七、护理安全管理

七、护理安全管理

目录

1、科室安全管理质控小组成员、职责

2、护理安全管理制度

3、压疮风险评估制度、上报流程、压疮评估单

4、高危导管滑脱评估制度、评估单

5、高危跌倒/坠床护理评估制度、评估单

6、危重病人抢救制度、危重患者护理风险评估单

7、护理不良事件上报制度、上报流程、不良事件分级、50项护理不

良事件

8、临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范（院发）

9、有紧急意外情况的应急预案和处理流程

10、围手术期护理、流程

11、科室质量控制情况、持续整改措施

护理安全管理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作

的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护

士长每周总查对一次并登记、签名。

（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管

并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并

登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，

用后及时补充，专人管理,每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，

保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护

理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意

外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、

电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理

预案。

压疮防范及报告制度

（一）对高危患者在入院时由注册护士完成压疮风险评估，并记

录在护理记录单上，同时启动压疮预案（做到“六勤”即勤观察、勤

翻身、勤按摩、勤更换、勤擦洗、勤整理），落实床旁交接制度，床

栏挂警示标志。

（二）与家属沟通，告知患者存在风险及相关事宜、预防压疮知

识的宣教，以取得家属的配合并签字认可。如系院外带入压疮，应记

录于护理记录单，内容：疮面位置、面积、深度、局部表现等，并让

家属签字认可。

（三）压疮风险评估属于高危人群，护士长应进行确认后上报护

理部，护理部再次确认备案。对己经发生压疮的患者，应填写“压疮

上报表”，上报护理部。

防范压疮发生措施

1.压疮防范管理实行责任护士一护士长一护理部三级管理，明确

职责，有效预防或减少压疮的发生。

2.加强护士对防范压疮的新知识、新进展培训，提高护士对压疮

防范的意识。

3.及时评估患者皮肤情况，按皮肤情况采取相应措施。

4.应重视对昏迷、大小便失禁、发热、末梢循环障碍、截瘫、肥

胖、营养不良、水肿等易发人群的评估及早期的护理干预。

5.提供整洁、舒适、安全的住院环境，保持患者皮肤和床单清洁

干燥，为长期卧床患者提供气垫褥、软枕、水袋等。

防范压疮发生的监控要求

1.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均

要在24小时内向护理部电话报告，48小时内上交书面报告。周未及

节假日报告时间顺延。

2.填写：患者皮肤压疮上报表

(1)按照表中所列项目逐条填写，如表中末列出的可补充说明。

(2)科外发生的要填写发生科室，科内发生的要填写发生日期。

3.科室对已发生压疮的患者应积极采取护理措施，密切观察皮

肤变化，促进压疮早期恢复，并准确记录，必要时请会诊。

4.护士长应跟踪护理措施的落实，组织科室人员认真讨论科，不

断改进护理措施，科护士长对压疮患者护理情况及预后进行追踪记录。

5.发生患者皮肤压疮的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻

重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

6、护理部不定期对全院压疮安全措施进行抽查，定期与不定期

对发生压疮的案例进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工

作。

防止各类导管脱落的管理制度

1、插管前。检查导管质量是否符合要求，不合要求一律不用，如

过硬、过软或型号不符等。

2、插管时，导管插入深度符合要求，并妥善固定。

3、导管各连接处连接紧密、牢固。

4、作好宣教，告知患者及家属留置管道的目的、意义，保持管道通

畅的注意事项，避免扭曲、受压、堵塞、活动时扯脱。

5、对意识不清、躁动、小儿等不配合的患者，应使用约束带固定肢

体，防止将管子拔脱，必要时根据医嘱给予镇静药。

6、在给患者实施各种治疗护理时，如翻身时应先固定好导管，再给

病人翻。一旦发生导管脱落，应立即报告医生，并及时采取适当

的处置措施，注意观察病人生命体征及病情变化，及时向护士长

报告，填写不良事件上报表。

7、每位带管道病人由注册护士完成导管滑脱危险因素评估，并记录

在护理记录单上。

8、凡发生住院病人导管滑脱事件，无论有无后果均应填写“管道脱

落报告单”上报护理部。

9、导管滑脱评估要求：除每班现场交接班外，25分每周填写评估

记录1次，导管变化随时评估。

10、导管滑脱防范措施

⑴向病人及家属做好解释工作，告知置管的重要性。床旁挂防导

管滑脱标识。

⑵护士应了解置管位置及导管的作用，并正确连接。

⑶当导管较多时做好标记并妥善固定，应采用双固定以防导管移

位和滑脱。

⑷固定导管时应留有足够长度，置管病人如需搬运或外出检查,

应根据导管不同要求做好固定或夹管。

⑸对躁动、追妄、意识模糊合作困难者，在知情同意的情况下,

采取必要约束措施，遵医嘱进行适宜的镇静镇痛处理。

⑹对有高危导管滑脱的患者，护士做好书面及床边接。

5、防范导管滑脱监控要求：

⑴凡评估分值25分或高危导道病人由科室护士长监控；护士长

对高危病人进行措施落实跟踪，并在评估表单上确认签字。

⑵发生导管滑脱，按不良事件上报护理部。

⑶科室质控员对已发生导管滑脱的患者进行整改措施的跟踪督

查。

⑷护理部不定期对全院防导管滑脱的安全措施抽查，并对典型案

例进行分析，吸取经验教训。

病人发生导管意外滑脱应急处理

1、根据导管性质采取应急措施。

2、报告医生配合处理，加强局部观察。

3、观察病情，并作好护理记录。

4、24小时内上报科护士长，科护士长指导重要导管滑脱后处

理。填写不良事件报告单报护理部。

5、科室组织讨论，找出原因，制定整改措施并有效落实。

危重病人抢救制度

