社保政策解读及门特办理注意事项

佛山市关于基本医疗保险一体化改革政策解读年3月社保政策解读及门特办理注意事项第1页“一体化”改革内容一、统一制度，三险合一，基金合并，消除制度碎片化；二、缴费分为两档缴费，职员身份(总费率4.5%，个人0.5%或1.5，单位4%，1%由用人单位选择参加一档或二档；居民身份只能参加一档；三、统一待遇，居民与职员看齐，居民保障待遇有较大幅度提升；四、建立健全筹资增加机制，动态调整；社保政策解读及门特办理注意事项第2页“一体化”改革内容五、改革个账制度；六、实现普通门诊市级统筹，门诊不单列为一个险种；七、医保社保年度改为自然年度；八、建立基金动态预警机制和调控机制；九、设置门诊慢性病种并建立门诊制度；十、大病保险提升待遇；十一、新增重大疾病特殊药品待遇。社保政策解读及门特办理注意事项第3页“一体化”改革内容

五大便民政策（参保人办理流程简化）：1、缴费时间轻易记（社保年度改为自然年度，居民身份参保申报缴费4-6月调整为10-12月）2、转市外医院住院，(二级医院无资格,如我院能够转市内)入院前无需经社保局审批A:无医院同意自行前往，则按市内同级医院支付×定点60%，非定点30%B:因急诊、抢救，经立案后按市内同类医院支付社保政策解读及门特办理注意事项第4页由市内医院转市外定点医疗机构，按市内同级医院报销百分比。1、此款保留,但对医院转诊条件进行要求：符合以下条件之一：（一）病情危重需转诊抢救。（二）经屡次检验会诊，诊疗仍不明确。（三）专科疾病，市内医疗机构因条件有限难以诊治。（四）因病情需要做本市未开展检验或治疗项目标。2由市内医院转市内定点医疗机构，按市内同级医院报销百分比。(但必须在我院立案或同意转诊)3、门特门慢待遇资格直接在医院申请（从指定一家体检医院转为可选择49家医院申请）4、家庭病床待遇可直接在医院申请5、大病保险新增重大疾病特殊药品待遇。社保政策解读及门特办理注意事项第5页介绍提要一、参保人待遇对比二、新旧协议文本改变解读

（重点结合16年7月1日执行《广东省社会保险基金监督条例》相关要求）社保政策解读及门特办理注意事项第6页介绍提要

一、参保人待遇对比社保政策解读及门特办理注意事项第7页参保人待遇对比一、享受待遇条件二、住院待遇改变

1、住院基金支付百分比

2、最高支付限额

3、起付标准4、市外住院待遇

5、其它住院待遇三、门特（门慢）待遇改变

1、基金支付百分比2、病种范围及管理四、普通门诊待遇改变社保政策解读及门特办理注意事项第8页参保人待遇对比五、个账待遇对比六、重特大疾病特殊药品七、其它社保政策解读及门特办理注意事项第9页享受待遇条件取消职员医保90天等候期，从参保缴费次月起开始享受待遇。职员身份参保参保人和以居民身份中途参保特殊人群（新生儿除外）成功缴费，从缴费达账次月起享受基本医保待遇，自停顿缴费次月起停顿享受待遇。社保政策解读及门特办理注意事项第10页

住院待遇对比1、住院基金支付百分比

统一职员和居民报销百分比，居民住院待遇显著提升，但职员待遇有所降低，尤其是退休职员，在一二级医院报销百分比下降。一级（一类）二级（二类）三级（三类）恶性肿瘤、心脑、移植手术职员在职98%，退休100%在职90%，退休93%在职85%，退休85%90%居民90%75%52%二、三级上浮10%一体化95%90%85%90%（市外不上浮）社保政策解读及门特办理注意事项第11页

住院待遇对比2、最高支付限额职保30万、居保20万统一30万，职员连续缴费不满3个月，支付限额为5000元3、住院起付标准退休职员起付线增加一级（一类）二级（二类）三级（三类）职员在职400元/次，退休300元/次在职600元/次，退休500元/次在职1200元/次，退休1000元/次居民400元/次600元/次1200元/次一体化300元/次600元/次1200元/次社保政策解读及门特办理注意事项第12页

住院待遇对比4、市外住院待遇（对于医院）（一）对医院转诊条件作出要求，规范医院转院行为。符合以下条件之一：（1）病情危重需转诊抢救。（2）经屡次检验会诊，诊疗仍不明确。（3）专科疾病，市内医疗机构因条件有限难以诊治。（4）因病情需要做本市未开展检验或治疗项目标。（二）医院办理转院后转院信息直接生效，不用到社保局审批。社保政策解读及门特办理注意事项第13页

