中国抑郁障碍防治指南基本版

中国抑郁障碍防治指南基本版中国抑郁障碍防治指南第二版由抑郁症协作组李凌江、马辛教授牵头,王刚教授组织实施编委会名单（姓氏笔画）马

辛

王 刚

方贻儒司天梅李凌江许秀峰刘哲宁季建林张克让张宁詹思延沈霞22指南修订的工作过程第一次工作会议:2012年12月29日第二次工作会议:2013年07月11日第三次工作会议:2014年04月12日第四次工作会议:2014年06月14日第五次工作会议:2014年09月21日第六次工作会议:2014年11月21日3新版指南以循证医学为指导新版指南名称“中国抑郁障碍防治指南第二版”重点内容为有关治疗的建议针对治疗部分,加入证据分级与推荐分级防治指南4参考国外指南与检索10年文献参考美国的APA抑郁障碍治疗指南第三版，英国NICE指南，加拿大CANMAT指南的文献评价结果检索PUBMED.EMBASE、CBMDISC及CMCC等数据库近10余年关于抑郁障碍的重要文献5（三）2篇动物实验1篇德文文献6循证证据分级文献汇总结果(490篇)循证证据分级文献汇总结果1级证据比例=211/490=43%修改后的证据分级标准（一）需要负责各章节的老师,自行修改等级分级加拿大指南（第四次会议确定）修改后1级至少2项足够样本量的重复双盲（DB）-随机对照试验（RCT），最好是安慰剂对照试验（RCT），和/或具有高质量的荟萃分析系统综述/Meta分析；至少2项RCT研究2级至少1项足够样本量的DB-RCT，包含安慰剂或活性药物对照组，和/或具有广泛置信区间的荟萃分析单项RCT研究3级前瞻性非随机对照试验，或病例报告或高质量的回顾性研究前瞻性非随机对照试验，或病例报告，回顾性研究4级专家建议/共识专家建议/共识，普通综述，指南（指南中无出处的专家意见）7（三）证据分级结果的推荐—“有效的结果”—推荐“无效,不一致的结果”—不推荐8推荐分级标准9分级推荐强度内容A级优先建议1级证据+临床支持，疗效的安全性评价平衡B级建议2-3级证据+临床支持，疗效和安全性评价平衡C级一般建议（证据不充分）4级或以上证据+临床支持，疗效和安全性评价不平衡D级不建议1级或2级证据但缺乏疗效证据的确定:由北京大学图书馆使用标准的检索词进行检索 纳入指南中的文献均由北京大学循证医学中心专家按照统一标准进行证据分级 纳入指南的治疗推荐等级由工作组专家投票,达成共识 涵盖抑郁障碍的概述、病因、流行病学、临床特点、诊断、评估、治疗等各个方面10指南的框架前言11抑郁障碍总述抑郁障碍的评估与诊断概述抑郁障碍的评估抑郁障碍的诊断:以ICD-10为主，并介绍DSM-5相关的内容抑郁障碍的治疗:采用以治疗分期为主、与治疗方法相结合的方式编写概述抑郁症的全病程治疗:急性期、巩固期、维持期、终止治疗1.3.3 治疗方法:药物治疗、心理治疗、物理治疗、其他治疗2.3.4 其他抑郁障碍的治疗:持续性抑郁障碍、共病其他精神障碍、共病躯体疾病3.3.5 疗效不佳患者的治疗特定人群的抑郁障碍:儿童青少年、老年、女性抑郁障碍的管理利益冲突的说明；参考文献；附录:标准术语对照表、常用量表、循证证据分级表第一章:抑郁障碍总述概述主要临床表现情感症状1.2.2躯体症状1.2.3认知症状1.3其它临床特征流行病学疾病负担1.6疾病危险因素DSM-5中抑郁症的特征标注焦虑性抑郁混合性抑郁内源性抑郁非典型抑郁精神病性抑郁紧张症性抑郁孕产期抑郁季节性抑郁12第二章:抑郁障碍的评估与诊断概述抑郁障碍的评估病史相关的评估内容精神检查内容评估辅助检查抑郁障碍的诊断诊断原则诊断标准鉴别诊断诊断注意事项基于评估的治疗自评&他评症状严重程度、疗效、自杀、转躁风险、不良反应、依从性等多维度评估国际疾病与分类第10版

美国精神障碍诊断统计手册第5版13常用评定量表汇总评估方向评估内容推荐工具性质诊断症状治疗诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊诊断正确性,避免误诊,漏诊服药依从性药物依从性评定量表（MARS）他评14第三章:抑郁症（MDD）的治疗概述（评估抑郁症治疗及预后的5“R”标准；APA）抑郁症的全病程治疗急性期治疗巩固期治疗维持期治疗终止治疗治疗方法药物治疗心理治疗3.3.3物理治疗3.3.4其他治疗CFDA批准抑郁障碍的适应证的治疗方法取消教科书式介绍增加疗效评价增加证据分级/推荐分级简介中草药治疗