（一）、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切

观察病情变化，及时进行抢救。

（二）、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，

并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无

姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院

长或总值班。

（三）、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结束

后6小时内补记。

（四）、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、

抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、

仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

（五）、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序

进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措

施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程

中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢

救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃

去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情

稳定后，方可移动。

（六）、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救

现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗

抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急

救物品完好率要达到100%。

（七）、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容

真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、

真实性和完整性。

（八）、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准

备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织,

加强抢救工作。

患者身份识别制度与流程

护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核

对和识别患者身份，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年

龄、床号、住院号等两项核对患者身份(禁止仅以房间或床号作为识

别的唯一依据)，确保对正确的患者实施正确的操作。

1、在标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、

发放特殊饮食、诊疗活动及操作前，实施者应请患者自己说出自己的

姓名，不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答;对新生儿、意识不

清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患

者陪同人员陈述患者姓名。

2、在ICU、CCU、新生儿室、手术室、急诊室、产房等重点科室使用

“腕带”识别患者身份。

3、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及新生儿、

意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

4、对病房重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、转科、无

名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者使用“腕带”识

别患者身份。

5、对于无法进行患者身份确认的急诊无名患者，使用“腕带”填写

无名氏-编号、性别、急诊时间、诊断，如需住院，填写住院号和科

室。

6、关键流程识别

(1)急诊科与病房、ICU之间识别程序

①急诊科护士做好交接前准备工作：为病人佩戴腕带，准确填写病人

的相关信息；在转科登记本上填写病人的个人信息、相关交接内容,

并与病历进行核对，确保相关信息准确无误。

②由急诊科护士先电话通知病房，并携带病历、转科登记本，陪同病

人一同前往转往科室，与转入科室护士当面交接。

③转入科室护士安置好病人后，与急诊科护士同时进行核对，确认无

误后，由转入科室护士在登记本上签名，完成识别交接程序。

（2）病房与病房、ICU之间识别程序

①病房护士做好转出前准备工作：在转科登记本上，准确填写病人的

个人信息、相关交接内容，并与病历进行核对，确保相关信息准确无

误。

②由转出科室护士携带病历、转科登记本，陪同病人一同前往转往科

室，与转入科室护士当面交接。

③转入科室护士安置好病人后，与转出科室护士同时进行核对，确认

病人的身份、疾病相关信息等，由转入科室护士在登记本上签名，完

成识别交接程序。

2、手术室相关识别程序

（1）手术室与病房识别程序

①临床手术科室护士做好交接前准备：为病人佩戴腕带，准确填写病

人姓名、诊断、手术部位，并与病历进行核对与病人主动交流后，确

认信息准确无误。

②手术室工作人员携带手术室专用病人交接登记表到临床手术科室,

与病房护士一同核对，确认病人信息无误后，由临床手术科室护士在

登记表上签名，完成交接程序。

（2）手术室术前识别程序

①手术患者统一使用腕带作为识别信息的载体。

②麻醉前巡回护士与麻醉师共同核对姓名、住院号、诊断、手术部位、

麻醉方法、麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。

③手术切皮前，由手术者、巡回护士再次核对姓名、住院号、诊断、

手术部位、手术方式后，方可开展手术。

患者坠床、跌到防范管理制度

1每位高危患者在入院由注册护士完成坠床、跌倒的危险因素评

估，并记录在护理记录单上。

2凡发生病人坠床与跌倒事件，无论有无后果均应填写“患者跌

倒报告表”上报护理部。

