医院质量与安全管理方案最终版

XX市人民医院质量与安全管理方案20XX年我院获得“三级综合医院”执业许可，这意味着我院开始一个新的里程，同时也要求我院在日益激烈的竞争中继续保持优势、不断发展。医疗质量与安全是医院发展之本，只有始终坚持加强医疗质量与安全管理，以病人为中心，以质量和安全为主导，以满足人民群众多层次的医疗服务需求为出发点，才能创建一个人民群众信任的“平安医院”，结合我院实际，特制定本方案。

一、管理组织。由医院院长为质量与安全管理第一责任人，继续实施三级管理体系。各部门、科室根据医院要求结合本部门、科室的实际情况建立质量与安全管理小组运行机制，科主任为科室质量与安全管理第一责任人，组织学习、并严格执行医院及本部门、科室质量管理方案和重点监控指标。二、重点监控指标。优化诊区设施布局，构建温馨就诊环境；推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者；合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道；发挥信息技术优势，改善患者就医体验；改善住院服务流程，实现住院全程服务；持续改进护理服务，落实优质护理要求；依法执业,规范诊疗行为，清晰合理收费；注重医学人文关怀，促进社工志愿服务；妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系等(详见附表)。三、每月召开医院质量与安全管理反馈会,对存在问题进行持续改进。会议召集责任人赖逊。会议内容：质量和安全突出问题，当前热点问题，上级卫生行政部门特别关注事项，需要跟踪的持续改进问题等。选题责任人陈春晓。四、检查结果与科室及科室负责人绩效、评优评奖和年度考核挂钩。年度得分排名末3位科室，科室负责人（含正、副职）年度考核不得评优秀等级。附表：20XX年医院质量与安全重点监测指标指标分类序号质量与安全指标名称控制指标资源配置指标1临床护理岗位护士占全院护士≥95％2在岗护士占卫生技术人员总数≥50％3急诊科固定的急诊医师占在岗医师的比例≥75％4病房实际护床比≥0.4:15卫生技术人员与开放床位之比≥1.15:16手术室间护比≥1：37重症监护病房护患比2.5-3:18新生儿监护病房护床比1.5-1.8:1预约诊疗9门诊预约诊疗率≥50％10门诊患者分时段预约就诊率≥50％11复诊预约诊疗率≥70％12口腔、产前检查复诊预约诊疗率≥80％13住院患者分时段预约检查比例≥80％14挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟15门诊医师出诊不得缺诊，替代出诊率≤10％工作效率16保持适宜床位使用率85％-93％17择期手术术前平均住院日≤3天18出院患者平均住院日≤7.5天19院内急会诊到位时间≤10分钟评估类20入院患者评估率100％21住院患者疼痛评估符合率≥98％22重症、病情突变患者病情评估率100％23高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率100％24高危患者入院时压疮风险评估率100％25麻醉前病情评估制度执行率100％病例讨论相关指标26死亡病例讨论、疑难病例讨论执行率100％27住院时间超过30天患者作大查房重点执行率100％临床路径指标28实行临床路径管理患者数，不低于出院人数≥20％（11320例）29符合临床路径管理标准的患者入组率≥50％30临床路径入组完成率≥70％治疗、诊断相关指标31上级医师诊疗方案核准率100％32三级医师查房按规定执行率≥90％33重症医学科患者入、出室符合标准≥90％34医嘱、处方合格率≥99％35入出院诊断符合率≥95％36手术前后诊断符合率≥95％抢救指标37急危重症抢救成功率≥80％38住院危重抢救例数≥3255例39急诊科危重抢救例数≥900例附表：医院质量与安全重点监测指标指标分类序号质量与安全指标名称控制指标物品管理指标40急救物品完好率100％41医疗器械消毒灭菌合格率100％42消毒隔离质量合格率100％优质护理相关指标43优质护理服务质量合格率100％44基础护理合格率100％45特护、一级护理合格率≥90％46相关管理人员对优质护理服务的目标和内涵知晓率≥80％47护理人员对优质护理服务的目标和内涵知晓率100％48各种治疗、护理操作核对程序正确执行率100％49输液反应发生率≤0.04％50送检标本合格率≥95％病例管理相关指标51甲级病历率≥90％52丙级病历053运行病历规定时限完成率≥95％54出院小结合格率100％55出院病历2个工作日归档≥70％56出院病历5个工作日归档≥85％57病案借阅按时归还率100％58病案首页主要诊断符合率100％59年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70％输血管理指标60输注成分输血比例