气管插管术专题宣讲

气管插管术气管插管术专题宣讲第1页内容：一、概念和意义二、适应症和禁忌症三、气管插管方法学分类四、相关解剖学知识五、经口明视下插管方法与步骤六、拔管指征及方法

气管插管术专题宣讲第2页一、概念和意义概念：气管插管是经过口（经口气管插管）或鼻（经鼻气管插管）经咽、喉，将特制导管插入气管内技术。作用：它是建立人工气道可靠路径，其作用有：1、任何体位都能够保持呼吸道通畅2、预防呕吐、返流物所致误吸窒息危险3、便于去除气管、支气管内分泌物、脓、血4、便于气管内给药2024/7/193气管插管术专题宣讲第3页2024/7/194气管插管临床意义

1.全身麻醉2.重症救治：便于吸痰和血液，预防梗阻，确保呼吸道通畅3.呼吸功效不全、呼吸衰竭等治疗4.心跳呼吸骤停高级生命支持气管插管术专题宣讲第4页2024/7/195二、适应症和禁忌症气管插管术专题宣讲第5页2024/7/196适应症1、各种全麻手术；2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；3、呼吸功效不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停顿，需高级生命支持。（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其它原因需要较长久机械通气，而又不考虑进行气管切开患者。

（2）不能自行去除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。

（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要重复吸引者。

（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。

（5）因诊疗和治疗需要，在短时间内要重复插入支气管镜者，为了降低患者痛苦和操作方便，也能够事先行气管插管。

（6）患者自主呼吸突然停顿，紧急建立人工气道行机械通气者。

（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术体位等。

气管插管术专题宣讲第6页2024/7/197禁忌症1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血肿瘤；5、假如有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。

*在心肺复苏时没有绝对禁忌症。气管插管术专题宣讲第7页2024/7/198三、气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻耐受性很好。（二）明视或盲探插管法：

弯型喉镜

导管盲探1.明视

直型喉镜2.盲探

手指探触

纤支镜引导

逆行引导气管插管术专题宣讲第8页2024/7/199四、相关解剖学知识气管插管术专题宣讲第9页口腔冠状面图2024/7/1910气管插管术专题宣讲第10页矢状面图2024/7/1911气管插管术专题宣讲第11页2024/7/1912气管插管术专题宣讲第12页喉头结构2024/7/1913气管插管术专题宣讲第13页解剖模型图2024/7/1914气管插管术专题宣讲第14页喉头

喉头位于颈4~5椎体前面，为气管入口，起调整和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音主要器官；由9块软骨及其附连韧带和9条肌肉组成。喉头主要结构包含会厌、声门裂和环甲膜三部分：2024/7/1915气管插管术专题宣讲第15页2024/7/1916

会厌（1）会厌——位于喉头上方半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态方便随时呼吸，但恰好遮挡住其下方声门裂视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口预防呛水。气管插管术专题宣讲第16页2024/7/1917声门裂（2）声门裂——左右声带之间裂隙，为气管开口标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂前2/3由膜性真声带组成，后1/3由杓状软骨声带突组成。气管插管术专题宣讲第17页2024/7/1918环甲膜（3）环甲膜——甲状软骨前下缘与环状软骨之间膜状韧带，结构十分微弱。其主要解剖意义在于，假如病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可马上实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影神奇效果。气管插管术专题宣讲第18页2024/7/1919气管

相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配气管遇刺激后易发生猛烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。气管插管术专题宣讲第19页气管和支气管2024/7/1920气管插管术专题宣讲第20页气道长度2024/7/1921气管插管术专题宣讲第21页2024/7/1922左右支气管

右支气管总长2cm，与气管组成20~25°角，内径较粗，易误入左支气管总长5cm，与气管组成40~50°角，异物相对不易进入气管插管术专题宣讲第22页2024/7/1923表1.气管各部位长度和内径（cm）气管插管术专题宣讲第23页2024/7/1924上呼吸道三轴线

①口轴线

——

去枕平卧，头低位（直角）②咽轴线

——

头部抬高（抵消）

（锐角）③喉轴线

——

头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。气管插管术专题宣讲第24页三轴线上呼吸道三轴线

正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线相交互成角，为了到达暴露声门目标，必须想方法使这三条线重合。气管插管术专题宣讲第25页2024/7/1926气管插管解剖标志

门齿舌悬雍垂

会厌声门裂

（第一标志）

（第二标志）气管插管术专题宣讲第26页2024/7/1927表2.成人气管插管实用数据(mm)管径与深度男女平均导管管径（内径）导管管号（英制）插管深度(距门齿)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±20气管插管术专题宣讲第27页2024/7/1928五、经口明视下插管