3坠床与跌倒评估要求:首次评估患者跌倒风险总分24分评估1

次/周，待病情稳定，总分＜4分，不在评估；病情变化随时评估、

接受特殊治疗或特殊用药评估2次/周;病情稳定或转出时评估1次。

4.防范坠床与跌倒的安全措施

⑴做好护理体检，对新病人或转科病人进行病情评估，对病人有

一项或多项障碍及年龄大于70岁，小于8岁，有头昏史，服用特殊

药物（降压药、利尿剂等）的病人应列入交班，重点巡视，预防跌倒。

⑵对病人和家属进行防坠床、跌倒安全教育，病人和家属在入院

须知上签名。

⑶定期检查护理用具，确保功能完好。

⑷病人视觉障碍、意识改变、术后麻醉未醒，小儿和活动不方便

的老年人以及危重病人常规使用床栏，酌情请家属陪护。

⑸凡系跌倒高危患者床边挂防跌倒标识；设床栏，病人床边设可

及呼叫铃及必需物品。

⑹提供安全就医环境，保持病房通道和病房走廊无障碍物;有充

足的光线，清扫地面时在旁设醒目的防滑标志;有台阶地面用醒目颜

色标志。

防坠床与跌倒的监控要求

1.凡评估分值为高危险者由科室护士长监控，检查措施落实情况

并在评估表单上确认签字。

2.若已发生跌倒事件，科室认真分析、整改科内质控员对整改措

施落实情况的跟踪检查。并按不良事件上报护理部。

3.护理部不定期对全院防坠床与跌倒安全措施进行抽查，定期与

不定期对发生跌倒的案例进行分析及预警，制定防范措施，不断改进

护理工作。

患者跌伤与伤情认定报告制度

1、值班护士一旦发现患者跌伤，应及时启动跌伤护理应急预案,

处置好患者，降低负面影响。

2、通知值班医师，并协助进行伤情评估认定，完善相关检查及

记录。

3、根据伤情及时采取治疗护理措施，并安抚患者及家属。

4、科室按规定填写患者跌伤报告表应在24小时内上报护理部,

上报程序如下：

值班人员一护士长、科主任一科护士长一护理部一主管

副院长或院长

5、护理部视情况组织专家进行评估，指导制定护理措施。

6、发生患者跌伤科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给

予严肃处置，并纳入科室绩效考核。

1.患者发生跌倒或坠床事件后，护士应立即赴现场及时了解发生

跌倒或坠床的经过，并在第一时间通知医生。

2.医生赶到现场后，护士应向医生详细描述事件的经过，并协助

医生对患者进行救治及伤情的判断。

3.医生到场后应立即监测患者的血压、心率、呼吸、神志、意识

做出初步的判断。

4.如病情许可，护士和医师可将病人移至病床/推车，并进行后续

治疗及必要的辅助检查和检验。

5.执业医师应当依据患者的情况，结合检验、检查结果，依据《医

疗事故处理条例》、《人体损伤程度鉴定标准》等相关法律、法规，对

患者的伤情如实、科学、合理地作出轻、中、重程度的判定，必要时

请相关的科室医生会诊，共同判断患者的伤情。

6.当班护士立即通知患者家属，告知患者发生跌倒或坠床的经过、

目前的伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释工作。

7.立即报告：

⑴口头报告时间节点，发生或发现者立即（1小时内）报告护士长

或当班主管护士、相关医生，护士长或当班主管护士接报后立即（1

小时内）报告护士长、科主任，护士长接报后立即（1小时内）将该事

件报告护理部及相关职能部门汇报）；

⑵书面报告时间节点,发现者8小时内完成并交予护士长，护士长在

24小时内交予护士长，护士长在接单后的24小时内交予护理部。

8.认真记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救记录。

9.如患方不能认同院方的伤情判定结果，可通过司法鉴定等相关

法律程序依法主张其合法权利。

护理不良事件上报制度

护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛

苦和负担的事件，护士不希望发生的、未预计到的事件，可能引发纠

纷造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫

伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位

错误、手术器械遗留在体内等。

（一）、报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的

不良事件均属主动报告的范围。

（二）、不良事件分级I级事件：警告事件、非预期的死亡或是

非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。n级事件：不良后果

事件，在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体

与功能损害。ni级事件：未造成后果事件，虽然发生了错误事实但

可完全康复。

事实。

（三）、护理不良事件上报程序

1、一般不良事件、HI、IV级事件，立即报告护士长，24-48小时

内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。

2、严重不良事件、I、II级事件，当事人立即报告护士长、科主

任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导,

护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。

3、护理部收到《护理不良事件报告单》后，根据科室处理情况,

（四）、报告形式

1

科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2

护理部。

3

况，有望实现。）

（五）、护理不良事件的防范及处理

1、有护理风险防范制度及措施

进。

2

部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化

验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

4

告单》护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论,

分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交

科护士长，跟踪改进措施落实情况并评价效果。护士长应对科室意见

部。

5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进

50项护理不良事件

1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。2、错做或漏做滴眼

药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒

药及特殊治疗用药。4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推

后2小时以上者。5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即

给药。6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。

7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。8、药物错发、

误服、误注。9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。10、错（漏）

发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。11、

执行查对制度不认真、打错、发错药。12、监护失误，特殊药物静脉

输液外渗、外漏。13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期

血液。14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。15、输血、输

液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导致空气栓

塞。16、标本留置不及时。17、采取液体标本时，由于采错标本、错

加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。18、重要检查标本丢失或混淆。

19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。20、术前备皮刮破

皮肤。21、未停饮食延误检查治疗及手术者。22、术前准备不充分,

致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、

关颅时间。23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。24、接

错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。25、术中物品清点

错误致异物滞留体内。26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。

27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。

28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。

29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。

30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。

31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。

32、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。

33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、

跌倒。34、抱错婴儿，经发现及时换回者。

35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。36、不遵守值班、交接班制

度或擅离职守，病人病情发生变化为及时发现和处理。37、病人身

份识别错误。38、一般情况下不消毒分娩。39、产妇产后撕裂、缝

合不当致伤口出血者。40、产妇产后纱布遗留阴道内。41、因无菌

操作不严，造成不良后果等。42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。

43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。44、供应室误将未灭菌

处理或灭菌处理不合格的器械发出。45、供应室发错器械包或包内

少放、错放主要用物影响抢救者。46、在院病人摔倒。47、病人走

失或私自离院。48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。49、

病历丢失。50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。

意外事件应急预案和处理流程

自杀的应急预案

一、发生患者有自杀倾向

1、立即报告科主任、护士长及分管医生。

2、查患者病室内环境及物品，如发现私藏药品、锐利器械等危险物品给予没收；

锁好门窗，防止意外。

3、告知家属24小时监护，不得离开。

4、详细交接班，密切注意患者心理变化，准确掌握心理状态。

5、查找患者自杀原因，有针对性得做好心理护理，尽量减少不良刺激对患者的

影响。

二、发现患者自杀成功

1、准确记录时间，立即赴现场并通知值班医生，判断患者伤情，未死亡者立即

实施抢救。

2、保护现场，包括病室及自杀处。

3、通知保卫科、总值班室、医务部、科主任、护士长及家属，听从安排处理。

4、做好家属的安慰工作。

摔伤、烫伤的应急预案

1、不断改进完善病房设施，杜绝不安全隐患。

2、患者突然摔倒，护士立即赶到现场，检查伤情，测量生命体征。通知医生并

判断患者神志、受伤部位、程度，全身状况等，并初步判断摔伤原因。

3、疑有骨折或肌肉、韧带损伤，根据伤情采取相应搬运方法，将患者抬至病床；

协助医生对患者进行体检，必要时遵医嘱协助行X光片检查及其他治疗。

4、对于摔伤头部，出现意识障碍者严密观察瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体

征变化，做好相应急救准备。

5、对伤情较轻者，搀扶或轮椅送回病床，安慰患者嘱卧床休息，并测量血压、

脉搏，根据病情做进一步检查和治疗。

6、对于出现皮肤淤斑行局部冷敷；皮肤擦伤渗血用碘伏擦洗伤口后，以无菌敷

料包扎；出血较多或有伤口，先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清

创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风抗毒素。

7、加强巡视，及时观察，直到病情稳定。

8、准确、及时记录病情与处理措施，认真交接班。

9、向患者了解当时摔伤的情景，帮助患者分析摔倒的原因，做宣教指导，提高

自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。

流程：，

患者突然摔倒一立即通知医生f检查伤情f将患者抬至病床+

必要检查.对症处理一观察病情-*记录与交班-»