≥85％61输血反应发生率≤0.93％62输血适应症合格率≥90％63术中合理用血率≥95％64自体输血率≥30％65大量用血报批审核100％66输血前进行血型及感染筛查检测率100％67输血治疗病程记录符合规范要求100％68血液有效期内使用100％69输血治疗知情同意书签署率100％70输血申请单审核率100％71对输血不良反应评价结果的反馈率100％72血液的出入库记录完整率100％应急预案指标73应急预案与流程的员工知晓率100％74突发事件应急处理预案演练≥90％随访类指标75出院患者随访率≥70％76术后患者诊治效果随访率≥90％77介入患者术后诊治效果随访率≥90％78重点疾病/重点手术出院患者随访率≥60％附表：医院质量与安全重点监测指标指标分类序号质量与安全指标名称控制指标检验相关指标79急诊(住院)临检项目自送检到出具结果时间≤30分钟80急诊生化、免疫项目自送检到出具结果时间≤2小时81急诊DR常规检查、B超自送检到出具结果时间≤30分钟82急诊特殊影像检查自送检到出具结果时间 ≤2小时83急诊ECG常规检查自送检到出具结果时间≤5分钟84术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟85超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟86生化、免疫常规项目检查报告时限≤1天87微生物常规项目检查报告时限≤4天88病理常规诊断报告准确率≥99％89术中快速病理诊断准确率≥95％90病理检查在5个工作日内发出结果≥95％91病理检查报告单签字与授权文件符合率100％92常规切片的优良率≥90％93手术冰冻与石蜡病理诊断符合率≥90％94恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率≥95％95大型X线(DR)检查阳性率≥70％96CT、MRI检查阳性率≥70％97医学影像诊断与手术后符合率≥90％院感相关指标98医院感染总发生率≤10％99无菌物品灭菌合格率100％100一人一针一管一用执行率100％101手卫生依从性≥95％102洗手正确率≥95％103手术室、新生儿室等重点科室洗手正确率100％104医院感染现患率≤10％105医院感染现患调查实查率≥96％106医用植入类耗材和一次性使用无菌器械可溯源100％107清洁手术切口甲级愈合率≥97％108无菌手术切口感染率≤1.5％109手术患者肺部感染发生率(ICD10：J98.402)≤0.16％110新生儿患者医院感染发生率≤1.14％111手术部位感染总发生率≤0.54％112择期手术患者医院感染发生率≤0.74％113重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率≤1.43‰114重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率≤20.05‰115重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率≤1.06‰116与血液透析相关血液感染发生率≤5.57％117传染病处置流程知晓率和法定传染病及时报告率100％118医疗废物处理正确率100％附表：医院质量与安全重点监测指指标分类序号质量与安全指标名称控制指标手术管理相关指标119手术标记、手术安全核查、手术记录等正确执行率100％120术前讨论执行率100％121开展日间手术≥3个病种122日间手术开展率≥10％（1213例）123手术后并发症发生率≤4％124新生儿产伤发生率（ICD10:P10-P15）≤0.5％125阴道分娩产妇产伤发生率(阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9伴ICD10：Z37阴道分娩的出院患者)(产伤ICD10：070、071≤0.4％介入相关指标126血管造影严重并发症≤0.5％127介入治疗病例适应证符合率100％128介入诊疗手术事故0129介入诊疗导管相关性感染暴发0130介入治疗技术操作规范考核合格率≥90％麻醉相关指标（麻醉诊疗质量与安全的日常监测指标）131有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程、知晓率100％132麻醉医师继续教育达标率≥90％133有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，并执行100％134麻醉单及相关记录符合规范，合格率100％135麻醉效果优良率≥98％136麻醉总例数/季/年137全身麻醉例数/季/年138脊髓麻醉例数/季/年139其他类麻醉例数/季/年140由麻醉医师实施镇痛指标例数/季/年141门诊镇痛例数/季/年142住院镇痛例数/季/年143手