护理质量管理与持续改进幻灯片

护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。2分1.关于印发《中医医院中医护理工作指南（试行）》的通知（红头文件）2.中医医院中医护理工作指南3.每年的党政工作要点（红头文件）4.关于印发《“十二五”发展规划》的通知5.护理部五年工作规划（2011-2015年）6.每年度护理部工作计划7.每年度护理部工作总结护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。2分1.护理管理部门职能2.主管院长职责3.护理部主任职责4.护士长职责门诊、急诊科、病区、手术室、ICU护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。4分1.全院病房护理人员总数与病区开放床位比2.病区床位设置一览表3.护理人员分配表4.护理人员信息表护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。3分1.聘用护士培训与管理制度2.每年护理培训计划3.每年主管护师、护士、护士培训目标与计划4.每年度护理业务讲座5.每年度《中医学基础》、《中药学》培训计划6.每年新聘护士岗前培训课程表7.每年中医护理培训情况表8.每年护理培训计划与培训总结9.护理人员职业发展手册10.每年中医护理技能竞赛通知（红头文件）11.2011“杏林杯”急救技能练兵实施方案12.培训教科书及中护操作标准护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.5

积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。3分1.各科开展中医特色护理项目2.每年全院开展中医特色治疗统计护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。2分1.中医特色护理质量评价汇总2.年护理质量检查汇总。3.每年中医特色护理质量评价资料（各科优势病种汇总、中医特色护理开展情况总结、各科中医特色护理工作量统计，中医特色护理质量评价资料）护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.7制定突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实。2分1.护理查房、会诊、病例讨论制度2.查房记录3.会诊记录4.病例讨论记录5.会诊申请单护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。2分1.开展“优质护理服务病区”支持保障措施2.协调会议记录及小结护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护（20分）。6.2.1制定中医护理常规并组织实施。6分1.各科中医特色护理项目统计2.中医专科护理常规（书本）护理质量管理与持续改进-2护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护（20分）。6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。8分各科室专科中医特色护理护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护（20分）。6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。6分入院评估样稿（实际考察病区）护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。5分6.3.2护士掌握中医护理技术操作。10分现场考核护士护理质量管理与持续改进-2第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分）6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。5分1.全院健康知识宣传版面2.专科中医特色护理（见6.2.2）3.现场考核护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（5分）5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。2分1.护理管理体系委员会2.护理管理体系图（总图）3.全院护士长信息表4.护理目标管理方案5.每年综合目标责任书（院级）6.每年纠风工作目标责任书（院级）7.每年党风廉政建设责任书（院级）8.印发《护理工作制度及岗位职责》的通知9.护理管理岗位职责10.每年护理管理岗位考核资料11.每年护理目标管理责任书（科室）护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（5分）5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。1分1.护理垂直管理体系示意图（护士长图）2.护理垂直管理体系工作方案3.实行护理垂直管理的相关措施4.2011关于调整护理质量控制委员会的通知5.2009关于成立护理质量控制委员会的通知护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（5分）5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。2分护理人员分层级使用方案（护理人员层级结构、各层级职责及N1、N2、N3职责）护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。2分1.护理人员配置原则2.护理人员分配表护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。1分1.紧急情况下护理人力资源调配预案2.护理部应急分队名单3.护理应激分队人员调配演练记录护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）5.2.3对护理人力资源实行人力调配，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，有保障实施弹性人力资源调配的实施方案，落实到位。2分1.护理人力资源调配方案2.护理弹性储备人员名单3.护理弹性储备人才调用申请4.2011-2012年护理人员弹性调动情况护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分）5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。4分各科室分级护理服务标准护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分）5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。2分1.分级护理质量控制标准2.现场查看科室资料护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分）5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。1分1.基础护理质量评价2.护理质量检查资料护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）5.4.1