住院待遇对比4、市外住院待遇（对于参保人）（一）自行市外住院，职员报销百分比降低。取消入院前社保审批，联网医院就医办理住院登记，现场结算；非联网医院就医，出院后3个月内到社保局申请零星报销。（二）危急重症住院改为急诊、抢救住院，对急诊、抢救范围作出要求。符合急诊、抢救范围，仍需在入院3日内到社保局办理立案手续，允许补办手续。社保政策解读及门特办理注意事项第14页

住院待遇对比5、其它住院待遇（一）家庭病床在医院直接申请、审批，无需到社保局审批。1个社保年度不超出2期改为不超出4期；（二）长久住院可90天结算一次，精神病患者可180天结算一次；（三）物理治疗、中医及民族医疗只有最高费用两个项目可纳入支付范围；（四）住院前门诊费用不能与住院费用合并结算；(五）生育一次性补助统一为阴式分娩1500元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩3000元，职员待遇下降，居民提升。分娩合并妊娠合并症或并发症住院，直接按医疗保险结算，不再计发生育一次性补助。社保政策解读及门特办理注意事项第15页

门特（门慢）待遇对比

1、基金支付百分比门特重大疾病：恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）、慢性肾功效不全透析、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染治疗）、丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗、血友病（凝血因子治疗）门特门慢门特重大疾病职员在职75%，退休80%90%居民70%一体化一类95%，二类90%，三类85%一类85%，二类80%，三类75%90%（增加重型β地中海贫血）社保政策解读及门特办理注意事项第16页

门特（门慢）待遇改变

2、病种范围及管理（1）职保门特37种职员居民身份统一享受居保门特20种

门特（门慢）病种38种（2）到社保局申请，在市内定点医疗机构由社保局安排体检申请门特、门慢（3）办理了长住异地就医及近一年在市外定点医疗机构住院确诊门特疾病，可到社保经办机构申请，由经办机构按照准入标准收取资料（4）1月1日起选定两家定点医疗机构享受门诊特定病种待遇。社保政策解读及门特办理注意事项第17页

普通门诊待遇改变1、全市统筹：统一药品目录，药品费用和纳入报销范围常规基本医疗服务项目（三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测）所发生费用，按一类医疗机构90%、二类医疗机构70%、三类医疗机构40%百分比进行支付（以往各区各自确定门诊政策、待遇水平及药品目录）2、取消办理长久异地就医参保人每年120元普通门诊保险费用返还，普通门诊只能在市内参保所在区或选定区享受。社保政策解读及门特办理注意事项第18页

个账待遇改变当前一体化1、职保享受个账待遇2、将个人缴费2%，基金0.8%划入个账；个人缴费与统筹基金组成百分比约为2.5:13、符合条件者退休后可继续享受1、职员参保人能够选择是否建立个人账户2、建个账个人费率为1.5%，不建个账为0.5%3、1月1日后首次参加基本医疗保险参保人，退休后不享受个人账户待遇社保政策解读及门特办理注意事项第19页

重特大疾病特殊药品（新）

一个自然年度内参保人发生重特大疾病特殊药品费用在3万元以上、15万元以内(含15万元)，由大病保险资金支付70%,最高支付限额为8.4万元。社保政策解读及门特办理注意事项第20页其它

参保人既参加基本医保又同时参加商业保险，先享受基本医保待遇。社保政策解读及门特办理注意事项第21页介绍提要

二、新旧协议文本改变解读

社保政策解读及门特办理注意事项第22页新旧协议文本改变解读一、总体内容二、总则三、就医管理四、药品和诊疗项目管理五、医疗费用结算六、信息管理七、违约责任八、附则社保政策解读及门特办理注意事项第23页总体内容一、医疗、生育保险原分属两份协议，现统一为医疗和生育保险服务协议，内容整合。二、总体增加甲方监管义务，增加并细化乙方对医疗行为、费用控制、信息系统管理条款。社保政策解读及门特办理注意事项第24页总则（新增内容）一、甲方新增义务：1、对乙方公告监管系统反馈问题；2、公告医疗费用统计分析数据；

3、系统维护，配合乙方处理问题。二、乙方新增义务：1、医疗费用自审；

2、按时分析整改监管系统发觉问题；

3、建立信息管理系统并负担费用等义务；

4、指定专窗办理生育就医确认；

5、办理门特门慢、家床待遇申请准入资

格核定工作。

社保政策解读及门特办理注意事项第25页总则（调整内容）一、增加乙方社保工作管理人员配置（不低于每300床：1人百分比）二、年度考评时间由每个社保年度结束后改为社保年度结束前1个季度。社保政策解读及门特办理注意事项第26页就医管理（新增内容）乙方新增义务：1、就医登记增加门慢、普通门诊、产科住院、家床等情况，增加生育就医确认通知与办理；2、现场结算门特门慢及生育产检费用必须刷社保卡或二代身份证；3、门特门慢代人取药，乙方须统计代办人身份信息；4、办理申请重大疾病特药待遇；5、指定负担甲方门特（门慢）资格确认指责相关工作要求；