简介光照疗法、运动疗法等其他治疗方法15抑郁症（MDD）的全病程治疗急性期:目标:症状缓解，功能恢复，生活质量提高时间:8-12周方法:药物（全）、心理（轻中、联合）、物理治疗（敏感、重）；其他如光照治疗、运动治疗等巩固期:目标:防止复燃时间:4-9个月（20%-85%）原则:急性期治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变方法:药物治疗；合并心理治疗，阶段性物理治疗维持期:目标:防止复发时间:一般2-3年原则:敏感患者:有三次及以上抑郁发作或者慢性抑郁障碍的患者；存在复发风险的附加因素（如存在残留症状、早年起病、有持续的心理社会应激、有心境障碍家族史、共病）等；方法:急性期及巩固期有效的方法继续使用足量治疗终止治疗缓慢停药（1-2个月）定期随访,尤其是2个月内药物治疗原则1、充分评估与监测原则2、确定药物治疗时机原则3、个体化合理用药原则4、单一使用原则5、确定起始剂量及剂量调整原则6.换药原则7、联合治疗原则8、停药原则9、加强宣教原则10、治疗共病原则17常用的抗抑郁剂推荐 A级推荐药物（五大类12种）:氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、米那普仑、安非他酮、阿戈美拉汀B级推荐药物:阿米替林、氯丙咪嗪、多塞、丙咪嗪、马普替林、米安色林、曲唑酮、瑞波西汀、噻奈普汀C级推荐药物:吗氯贝胺中草药中草药:目前在我国获得国家食品药品监督管理局正式批准治疗抑郁症的药物还包括中草药，主要治疗轻中度抑郁症。 圣·约翰草提取物片（ExtractofSt.John’sWortTablets）:是从草药（圣约翰草）中提取的一种天然药物，其主要药理成分为贯叶金丝桃素和贯叶连翘[267]。适用于治疗轻、中度抑郁症[268-270]。舒肝解郁胶囊:是由贯叶金丝桃、刺五加复方制成的中成药胶囊制剂。治疗轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者。治疗轻、中度抑郁症的疗效，与盐酸氟西汀相当[271,272]，优于安慰剂[273]。巴戟天寡糖胶囊:治疗轻中度抑郁症中医辨证属于肾阳虚证者[274,275]。药物治疗SSRI、SNRI、米氮平,安非他酮[I]其他躯体治疗ECT[I],TMS,光照治疗[III]心理治疗认知行为治疗[I],人际关系治疗[I],精神动力治疗[II],问题焦点治疗[III]心理治疗联合抗抑郁药物[I]TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010中国抑郁障碍防治指南第二版2015；CSP北京,中华医学会出版社APA抑郁治疗指南第三版心理治疗的选择中国抑郁治疗指南中心理治疗的选择抑郁障碍的物理治疗 物理治疗包括:改良电抽搐治疗、经颅磁刺激，还有一些目前在国内开展较少的物理治疗，包括迷走神经刺激、深部脑刺激等；

本指南只介绍了在中国已获得适用证的改良电抽搐治疗（MECT）适应征:伴有精神病性症状、紧张综合症、拒食、有自杀风险、或者需要快速控制症状的患者，可首选(1/A)。对心理治疗和/或药物治疗疗效欠佳的重度抑郁障碍,特别是伴有明显功能缺损、而对多种药物治疗效果不明显,可以考虑采取电抽搐治疗(1/A)。合并多种躯体疾病、并接受其他药物治疗的老年抑郁障碍患者,既往对电抽搐治疗有效,或者更愿意接受MECT的患者,也是有效和安全的(1/B)。此外,据国外文献报道,对于妊娠期抑郁障碍患者,只有当其伴有明显精神病性症状、有严重自杀风险且其他治疗均无效的情况下,才考虑将MECT作为治疗的最后手段,而且必须经过严格临床适应证评估后才能实施,因为MECT会导致胎心率下降、子宫收缩、新生儿早产等诸多副作用(1/B),合并使用抗抑郁药,没有增加副作用,但能够降低复发风险药物治疗原则1.充分评估与监测原则2.确定药物治疗时机原则3.个体化合理用药原则4.单一使用原则5.确定起始剂量及剂量调整原则6.换药原则7、联合治疗原则8、停药原则9、加强宣教原则10、治疗共病原则DSM-5中抑郁症的特征标注焦虑性抑郁混合性抑郁内源性抑郁非典型抑郁精神病性抑郁紧张症性抑郁孕产期抑郁季节性抑郁223.抑郁障碍的治疗（续）其他抑郁障碍的治疗持续性抑郁障碍（DSM-5诊断标准）3.4.2共病其它精神障碍共病躯体疾病的抑郁3.5疗效不佳患者的治疗判定及评估难治性抑郁处理共病焦虑障碍共病物质使用障碍共病痴呆共病人格障碍共病进食障碍23APA《抑郁障碍患者治疗实践指南》抑郁障碍共病躯体疾病的治疗举例脑卒中后抑郁:·A级推荐使用西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰（1/A）。·

