关节的问诊及体格检查

关节问诊及体格检验柳州市工人医院住院医师培训关节的问诊及体格检查第1页问诊关节的问诊及体格检查第2页病史关节痛和关节炎？关节炎和关节周围炎？单关节炎、寡关节炎和多关节炎?关节受累以什么形式和什么规律出现？关节炎症发展速度快慢及严重性自限性：每次发作时间长短游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又相关节出现病理改变。关节的问诊及体格检查第3页（一）关节痛（1）起病特点与发展过程:RA：起病迟缓与快速畸形恶性进展均为少数；大部分处于亚急性状态原发性OA：隐袭起病、迟缓进展痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰关节的问诊及体格检查第4页（2）连续时间与演变：RA：关节晨僵，肿痛时间最少6周，随即出现程度不一样关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。原发性OA：早期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全能够恢复正常；也可能在数月，多年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可造成关节畸形和病残。反应性关节炎（ReA）：不论症状连续长短，最终完全恢复，普通无关节和骨质破坏，不留后遗症。关节的问诊及体格检查第5页（3）痛性质及与活动关系：RA：疼痛普通尚可忍受，呈四肢关节进行性发作，有时活动后症状减轻。原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。痛风（gout）：疼痛猛烈难忍。关节的问诊及体格检查第6页（4）痛部位：

对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？1）多关节受累RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈1－2（寰枢椎）外极少侵犯脊柱。本身免疫性疾病：都相关节受累表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节及一侧或双侧膝、髋关节。关节的问诊及体格检查第7页2）单关节或少关节受累：痛风（gout）：经典首次发作是单关节（偶然为少关节――少于四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）倾向，75％以上患者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。JRA：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。关节的问诊及体格检查第8页3）中轴脊柱受累关节病：AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻特点；后期呈完全性强直，普通没有跳跃领域。血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全非对称性强直。感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。关节的问诊及体格检查第9页（5）疼痛是否影响关节从属结构（肌腱、韧带、滑囊）RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）”，“假性血栓性静脉炎”AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）痛风（gout）：单侧肩腱炎PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）淋球菌－皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见结核引发腱炎关节的问诊及体格检查第10页（6）疼痛是否伴随全身其它部位症状OA：普通无全身症状RA：除关节症状外，还有发烧，乏力，肌肉等从属器官损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩）PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌疼痛，无力与萎缩纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变SS：口干，眼干SSc：皮肤水肿和硬化Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑PsA：特有银屑样皮疹Reiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病关节的问诊及体格检查第11页（7）关节病起病年纪，性别及过去史、遗传史RA：30－50岁中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多发于男性颞动脉炎、假性痛风：50岁以后痛风：35岁以上，95％为男性SLE：男：女＝1：9，几乎均发生在生育年纪妇女化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其它慢性风湿病基础上病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎遗传背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechet’s)关节的问诊及体格检查第12页（二）晨僵对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症活动性，严重性，要同时注意晨僵强度及时间长短晨僵连续时间＝完全松快时间－离开床时间RA：普通在1hr以上，甚至4hrs或更长OA：几分钟或几秒ReA：微乎其微关节的问诊及体格检查第13页关节体格检验关节的问诊及体格检查第14页关节检验总标准检验次序：上肢→下肢→躯干关节检验次序：视、触、动、量检验部位：关节、韧带、肌腱、半月板、肌肉关节检验内容：局部红或热、肿胀、关节压痛、活动痛（尤其是活动到极限时）、积液、畸形。关节的问诊及体格检查第15页上肢关节——手部关节体位：双手指张开，掌心向下视：关节肿胀，关节外肿胀，掌指关节肿胀，腱鞘炎（骨性膨大，软组织肿大）结节，痛风石畸形：尺侧偏移，鹅颈样，纽扣花样，手指短缩或望远镜手。关节的问诊及体格检查第16页上肢关节——手部关节触：用拇指和食指挤压近端指间关节、远端指间关节和掌指关节上下侧和左右侧力度：甲床刚才变白动：手功效位上，让患者握拳和完全伸开手指（完全握拳100%，手指尖触到手掌75%）握力检验粗略准确关节的问诊及体格检查第17页手部检验近端指间关节掌指关节拇指关节的问诊及体格检查第18页上肢关节——腕和腕关节视：关节肿胀肿胀形状、部位和质地（关节肿胀，腱鞘囊肿）触：关节压痛注意有没有增厚和压痛、骨摩擦感。动：关节屈伸活动（合掌法）双手合十，两腕充分背伸，对比两侧角度，再使两手背贴近，双腕充分掌曲，假如一侧活动受限可显著测出。握拳试验（finkelstein征）患者将拇指握于掌心，腕关节向尺侧倾斜活动，即可引发桡骨茎突处剧痛，检验者再用拇指按压患者茎突隆起处，患者常因猛烈疼痛而躲避（桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎）关节的问诊及体格检查第19页上肢关节——肘关节视：关节肿胀（伸直，屈肘90°，肘后三角）触、动：检验者用一只手握住患者前臂使其肘关节屈曲约70°，另一只手拇指放在患者肱骨外侧髁和鹰嘴外侧槽中，另1或2个手指放在对应鹰嘴内侧槽中，按压并被动活动患者肘关节，使之屈曲、伸直和旋转让患者尽可能把前臂伸直观察是否有肘屈曲挛缩屈肘，用手掌从后面往前滑动，检验局部有没有结节关节的问诊及体格检查第20页上肢关节——肩关节视：坐位，面向光源，观察其脱衣时有没有障碍，并比较两侧肩外形是否对称触、动：次序肩锁关节→胸锁关节→锁骨上区→盂肱关节（触痛部位、活动范围）主动（外展，内收，前屈，后伸，内旋，外旋）被动（外展，内外旋）主动运动=>被动运动说明关节本身问题关节的问诊及体格检查第21页上肢关节——肩关节痛弧肩关节在不一样角度主动外展时出现疼痛（外展60-120°出现疼痛，小于60°或大于120°疼痛消失，提醒肩峰下肩袖病变，外展150-180°出现疼痛见于肩锁关节病变）关节的问诊及体格检查第22页下肢关节——髋关节视：姿势、步态和骨盆倾斜触：触痛，注意触痛部位，尤其是是腹股沟区触痛动活动度：内旋和外旋；内收和外展；屈曲和伸展；俯卧位检验（后伸）托马斯征：阳性时存在髋关节屈曲挛缩或强直畸形。关节的问诊及体格检查第23页下肢关节——膝关节视：双膝有没有关节肿胀、发红、变形。腘窝Baker囊肿，膝内翻，膝外翻触：浮髌试验，膨隆征动：内收、外展，旋转，摩擦感浮髌试验（关节积液大于8-10ml)检验者以一手掌压迫髌上囊，用另一手指重复压髌骨关节的问诊及体格检查第24页下肢关节——踝关节和足视：肿胀，注意部位踝：多位于关节前或前外侧趾：腊肠趾，拇外翻，指骑跨，跖趾关节脱位、半脱位触：关节压痛动：背曲和跖曲跗跖关节、跖趾关节、足趾关节

