健康档案和老年人健康管理服务规范

健康档案和老年人

健康管理服务规范省卫生厅基层处年5月健康档案和老年人健康管理服务规范第1页

城镇居民健康档案管理服务规范5月2浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第2页城镇居民健康档案管理服务规范基本概念1.什么是城镇居民健康档案医疗卫生机构为城镇居民提供医疗卫生服务过程规范统计；是以居民个人健康为关键、贯通整个生命过程、涵盖各种健康相关原因，满足居民自我保健和健康管理、健康决议需要系统化信息资源5月3浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第3页5月浙江省基本公共卫生服务项目培训4城镇居民健康档案管理服务规范2.为何要建居民健康档案

居民健康档案应遵照“为用而建”宗旨，建立健康档案是实施居民健康管理第一步，医疗卫生机构医生应该充分利用居民健康档案，如实统计居民每次接收医疗服务和公共卫生服务情况，使健康档案成为居民生命过程中连续统计综合性、个性化健康资料。依据健康档案中动态健康信息，能够分析、评定居民健康情况，辨识存在危险原因，及时发觉健康问题，制订、实施并调整干预计划或治疗办法，管理、维护居民健康，提升居民健康水平和期望寿命。一份规范化居民健康档案，应表达“统计一生、服务一生、管理一生、受益一生”要求。5月浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第4页城镇居民健康档案管理服务规范

辖区内常住居民，包含居住六个月以上户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点与年版区分:残疾人不再列入重点建档对象一、服务对象服务规范关键点5月5浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第5页城镇居民健康档案管理服务规范二、服务内容（一）家庭健康档案内容

家庭基本信息：基本信息、经济情况和其他信息。

家庭组员信息：与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。

家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结果。与国家规范区分:国家规范未包含家庭健康内容,本省自年开展农村公共卫生服务,就将家庭健康档案列为建档要求,年版继续保留。5月6浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第6页城镇居民健康档案管理服务规范二、服务内容（二）居民健康档案内容

个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

健康体检：普通健康检验、生活方式、健康情况及其疾病用药情况、健康评价等。

重点人群健康管理统计：包含国家基本公共卫生服务项目要求0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群健康管理统计。

其它医疗卫生服务统计：上述统计之外其它接诊、转诊、会诊统计等。5月7浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第7页城镇居民健康档案管理服务规范二、服务内容（三）居民健康档案建立辖区居民到基层医疗卫生单位接收服务时建立基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时建立已建立居民电子健康档案信息系统地域建立规范化居民电子健康档案健康档案相关统计表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库

5月8浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第8页城镇居民健康档案管理服务规范（四）居民健康档案使用已建档居民复诊时及时更新、补充对应统计。

入户开展医疗卫生服务时补充对应内容，更新电子健康档案。

转诊、会诊统计。

全部服务统计统一汇总、及时归档。二、服务内容5月9浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第9页三、服务流程确定建档对象流程图

城镇居民健康档案管理服务规范5月10浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第10页三、服务流程居民健康档案管理流程图城镇居民健康档案管理服务规范5月11浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第11页城镇居民健康档案管理服务规范（一）基层医疗卫生单位、其它医疗卫生机构、各级卫生行政部门各司其职。（二）遵照自愿与引导相结合标准，注意保护隐私和数据安全。（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信息。（四）统一为居民健康档案进行编码。四、服务要求5月12浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第12页城镇居民健康档案管理服务规范四、服务要求（五）按照国家相关专题服务规范要求统计相关内容。（六）必需档案保管设施设备，指定专（兼）职人员负责管理、维护。（七）主动应用中医药方法为城镇居民提供中医健康服务。（八）电子健康档案应遵照电子健康档案管理相关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互联互通、信息共享。5月13浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第13页城镇居民健康档案管理服务规范五、考评指标（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。5月14浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第14页城镇居民健康档案管理服务规范五、考评指标（三）健康档案合格率=抽查填写合格档案份数/抽查档案总份数×100％。（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态统计档案份数/抽查档案总份数×100％。有动态统计档案是指1年内有符合各类服务规范要求相关服务统计健康档案。5月15浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第15页城镇居民健康档案管理服务规范1．家庭基本信息家庭基本信息.doc2．家庭组员信息家庭组员信息.doc3．家庭主要问题家庭主要问题.doc4．居民健康档案表单目录5．居民健康档案封面6．个人基本信息表个人基本信息表.doc7．健康体检表健康体检表.doc8.接诊统计表9.会诊统计表10.双向转诊统计表11.居民健康档案信息卡12.填表基本要求六、附件5月16浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第16页城镇居民健康档案管理服务规范与国家年版、浙江省年版区分1、个人信息表：“生活环境”移至家庭基本信息表；

