颈椎病的康复治疗含内容模板

颈椎病的康复治疗北京友谊医院康复科一、概念由于颈椎、椎间盘、椎间关节、韧带等的退行性变刺激或压迫相关的肌肉、血管、神经、脊髓等所出现的相应临床表现称为颈椎病。颈椎病有五种常见类型：神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型、混合型二、诊断要点●神经根型颈椎病1、症状：颈背部僵皱不适，颈肩、臂、手酸痛麻木，呈持续型或阵发放射性，可伴有上臂手无力。2、体征：①压痛：颈椎棘突、棘突旁、横突、冈上窝、肩胛间区内上角。②颈椎活动受限。正常参考值：前屈0°-60°，后伸0°-50°左旋、右旋各0°-70°，左、右侧屈各0°-50°。０°－６０°③神经根刺激试验：

a.Fenztest（前屈旋颈试验）b.sparlingtest（椎间孔挤压试验）c.椎间孔分离试验（牵引试验）

d.Eatentest（臂丛牵拉试验）④神经系统检查：相应神经根支配皮肤感觉异常，腱反射异常，肌力减退，肌萎缩等。３、Ｘ－ray检查：颈椎正、侧、双斜位相，生理弯曲异常，椎体缘骨质增生，钩椎关节增生，椎间隙、椎间孔变窄、项韧带钙化等。●椎动脉型颈椎病１、症状：椎基底动脉供血不足表现的一过性眩晕，可伴有耳鸣、耳聋、恶心、呕吐或猝倒、与转头或低、仰头活动相关。２、体征：颈旋、屈伸活动可诱发眩晕、眼震。３、影像学检查：①X-ray、ＣＴ检查：同根型颈椎病表现，以钩突增生、变尖为特点。②椎动脉造影：椎动脉迂曲、变细等受压、血流受阻表现。③ＭＲＩ：椎动脉孔狭窄等。交感神经型颈椎病交感型多与椎动脉型颈椎病并存。１、症状：交感神经刺激症状：头痛、头晕、颈痛、恶心、呕吐、视物模糊、心悸、胸闷、心前区痛、四肢凉、手肿、手麻等。２、体征：①椎动脉型颈椎病的体征。

②心动过速、心率不齐、瞳孔散大、血压不稳等。3、Ｘ－ray检查：同神经根型和椎动脉型颈椎病。●脊髓型颈椎病１、症状：颈髓受压的表现：下肢的感觉、运动障碍，下肢笨重、麻木、无力，行走不稳，胸、腰部束带感，手麻、力弱，严重者可出现截瘫、三肢瘫、四肢瘫、大下便失控。２、体征：①病变水平以下肢体肌力减弱，肌张力增高，腱反射亢进，可出现踝阵挛及病理反射，Hoffman征、Rossolimo征或Babinski征阳性。②可出现痛、温觉减低，感觉障碍等。③腹壁反射、提睾反射、肛门反射减弱或消失。３、影像学检查：①Ｘ－ray检查：颈椎病改变同根型．②ＭＲＩ和ＣＴ：显示椎管狭窄，颈椎间盘膨出、突出或脱出，后纵韧带或黄韧带肥厚，硬膜囊或脊髓受压变形，脊髓信号异常。混合型颈椎病不同类型颈椎病并存。三、治疗物理疗法1、物理疗法治疗颈椎病的机制①改善神经根、脊髓及颈部的血液供应和营养状态，加速神经根及其周围关节囊、韧带等软组织的炎症水肿的吸收。②缓解颈部肌肉痉挛，恢复颈肌平衡。③改善颈椎椎体功能。

④延缓或减轻椎间关节、关节囊、韧带的钙

化或骨化过程。2、常用物理疗法种类及作用①直流电离子导入方法：可酌情选用醋酸、碘离子、奴佛卡因、维生素B1、B12或肤他林软膏、中药等。促进局部小血管扩张,改善营养代谢和血液循环。

②低频电疗法：兴奋神经肌肉组织，促进血液循环，镇痛，消炎（非特异性慢性炎症）。③调制中频电疗法：镇痛作用和促进血液循环作用显著，对神经肌肉组织有兴奋作用，作用部位较低频深，兼有低频电的作用，可松解粘连防止肌萎缩，软化瘢痕。④高频电疗法：温热效应，改善血液循环，镇痛，消炎，降低肌张力，缓解痉挛。⑤脉冲磁疗：止痛、消炎、消肿、镇静。⑥温热疗法：如蜡疗、泥疗、沙疗等，均有镇痛、改善血液循环、促进炎症吸收，降低肌张力的作用。⑦光疗法：红外线：镇痛，降低感觉神经的兴奋性；缓解痉挛，降低肌纤维兴奋性，肌张力下降；消炎作用。

紫外线：镇痛、消炎作用。可见光：温热作用。激光：低能量激光可改善血液循环，降低神经末梢兴奋性，提高痛阈。中能量激光可产生温热效应，作用同红外线。⑧超声波疗法：对神经系统作用敏感，小剂量能使神经兴奋性降低，传导速度减慢，镇痛作用明显。可使挛缩的肌肉松弛而解痉。⑨牵引疗法：