6、申请了按病种付费病种管理相关工作规范；

7、不得自行免收起付线。社保政策解读及门特办理注意事项第27页就医管理（调整内容）乙方调整义务：1、符合出院条件拒绝出院，由甲方审核调整为乙方通知其出院并停顿医保费用结算，并于5个工作日内向立案；2、对于符合转院条件，由需甲方核准调整为乙方录入转诊信息并指导参保人到转入医院行医保登记；

3、取消15日内再次住院审核结算相关要求。社保政策解读及门特办理注意事项第28页

药品和诊疗项目管理

1、按照“三目”管理增加医疗服务设施及医用材料管理；2、对于恶性肿瘤放疗，住院或出院时开具未执行诊疗项目，医保基金给予支付。社保政策解读及门特办理注意事项第29页

医疗费用结算管理1、增加省内异地就医结算管理内容（“乙方开展省内异地就医直接结算业务，按省规程统一要求及时打印月结统计表，提交给甲方医疗保险科，转交给省异地就医直接结算管理部门”）2、关于医疗事故费用结算通知时限调整乙方应自收到医疗事故技术判定书之日起3日内通知甲方3、月结报表上交和基金支付相关要求因为结算方法调整而对应改变（详见新旧结算方法改变解读）社保政策解读及门特办理注意事项第30页信息管理

医院信息系统必须按甲方要求改造，此为定点医疗机构资格必备和前置条件1、协议第三十八条乙方必须具备规范医疗机构收费系统，确保信息系统符合甲方技术和接口标准，并按甲方要求实现与医保系统有效对接。因甲方政策调整和管理要求等原因乙方需要改造医疗机构系统与医保系统接口，乙方要主动配合甲方按时完成并负担所需费用；2、年底考评评分标准中“未按市区社保局要求按时进行医院信息系统改造，扣15分”。社保政策解读及门特办理注意事项第31页信息管理

医院各医院今年系统改造任务：1、普通门诊市级统筹，系统计划今年10月前升级完成；2、《佛山市医疗保险信息服务管理系统接口标准方案》通知（佛人社〔〕189号）下发医院系统接口改造（包含住院明细上传和诊疗明细）标准计划今年10月前完成；3、公立医院改革，取消药品加成、医疗服务价格改革等，所包括系统改造也计划在今年内完成，详细完成时间由市卫计局确定。社保政策解读及门特办理注意事项第32页

信息管理

医院对于工作人员权限变更，由每年6月、12月上报改为及时上报甲方社保政策解读及门特办理注意事项第33页违约责任（新增内容）新增违约责任：1、增加生育管理相关内容；2、信息系统未到达甲方要求，或未按要求上传数据，未对监

管系统发觉问题及时反馈；（此项分数调整为15分，如未按要求按时完成系统改造，此项分数全扣；未对监控系统发觉问题及时反馈确认，扣5分）3、自行免收起付线；

4、拒绝为符合按病种付费结算病人按病种结算；

社保政策解读及门特办理注意事项第34页违约责任（新增内容）5、甲方现场检验时，发觉参保人未在院且未办理离院手续；6、为不符合享受门特门慢、家床参保人办理待遇资格申请；为不符合条件参保人办理转院。

7、未有效核验参保人身份证实材料，造成被他人冒名就医；（《广东省社会保险基金监督条例》明确医院职责）

8、超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医

疗服务；

9、针对骗保行为，设定6000元上下金额标准

。社保政策解读及门特办理注意事项第35页违约责任（调整内容）1、部分相关违反卫计及药监部门行为不再在协议中罗列；2、因取消了出院15天内再次住院要求故相关违规行为不再列出。社保政策解读及门特办理注意事项第36页违约责任

针对抽查病历发觉乙方违约行为，甲方应在评审结束后20个工作日内经过书面通知乙方。社保政策解读及门特办理注意事项第37页附则一、增加内容：乙方年度考评评分低于60分，甲方将于公布分数之日起解除与乙方签署协议；二、调整内容：1、协议使用期（年1月1日起至年12月31日止）；2、乙方如有变更需及时通知甲方变更项目有所增减；乙方名称、执业地址、经营性质、法人代表、医疗机构级别、诊疗科目、床位数、银行结算账户、医疗保险经办人等3、终止协议后完成清算工作时限（30个工作日调整为60个工作日）；4、任何一方终止协议提前通知对方时间（15日调整为30日）。社保政策解读及门特办理注意事项第38页

广东省社会保险基金监督管理条例

对甲方约束：[十三条（七）]社会保险基金监督包含社会保险服务机构、承接社会保险业务商业保险机构从事社会保险服务工作情况。[十七条（六）]对社会保险经办机构监督包含按照要求及时与社会保险服务机构结算费用，加强对社会保险服务机构从事社会保险服务工作核查。社保政策解读及门特办理注意事项第39页

广东省社