医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。2分1.优质护理服务示范工程活动方案、措施2.2011年“优质护理服务”工作计划3.2012年“优质护理服务病区”实施计划4.优质护理服务培训制度5.优质护理服务考评激励机制6.综合医院分级护理指导原则7.优质护理服务病房评价标准8.住院患者基础护理服务项目9.护理人员服务规范小手册10.2011年优质护理服务工作开展情况总结11.2012年上半年优质护理服务工作总结12.温馨护士评比记录护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。1分1.2011年“优质护理示范病区”创建达标科室2.2011年“优质护理病区”创建达标科室3.2012年“优质护理病区”创建达标科室护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。3分1.整体护理实施方案2.医院整体护理质量评价标准（试行）3.护理质量控制标准4.床上洗头操作标准5.2012年1-7月份优质护理服务病房工作评价6.2012年1-7月份满意度调查汇总7.2012年1-7月份护理质控检查存在问题及整改情况8.2011年6-12月份优质护理服务病房工作评价9.2011年1-12月份满意度调查汇总10.2011年优质护理服务工作开展情况总结护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。1分各科危重护理常规（现场看病人）护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。2分现场考核西医操作护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。1分1.手术室工作制度及工作细则（全套）2.手术室专科护理考核标准（全套）3.护理工作制度及岗位职责（书本）护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）5.5.2手术室护士与手术间之比达到3∶1。1分全院护士分配表护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。1分供应室工作制度（全套）护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。1分1.2012年1-6月特殊护理单元护理质量评价2.2011年特殊护理单元护理质量评价3.2012年1-6月特殊护理单元工作质量检查资料4.2011年特殊护理单元工作质量检查资料护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3分护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.2

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3分护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3分护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。2分护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.1

建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。3分护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。3分护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。3分护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。3分护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。2分护理质量管理与持续改进-2第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。3分2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2分护理质量管理与持续改进-2病区的材料准备一、护理工作职责文件目录1.护士长职责2.主管护师职责3.护师职责4.护士职责5.带教护士职责6.办公护士工作职责7.带教护士工作职责8.责任组长工作职责9.责任护士工作职责10.责任护士工作流程11.辅助护士工作职责12.辅助护士工作流程13.A班护士工作职责14.A班护士工作流程15.P班护士工作职责16.P班护士工作流程17.N班护士工作职责18.N班护士工作流程19.各级护理人员职责考核表护理质量管理与持续改进-2病区的材料准备二、护理服务规范文件目录1.常用临床护理技术服务规范2.住院患者基础护理服务项目3.基础护理服务工作规范4.分级护理服务标准5.压疮诊疗及护理规范护理质量管理与持续改进-2病区的材料准备三、优质护理服务文件目录护理质量管理与持续改进-2病区的材料准备四、护理应急预案文件目录1.病区成立护理应急小组通知2.真心痛（急性心肌梗死）的抢救预案3.眩晕（高血压危象）的抢救预案4.心衰病（急性左心衰）的抢救预案5.猝死（心跳骤停）的抢救预案6.患者自杀的应急预案7.患者发生空气栓塞的抢救预案8.患者发生输血反应的应急预案9.患者发生输液反应的应急预案10.患者发生过敏性休克的应急预案11.紧急封存患者病例的去应急预案12.失窃的应急预案13.护理人力资源调配制度14.紧急情况下护理人力资源调配制度15.住院患者发生坠床的应急预案及处理程序护理质量管理与持续改进-2病区的材料准备五、中医特色护理质量评价文件目录1.每月中医特色护理质量评价表2.每半年中医特色护理阶段评价3.每月中医特色护理质量检查表4.《中医院护理工作指南》护理质量管理与持续改进-2病区的材料准备六、中医护理操作规程文件目录1.艾条灸法操作评分标准2.耳穴压豆法操作评分标准3.拔火罐法操作评分标准4.穴位贴敷法操作评分标准5.中药直肠滴入法操作评分标准6.穴位按摩法操作评分标准7.涂药法操作评分标准8.湿敷法操作评分标准9.中药热奄包法操作评分标准10.熏洗法操作评分标准护理质量管理与持续改进-2病区的材料准备七、西医护理操作规程文件目录1.测量血压操作评分标准2.肢体静脉输液操作评分标准3.中心供氧气吸入操作评分标准4.口腔护理操作评分标准5.静脉血标本的采集评分标准6.静脉留置针操作评分标准7.静脉注射操作评分标准8.皮下注射操作评分标准9.肌肉注射操作评分标准10.输液泵或微量泵操作评分标准11.电动吸痰操作评分标准12.酒精擦浴操作评分标准13.灌肠操作评分标准14.鼻饲操作评分标准15.胃肠减压操作评分标准16.女患者导尿操作评分标准17.生命体征