做好健康教育

使用呼吸机过程中突然断电的应急预案

1、值班护士应熟悉科室呼吸机使用患者的情况，备好各种抢救设备。

2、患者使用呼吸机过程中，突然停电，医护人员应采取补救措施，立即检查呼

吸机自带蓄电池，切换运行模式，以保护患者使用呼吸机的安全。

3、突然断电呼吸机不能正常工作时，护士应迅速将简易呼吸器与患者呼吸道相

连，用人工呼吸的方法调整患者的呼吸；如果患者自主呼吸良好，应给予鼻导管

吸氧；严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。

4、立即与有关部门联系：医院总值班室、医务科、护理部等，迅速采取各种措

施，尽快恢复通电。

5、停电期间，本科室医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。

6、来电后，重新将呼吸机与患者呼吸道连接。遵医嘱根据患者情况调整呼吸机

参数。

7、护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录。

8、部分呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状

态，以保证在出现突发情况时能够正常使用。

流程：川

医疗投诉及纠纷处理的应急预案

1、医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担引起的

一切后果。

2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控

制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取

患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理

到此终止。

3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主

任协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接

受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后找有关责任人调查了

解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处

理意见，如患者接受，处理到此终止。

4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序

进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料

及科室意见。

5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。

6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时

职能部门陪同。

7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请

院办工会决定。

程序：〃

出席医疗事故鉴定会―k医疗主管部门提出处理意见—院办工会决定d

紧急封存患者病历及反应标本的应急预案

一、封存患者病历前的应急预案

1、出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以

免丢失。

2、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。

3、备齐所有有关患者的病历资料

4、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与总值班）联系。

流程：患者及家属要求封病历一科室保管好病历一►及时准确记录——►备齐

病历资料一►迅速与医务科及总值班室联系

二、封存患者病历时的紧急预案

1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。

2、科室向医务科（晚间及节假日与总值班）联系。

3、医务科与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。

4、主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、

会诊意见、病程记录等。

5、封存的病历由医疗科保管，晚间及节假日由医务部值班室保管。

6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。

流程：提出申请一►向医务科及总值班报告一►双方共同在场时封存一►医务

科保管---舱救病历6小时内补充

三、封存反应标本的应急预案及流程

1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良反应后果，

要当场将标本封存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。必要时存放在

冰箱。

2、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务科（夜

间向医院总值班）报告。同时由护士长报告护理部。

3、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进

行封存。

4、封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。

5、封存标本由医务科保管，晚间及节假日由我院总值班保管，次日或节假日后

移交医务科。

6、需要进行检验的标本，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检

验机构进行检验。

7、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。

8、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。

9、疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务科汇报，

同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。

输液反应的应急预案

1、立即关闭输液调节夹，更换液体和输液器。

2、报告医生并遵医嘱给药、预备急救器材药品。

3、密切观察病情，详细记录患者的生命体征、临床转归情况。

4、将药物与输液器妥善封存后常温保存。

5、分别查找原因。将输液器送消毒供应室；未加特殊药物的药液送药剂科；加

有特殊药物的药液送临床药理科

6、及时（上网）填写药品不良反应的报告表至临床药理科，输液反应报护理部。

7、对疑似感染暴发（出现三例以上相似输液反应）及可能造成医疗纠纷问题的

输液反应，应做封存处理，并送检及报告相关物品批号。

封存处理方法：

1、检查撤下的输液器调节夹是否关紧，其末端接无菌一次性头皮针（以示与空

气隔离）。

2、将药物、输液器及配药注射器装入制式封存袋，填写好封锌握后,封存袋口，

流程，

围手术期护理流程

（一）手术前：

1.协助医生准确及时的做好患者的全面检查，如手术前需要做血，

尿，大小便常规，出凝血时间及心，肾，肝，肺功能的检查。

2.心理护理：评估患者的身心状况，减轻术前害怕，紧张，焦虑，

恐惧等心理问题。增加患者参与治疗和护理的意识，建立面对现实,

乐观稳定的心理状态，利于机体的恢复。

3.皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染，患者应剪指甲，洗澡，

术前一日，手术区域按常规范围剃去毛发，清洁皮肤。

4.胃肠道手术：术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便，术前12

小时禁食，4—6小时禁水。

5.配血及药物过敏试验。

6.保证休息，术前保证良好的睡眠。

7.病情观察：监测生命体征，注意病情变化。

8.术晨准备：按要求为患者放置胃管，尿