细化“职业”选项、“医疗费用支付方式”

增加“生育史*”、“月经史*”、“签约情况*”明确带有*项目为非必填项，依据问询情况填写。2、健康体检表：

“查体”栏“肛门指诊*、乳腺*、妇科*”填写项增加“拒检”“辅助检验”栏对检验项当前后次序调整5月17浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第17页城镇居民健康档案管理服务规范重点提醒1.认真研读“填表说明”:项目怎么做?哪些是必须做?哪些是有条件地方开展?健康体检表填表说明2.健康档案考评重点是真实性、规范性真实性：居民对建档知晓情况---被建档？

内容是否真实----闭门造车？规范性：档案格式项目是否符合规范---纸质、电子填写内容是否有缺项、错项---3项及以上为不规范

居民健康档案核查表5月18浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第18页城镇居民健康档案管理服务规范重点提醒3、档案衔接问题：新建纸质居民健康档案应采取年版规范中格式样张电子健康档案格式尽快与规范项目对接4、原有纸质档案保留：健康档案标准上应长久保留，

预防丢失5、建立健康档案要遵照自愿与引导相结合标准，在使用过程中要注意保护服务对象个人隐私。5月19浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第19页老年人健康管理服务规范5月20浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第20页老年人健康管理服务规范基本概念老年人健康管理：经过对老年人健康情况动态了解和综合评定，早期发觉常见慢性疾病、常见肿瘤、损伤危险原因，早期诊疗常见慢性疾病和常见肿瘤，及时向老年人进行相关健康教育，保障老年人生活质量。一、服务对象辖区内60岁及以上常住居民5月21浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第21页老年人健康管理服务规范二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包含健康相关信息采集（问询生活方式等、体格检验、辅助检验），健康情况评定和健康指导老年人健康检验和健康管理记录表5月22浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第22页老年人健康管理服务规范二、服务内容（一）健康相关信息采集1．问询生活方式等。经过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康情况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及当前用药和生活自理能力等情况。2．体格检验。包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。3．辅助检验。包含血常规、尿常规、肝功效（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。5月23浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第23页老年人健康管理服务规范二、服务内容（二）健康情况评定依据老年人体检资料和生活方式等信息，对老年人健康情况进行综合评定，分为四种情况：1．存在慢性疾病、损伤危险原因；2．新发觉、需要确诊常见慢性疾病、肿瘤患者；3．既往已经确诊高血压或糖尿病等慢性疾病患者；4．评定无异常发觉。5月24浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第24页老年人健康管理服务规范二、服务内容(三）健康指导对全部加入管理老年人，要告诉参加定时体检，出现不适随时就诊，通知此次健康体检结果，进行基本健康教育和疾病预防知识宣传，通知或预约下一次健康管理服务时间。按照健康评定分类对不一样情况老年人进行对应健康指导。

▲存在慢性疾病、损伤危险原因居民，针对详细情况进行健康教育及疾病危险原因干预，进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒办法、意外伤害预防和自救等健康指导。

▲对发觉已确诊原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入对应慢性病患者健康管理。

▲对体检中发觉有异常、需要确诊老年人及时转诊，明确诊疗，并提议定时复查。5月25浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第25页老年人健康管理服务规范三、服务流程5月26浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第26页老年人健康管理服务规范四、服务要求具备服务内容所需基本设备和条件

加强与相关单位或部门联络，及时掌握信息改变。加强宣传，通知服务内容，提升接收程度。及时将相关信息记入健康档案。主动应用中医药方法提供养生保健、疾病防治等健康指导。5月27浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第27页（二）老年人健康管理服务规范五、考评指标（一）老年人健康管理率＝接收健康管理60岁及以上常住居民人数/年内辖区内60岁及以上常住居民数×100％。（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整健康体检表数/抽查健康体检表总数×100％5月28浙江省基本公共卫生服务项目培训健康档案和老年人健康管理服务规范第28页老年人健康管理服务规范六、附件1．年度老年人健康检验和健康管理记录表健康体检表.doc2．老年人生活自理能力评定表老年人生活自理能力评定表.doc3．简易智力状态检验量表（MMSE)

简易智力状态检验量1.doc