关节的问诊及体格检查第25页颈部患者坐位，将头摆正视：有没有侧弯，扭转，后凸或屈曲等畸形。触：棘突有没有移位和不足压痛动：固定患者双肩，检验前屈（下颌贴近胸部）、后伸(看见天花板）、两侧转动和左、右侧屈有没有受限。关节的问诊及体格检查第26页脊柱关节充分暴露患者脊柱，双足并拢站立位，双下肢直立，双手自然下垂视：生理曲度；脊柱居中；两肩、双髂嵴是否等高，骶棘肌是否对称。触：压痛：棘突、棘间韧带、腰背筋膜、肌肉、椎间关节。叩痛动：前屈、后伸、左右侧弯、旋转（指地距、侧曲度）关节的问诊及体格检查第27页脊柱关节Schober试验<4cm为阳性，提醒腰椎活动度降低枕墙距和扩胸度测定（0，>2.5cm)直腿抬高试验和直腿抬高加强试验颞颌关节（骨摩擦感，活动，脱位）关节的问诊及体格检查第28页骶髂关节触诊：仰卧位：按压骨盆俯卧位：按压骶骨骶髂关节特殊试验床边试验（Gaenslen征）下垂腿侧“4”字试验（Patricktest)下肢伸直侧关节的问诊及体格检查第29页让我们开始吧！关节的问诊及体格检查第30页近端指间关节梭形肿胀关节的问诊及体格检查第31页类风湿结节关节的问诊及体格检查第32页天鹅颈畸形纽扣花畸形关节的问诊及体格检查第33页尺侧半脱位关节的问诊及体格检查第34页手指缩短关节的问诊及体格检查第35页掌指关节肿胀关节的问诊及体格检查第36页finkelstein征关节的问诊及体格检查第37页关