耗氧量减小，舒张功效而改进，减低死亡率E.g.Carvedilol,metoprolol,bisoprolol

-受体阻滞剂

BetaBlocker心衰临床基础第27页对心衰病人管理和治疗：普通用药

HeartFailurePatientManagement–commondrugs血管担心素原肝脏血管担心素I血管担心素IIAT1AT2腎上腺醛固酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管担心素转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管担心素受体拮抗剂AngiotensinReceptorBlocker可扩张动静脉，降低静息及运动时充盈压和降低系统循环血管阻力对衰退心脏有负性肌力作用改进症状，运动能力，减慢心脏衰退，减低死亡风险副作用：血压下降，咳嗽，中度肾功效不全，etcE.g.EnalaprilandCaptopril血管担心素转化酶抑制剂

ACEInhibitor心衰临床基础第28页对心衰病人管理和治疗：普通用药

HeartFailurePatientManagement–commondrugs效果与ACEI相同普通用于治疗对ACEI有不良反应心衰病人（e.g.血管性水肿，难治疗咳嗽）E.g.valsartan,candesartan,losartan血管担心素受体拮抗剂

AngiotensinReceptorBlockers血管担心素原肝脏血管担心素I血管担心素IIAT1AT2腎上腺醛固酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管担心素转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管担心素受体拮抗剂AngiotensinReceptorBlocker心衰临床基础第29页对心衰病人管理和治疗：普通用药

HeartFailurePatientManagement–commondrugs增加肾上腺醛固酮(aldosterone)会造成冠状血管发炎,心肌肥厚,心肌纤维化,心室心律失常,缺血性和坏死性创伤可减低因心衰而造成发病率和死亡率负作用：高血钾症(hyperklaemia)男性女乳症(gynecomastia)需要紧密地监测钾(potassium)和肌酸酐(creatinine)E.g.spironolactone肾上腺醛酮拮抗剂

AldosteroneAntagonists血管担心素原肝脏血管担心素I血管担心素IIAT1AT2腎上腺醛固酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管担心素转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管担心素受体拮抗剂AngiotensinReceptorBlocker心衰临床基础第30页对心衰病人管理和治疗

HeartFailurePatientManagement生活上考虑医疗上考虑手术上选择减重禁烟防止酒精低盐饮食运动etc心衰临床基础第31页对心衰病人管理和治疗

HeartFailurePatientManagement治疗高血压，高血脂症，糖尿病，心律失常冠状动脉血运重建抗凝疗法免疫etc生活上考虑医疗上考虑手术上选择心衰临床基础第32页冠状动脉旁路手术Heartfailureduetomuscledamagesecondarytoblockedcoronaryarteries心瓣膜修