ⅰ、作用：

a、扩张椎间隙，减轻椎间盘内压，促进膨出椎间盘回缩或突出椎间盘还纳，伸张扭曲的椎动脉。

b、扩张椎间孔，缓解神经根的刺激和压迫。

c、缓解肌肉痉挛。

d、解除小关节囊嵌顿。

ⅱ、方法Ａ、机械牵引

a、体位：坐位和卧位两种

b、角度：通过颈屈角度体现，角度越小，最大作用力愈接近颈椎上段；角度愈大，愈接近颈椎下段。通常下段颈椎病变颈屈角为１５°－３０°。

c、方式：可采取连续牵引或间歇牵引（如牵引３０秒，间歇１０秒）。

d、牵引力：以不超过体重的八分之一为宜，通常６公斤开始。

e、时间及疗程：１０－３０分钟／次，每日一次，１５－２０次为一疗程。Ｂ、手法牵引：澳式手法牵引、其它手法牵引ⅲ、注意事项：

a、脊髓型颈椎病和影像检查脊髓或硬膜囊受压者禁用任何牵引疗法。

b、牵引方法、牵引力因人而异，对年老、体弱、骨质疏松者的牵引力应小些、时间短些。

c、牵引中要注意患者的反应，如有不适应及时处理、停止。●运动疗法１、颈椎活动度的训练：包括颈屈、伸、侧屈、左右旋转，宜单一动作逐步进行，避免饶颈、前伸后移活动，活动强度、时间及顺次等因人而异，原则为活动后自觉轻松，症状无加重。２、颈背肌力训练①徒手练习：颈背肌等张练习、等长练习。②器械训练：颈背肌力训练器。３、其它肌力训练①上肢肌力训练②下肢肌力训练（适用于肌萎缩、无力者）４、注意事项①运动疗法只适用于病情稳定的慢性期，其运动方式、运动量因人而异，循序渐进、持之以恒。②颈椎活动度及颈肩背肌力训练不适于脊髓型颈椎病和影像学检查脊髓或硬膜囊受压者。手法治疗１、澳式手法：除脊髓型颈椎病外皆可应用。２、Mekenzie手法：脊髓型慎用。

3、推拿手法●药物治疗１、消炎止痛药如消炎痛、布洛芬、芬必得、扶他林等２、缓解痉挛药芬那露、脊舒、枢芬等３、扩张血管改善血液循环药物如地巴唑、尼莫地平等４、调节神经系统药物如谷维素、弥可保、维生素Ｂ１、Ｂ１２等。５、中药根痛平、天麻片、活血止痛胶囊等。

手术治疗１、目的：减压与重建稳定，以利于受损的脊髓、神经根的恢复。２、适应症：脊髓型颈椎病（渐进性加重）及经保守治疗无效的各型颈椎病。３、术式：颈前路手术颈后路手术４、手术前后康复处置及训练：①术前：体位呼吸和咳痰大小便肢体活动②术后：带颈围领，３个月；卧位伤口理疗深呼吸及咳痰训练雾化吸入肢体功能训练颈背肌训练●健康教育１、体位及姿势①坐姿宜端正，忌长时间过分低头，应每３０－６０分钟抬头、活动休息几分钟。②立姿、行走及活动宜挺胸抬头，平视前方，忌头过仰活动。③卧姿及枕头宜维持颈椎前凸的正常生理弯曲，忌枕头过高过低。２、颈部的保健①颈部保暖避免风寒侵袭②适当关节活动颈背肌训练劳逸结合③适当的体育运动

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预防重于治疗COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就可以了。训练面临的实际问题

二、时机选择出院后早期康复训练时安全的；出院后3个月仅仅进行常规的治疗，运动耐量不会改善（甚至会轻度下降），提示如果不进行康复锻炼，随着时间的推移，患者病情不是改善而是恶化。训练面临的实际问题

三、设备设备类型选择主要取决于训练类型和当地的财政资源。设备可以很简单，如爬楼梯、哑铃或举重，进行有氧活动的空间。如果以耐力训练为主要目的，则需要踏车计力计和跑步器。为了取得长时间的获益，训练结束后，患者也必须能够继续有效的运动锻炼。训练面临的实际问题

四、改变对运动和呼吸困难的态度恐惧和焦虑情绪影响呼吸模式。很多患者认为锻炼会加重呼吸困难，必须改变他们对肺康复的根本意识，即锻炼是有益的。在治疗过程中，治疗师应该帮助患者更新观念，用正面观点代替负面观点，教育患者认识到，出现气短是锻炼起效的表现，对健康是有益而非有害，这种观点有助于增强训练效果。康复的其他辅助治疗呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份轻柔的呼吸，保持自然呼吸频率和正常的潮气量，不进行强迫性呼吸。缩唇呼吸是通过半开的嘴唇进行适当的主动呼吸，呼气压大约5cmH2O。缩唇呼吸与潮式呼吸相比，最大步行试验后的呼吸频率显著降低，呼吸恢复更加迅速。腹式呼吸要求患者吸气时腹壁向前运动，双