方法与步骤气管插管术专题宣讲第28页2024/7/1929（一）插管前物品准备1、弯型喉镜（必须随时确保亮灯）2、气管导管（检验套囊是否完好）3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充气）5、吸引装置及吸痰管（随时可开启）气管插管术专题宣讲第29页2024/7/1930物品准备6、牙垫与胶布（用于外固定导管）7、消毒液体石蜡（润滑导管壁）8、带活瓣复苏球囊、面罩(须连接好氧气)9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）11、插管钳和喷雾器（必要时）12、纤支镜（必要时）气管插管术专题宣讲第30页2024/7/1931（二）摆放体位与开放气道1、摆好体位：病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统“经典式”或“修正式”体位；而术者站立于病人头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽可能往下沉，视线与喉轴线平行。气管插管术专题宣讲第31页2024/7/19322、开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检验并去除口腔内异物；插管全程应一直保持病人头后仰，显露喉结。3、必要时(指病人有心跳时)，采取面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。气管插管术专题宣讲第32页2024/7/1933（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂4、保护口唇：随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更加好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。

气管插管术专题宣讲第33页2024/7/1934置入喉镜5、喉镜置入口腔：术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，不然将造成声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。气管插管术专题宣讲第34页2024/7/1935置入喉镜6、以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。

待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌(第二标志)，喉镜一直在会厌上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。气管插管术专题宣讲第35页2024/7/1936暴露声门7、上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜(沿45°角协力），此时决不能以病人牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。

用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方声门，立马见到左、右声带及其之间裂隙。气管插管术专题宣讲第36页2024/7/1937暴露声门上提喉镜三个前提条件：只有同时满足以下三个条件，才能做“上提喉镜”动作——（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。气管插管术专题宣讲第37页2024/7/1938（四）直视下插管

8、直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次经过声门裂进入气管内。气管插管术专题宣讲第38页2024/7/1939插入导管9、拨出管芯后再前进到位：待导管经过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确插管深度为：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全经过声门裂，而导管顶端距离气管隆突最少有2cm（经X光胸片证实）。10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，次序不能颠倒。气管插管术专题宣讲第39页2024/7/1940（五）确定导管是否在气管内?11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采取两种方法确定导管是否在气管内：（1）出气法——按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2）进气法——挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。

（3）呼气末CO2监测气管插管术专题宣讲第40页2024/7/1941（六）确定后妥善固定导管12、确定导管在气管内以后再进行固定，次序为先内再外而固定：（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左右，详细充气量可观察小气囊张力；（2）外固定——然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将二者捆绑在一起。要求牢靠美观。气管插管术专题宣讲第41页2024/7/1942（七）保持呼吸道通畅13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，一直保持人工气道通畅；吸痰和湿化方法要正确，注意无菌操作。气管插管术专题宣讲第42页连接呼吸机14、最终连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调整好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气2024/7/1943气管插管术专题宣讲第43页气管插管术专题宣讲第44页2024/7/1945六、拔管指征及方法气管插管术专题宣讲第45页2024/7/1946拔管指征1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。气管插管术专题宣讲第46页2024/7/1947拔管方法1、拔管前必须先吸净口、鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超出15秒；2、解开固定胶带，保持牙垫原位不动，抽出套囊内气体。拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；3、拔管后马上面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。

*拔管前要准备好呼吸囊和插管设备气管插管术专题宣讲第47页常见并发症⊙损伤：常见有口腔、舌、咽喉部损伤、出血、牙齿脱落以及喉头水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而造成牙齿缺损。⊙气管导管误入食道：不但造成无通气和氧合，而且很快造成胃充气严重并发症。可经过观察有没有气体从导管呼出给予判断。气管插管术专题宣讲第48页常见并发症导管位置不正确引发通气不良：插管过深造成单侧通气，常发生在右侧。所以气管插管后应胸部摄片检验导管口是否在气管中1/3处以及气囊最少在声门下2cm，定时胸部摄片以证实导管位置。一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反应。气管插管术专题宣讲第49页心血管反应原因：1、插管操作所致急性缺氧、CO2蓄积。2、咽喉部乃至气管内机械刺激引发反射性交感---肾上腺系统兴奋。临床表现：心率增快，血压升高，心肌缺血致心梗、心律失常，甚至心跳骤停。2024/7/1950气管插管术专题宣讲第50页心血管反应预防办法：1、操作熟练、轻柔。2、表面麻醉：可在咽喉部、气管内喷入1%丁卡因或2%利多卡因雾剂。3、适当镇静镇痛：咪唑安定或丙泊酚+芬太尼。4、肾上腺素能受体兴奋剂和抑制剂应用：兰洛地尔对心脏负性变时性作用强于对血压影响，临床剂量可显著降低插管心血管反应，尤其是心率改变。5、钙离子拮抗剂：尼卡地平（降压）+艾司洛尔（抗心动过速）气管插管术专题宣讲第51页注意事项1.插管用物均应经过消毒才能够使用；2.插管前严格检验插管用物是否齐全、实用，尤其注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气；3.插管操作应轻柔、灵敏、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引发反射性心跳呼吸骤停；4.插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰时间不得超出15秒，必要时予吸氧后再次吸引；气管插管术专题宣讲第52页注意事项5.留管时间不宜过长，普通不超出72小时，以免引发喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每2-3小时放气1次，每次5-10分钟；6.使用喉