术后镇痛/季/年144麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年145心肺复苏成功例数/季/年146心肺复苏成功率≥97.33％147麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年148离复苏室时Steward评分≥4分例数/季/年149离复苏室时Steward评分≥4分率≥96％150麻醉非预期的相关事件例数/季/年151麻醉非其预期的相关事件总例数/季/年152麻醉中发生非预期的意识障碍例数/季/年153麻醉中出现氧饱和重度底例数/季/年154全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年155麻醉中因误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年附表：医院质量与安全重点监测指标指标分类序号质量与安全指标名称控制指标接上页156麻醉意外死亡例数/季/年157其他非预期的相关事件例数/季/年158麻醉分级（ASA病情分级）管理例数/季/年159ASA-=1\*ROMANI级总例数/季/年160ASA-=2\*ROMANII级总例数/季/年161ASA-III级总例数/季/年162ASA-IV级总例数/季/年163ASA-V级总例数/季/年164ASA-=1\*ROMANI术后死亡例/季/年165ASA-=2\*ROMANII术后死亡例/季/年166ASA-III术后死亡例/季/年167ASA-IV术后死亡例/季/年168ASA-V术后死亡例/季/年满意度相关指标169职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％170患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％171患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％172患者、医师与护理人员对输血科满服务意度≥90％173患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％174患者、医师与护理人员对医院后勤服务满意度≥90％175已出院患者对医疗服务满意度≥90％药物管理相关指标176住院患者抗菌药物使用率≤60％177重症医学科抗菌药物合理使用率≥90％178抗菌药物使用强度≤40DDD179I类切口（手术时间≤2小时）手术预防抗菌药物使用率≤30％180I类切口手术预防抗菌药物选用品种合理率100％181门诊患者抗菌药物使用率(处方比率)≤20％182急诊患者抗菌药物使用率(处方比率)≤40％183基本药物（金额）使用率≥60％184住院患者人均使用抗菌药物费用≤650元185抗菌药物费用占药费总额的百分率≤18％186住院患者使用抗菌药物前病原学检查送检率≥30％187住院患者使用限制级抗菌药物前病原学检查送检率≥50％188住院患者使用特殊使用级抗菌药物前病原学检查送检率≥80％189药品库存周转率(10～15日)＞85％190调剂室年出差错率≤0.01％191药品质量抽检合格率≥99.8％192精神毒麻等特殊药品按规定管理100％附表：医院质量与安全重点监控指标指标分类序号质量与安全指标名称控制指标医学教育及对口支援相关指标193相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80％194相关管理人员和医师转诊制度、流程知晓率、转诊记录完善≥90％195医疗技术准入备案执行率100％196继续医学教育学分完成率≥95％197住院医师规范化培训率100％198住院医师规范化培训合格率≥90％199新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率、病历书写考核合格率100％200完成政府指令性任务比例100％201对口支援派驻人员到岗率100％202对口支援月度考核完成率≥90％203对口支援开展适宜新技术每年≥2项204组织志愿者服务4000人次·小时不良事件指标205住院患者压疮发生率(ICD10∶L8901)0206医院内跌倒／坠床发生率≤0.09‰207年报告不良事数（件）≥520件/年208重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％209对实名投诉举报的处理及回复率100％其他指标治疗费用指标210绿色通道管理及流程执行率≥90％211危急值管理执行到位 100％212核心制度执行率100％213知情同意按规定告知并正确签署100％214ADR报告处理和病历记录反应率100％215尸检率治疗费用指标216每门诊人次费用(元)≤191.06元217每门诊人次药费(元)≤70元