SNRIs类药物由于其较好的改善情绪和认知功能也可用于治疗脑卒中后抑郁（2/B）。·心理治疗方面,研究表明CBT、问题解决疗法对脑卒中后抑郁有益（3/C）。帕金森伴抑郁NRI、SNRIs类抗抑郁剂可作为B级推荐（2/B）；不建议在卡比多巴或左旋多巴治疗期间,使用MAOIs类抗抑郁药。心理治疗方面,研究发现CBT治疗可有效改善帕金森患者的抑郁症状（1/A）脑卒中后抑郁的治疗解读脑卒中后抑郁的干预（ExpertOpin）药物和心理治疗对PSD总体上是获益的艾司西酞普兰、氟西汀、去甲替林均是安全性和疗效相对平衡的药物由于氟西汀P450酶的抑制性,需要注意与针对PSD的心血管药物之间相互作用RamasubbuR.Therapyforpreventionofpost-strokedepression.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2177-87.抑郁障碍共病其他躯体疾病的治疗（续）抑郁共病药物治疗心理治疗癫痫米安舍林、西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林（2/B）SNRI（4/C）拉莫三嗪、普瑞巴林（3/B）CBT、放松疗法（3/C）冠心病舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰（1/A）SNRI、米氮平（2/B）CBT、人际心理治疗、问题解决疗法（1/A）高血压SSRI、SNRI

（3/B）（文拉法辛监测血压）糖尿病SSRI（3/B）CBT、健康教育（2/B）甲低氟西汀、舍曲林（2/B）肿瘤艾司西酞普兰、西酞普兰、米安色林（2/B）；舍曲林、米氮平、安非他酮（3/C）；健康教育、CBT、问题解决以及支持性心理治疗（1/A）疼痛综合征SNRIs类抗抑郁剂对精神性以及躯体性疼痛有较好的疗效，其中，度洛西汀（1/A）；SSRIs和TCAs类抗抑郁剂（2/B）CBT、IPT以及情绪控制疗法可在一定程度上减少疼痛（2/B）《指南》中氟西汀相关的描述说明·“帕罗西汀、氟西汀以及抗精神病药由于会增加心血管或卒中风险,应慎用(1/D)”■ 文文献献原原文文描描述述如如下下::翻译“由于SSRIs类药物氟西汀与帕罗西汀为CYP2D6抑制剂,因此在联用β受体阻滞剂时可能使其浓度升高,从而有增强低血压或心动过缓的可能性。”新版中国《指南》意在表述氟西汀通过CYP2D6酶代谢,可能会和通过此酶代谢的心血管药物（β受体阻滞剂）有潜在的相互作用,从而影响到药物的血药浓度,联用时应关注使用剂量潜在的药物相互作用风险（β受体阻滞剂）≠“增加心血管或卒中风险”。DeVaneCL,MarkowitzJS.Avoidingpsychotropicdruginteractionsinthecardiovascularpatient.BullMenningerClin.2000Winter;64(1):49-59.《英国精神药理指南》 InpatientsfollowinganMIorsufferingfromunstableangina,threeSSRIstudieswithsertraline(Glassmanetal.,2002),fluoxetine(Striketal.,2000)ormixedSSR(Tayloretal.,2005)foundnoadverseeffectsoncardiovasculareventsorsafety,withsomepossiblebenefitintwo(Striketal.,2000;Tayloretal.,2005). 三项SSRI包含舍曲林、氟西汀或混合SSRIs研究发现,心肌梗塞或不稳定心绞痛的患者中都没有发现心血管方面的副反应或安全性的隐患Evidence-basedguidelinesfortreatingdepressivedisorderswithantidepressants:Arevisionofthe2008BritishAssociationforPsychopharmacologyguidelinesJPsychopharmacol.2015May;29(5):459-525.难治性抑郁 定义:在经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程的治疗后，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）减分率<20%的抑郁症患者。①诊断是否准确； ②患者是否伴有精神病性症状；③有无考虑抑郁障碍的诊断亚型； ④患者依从性如何；⑤患者是否得到适当治疗（包括剂量及疗程）⑥药物使用方式是否合适；⑦不良反应是否影响达到有效治疗剂量；⑧是否存在影响疗效的躯体疾病及精神病性障碍；⑨是否存在其他干扰治疗的因素；⑩治疗结果是如何评价的。难治性抑郁优化现有治疗方案 改变现有治疗方案如联合治疗,尤其是联合心理治疗或者物理治疗4.特定人群的抑郁障碍儿童青少年老年女性4.3.1经前期心境不良障碍孕产期抑郁障碍4.3.3围绝经期抑郁障碍32自杀风险的解读（1） Hammad等荟萃分析显示,服用抗抑郁药者自杀行为或自杀意念危险性升高者约为4%,而安慰剂组仅为2% FDA（2004）要求美国厂商在药物说明书中加上黑框警示,即警告儿童和青少年使用抗抑郁药与自杀意念和自杀行为增加相关 Friedman等对20年内372项随机对照研究(纳入10万例＞18岁患者)进行分析,结果显示,整个成人组自杀行为或自杀意念并未增多,但18～24岁阶段患者自杀危险性高于24岁以上者,尽管尚不具统计学意义,但FDA（2007）将抗抑郁药致自杀风险升高警告的年