脑出血病人的护理幻灯片

脑出血病人的护理脑出血病人的护理(5)

原发性非外伤性脑实质出血占全部脑卒中的10%~30%，病死率、致残率高概念脑出血病人的护理(5)

高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因

脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜

\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)

脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗脑出血病人的护理(5)

长期高血压导致深穿支动脉形成微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)病因&发病机制2.发病机制脑出血病人的护理(5)

豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制

脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,

缺乏外弹力层脑出血病人的护理(5)图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理生理

高血压性脑出血发生部位基底节区约70%

脑叶\脑干\小脑齿状核各

10%脑出血病人的护理(5)

壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室血液充满脑室系统&蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室向外损伤内囊脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室病理生理脑出血病人的护理(5)

出血侧半球肿胀\充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室血肿周围脑组织受压,水肿明显较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成

脑疝是脑出血最常见的直接死因病理生理脑出血病人的护理(5)1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现

症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷脑出血病人的护理(5)脑出血病人的护理(5)壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现

典型可见三偏征

(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)

大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血脑出血病人的护理(5)临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂

较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语(1)基底节区出血脑出血病人的护理(5)临床表现②丘脑出血--丘脑膝状体动脉

&丘脑穿通动脉破裂

较明的显感觉障碍，深感觉障碍较突出短暂的同向性偏盲上下肢瘫痪较均等可产生失语症

意识障碍多见且较重(1)基底节区出血脑出血病人的护理(5)临床表现③尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现(1)基底节区出血脑出血病人的护理(5)

脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性

\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血

顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲脑出血病人的护理(5)临床表现(3)脑桥出血

大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作

双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39

C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)

通常在48h内死亡

基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间脑出血病人的护理(5)临床表现(3)脑桥出血

小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好脑出血病人的护理(5)

小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血脑出血病人的护理(5)临床表现(4)小脑出血

小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧

\肢体瘫&病理反射\晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别脑出血病人的护理(5)

占脑出血的3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血

小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF

无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好脑出血病人的护理(5)

大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡临床表现(5)原发性脑室出血脑出血病人的护理(5)CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应

\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查脑出血病人的护理(5)

分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)

区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查脑出血病人的护理(5)

根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间①超急性期(0~2h):T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别②急性期(2~48h):T1WI等信号,T2WI低信号③亚急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信号④慢性期(>3w):T1WI低信号,T2WI高信号

辅助检查2.MRI检查脑出血病人的护理(5)

脑动脉瘤脑动静脉畸形

Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出脑出血病人的护理(5)

中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍

CT检查可以确诊诊断脑出血病人的护理(5)治疗

挽救生命减少神经功能残疾防止再出血治疗原则脑出血病人的护理(5)Bp↑是脑血管自动调节机制

(ICP↑维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗

血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)治疗措施脑出血病人的护理(5)

脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退

ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)

脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿(表8-4)(2)控制脑水肿治疗脑出血病人的护理(5)

日液体输入量=尿量+500ml

高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿(3)维持营养&水电解质平衡治疗脑出血病人的护理(5)①感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗(4)并发症防治治疗脑出血病人的护理(5)②应激性溃疡:应用制酸剂甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射

上消化道出血去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白药0.5g,p.o,4次/d

胃镜直视下止血(4)并发症防治治疗脑出血病人的护理(5)③痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠15~20mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)(4)并发症防治治疗脑出血病人的护理(5)④中枢性高热物理降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,

逐渐加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h

缓解后100mg,2次/d(4)并发症防治治疗脑出血病人的护理(5)⑤下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬)

勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防)

肢体静脉超声检查(诊断)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d(4)并发症防治治疗脑出血病人的护理(5)

挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳适于大脑半球出血量在30ml以上或小脑出血量在10ml以上者治疗(5)手术治疗脑出血病人的护理(5)护理评估

脑出血危险因素发病诱因症状体征（意识、生命体征、三偏征）辅助检查（影像学结果）病人及其亲属精神状态脑出血病人的护理(5)护理的重点问题

意识潜在并发症（脑疝、消化道出血、坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮）运动障碍语言障碍护理目标

预防或解决上述问题脑出血病人的护理(5)护理措施1.休息与安全卧床，抬高床头15°~30°；侧卧位，戴冰帽；保持安静，减少刺激（声、光、搬动、医疗操作）（一）一般护理2.饮食护理禁食24~48h3.大小便护理便秘者用缓泻剂，尿潴留者导尿4.生活护理协助病人完成日常生活操作，帮助其逐渐树立信心，恢复自理能力，但要注意安全脑出血病人的护理(5)护理措施1.脑疝的观察和处理意识、瞳孔、生命体征，处理：脱水降颅压；保持呼吸道通畅；准备气管切开包和脑室引流包；避免导致高颅压的因素（咳嗽、喷嚏、烦躁、用力排便、大量输液）（二）病情观察2.上消化道出血的观察呕血、黑便、胃管脑出血病人的护理(5)护理措施主要是甘露醇的副作用：外渗、急性肾衰、电解质紊乱（三）用药护理早期进行，包括运动、语言训练等（四）康复护理（五）心理护理树立信心，长期坚持，避免负面情绪影响康复脑出血病人的护理(5)护理措施1.避免诱发因素2.清淡饮食3.积极治疗原发病特别是高血压4.坚持康复训练（六）健康指导（七）护理评价意识、并发症、功能恢复脑出血病人的护理(5)蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

脑出血病人的护理(5)

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)

动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH

脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔概念SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%脑出血病人的护理(5)①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人

90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中

\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病

\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制1.病因脑出血病人的护理(5)①粟粒样动脉瘤

可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5~7mm易出血,<3mm较少出血病因&发病机制2.发病机制脑出血病人的护理(5)②脑动静脉畸形

胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱因可导致破裂③动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管病因&发病机制2.发病机制脑出血病人的护理(5)①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构&ICP↑引起头痛\玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝②动脉瘤破裂冲击作用→(

50%患者)意识丧失③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%)

→高颅压，血液吸收后脑室可恢复正常④血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构引起头痛病理生理脑出血病人的护理(5)粟粒样动脉瘤破裂多发生于40~60岁,两性发病率相近动静脉畸形常在10~40岁发病,男女发生率2:1临床表现动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重脑出血病人的护理(5)2.发病诱因--激动\用力\排便等血压急骤上升最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃

短暂意识丧失,伴呕吐\畏光\项背&下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间死亡临床表现脑出血病人的护理(5)

脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h

出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻)

急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状

2~3w自行消失临床表现脑出血病人的护理(5)3.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作

\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色

20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现脑出血病人的护理(5)②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)

严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA临床表现脑出血病人的护理(5)③急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)

分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪

\下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现脑出血病人的护理(5)SAH的辅助检查CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH要点提示脑出血病人的护理(5)图8-12CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查

大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH脑出血病人的护理(5)CT增强可发现大多数AVM&大动脉瘤

MRI可检出脑干小AVM

须注意,SAH急性期MRI检查可能诱发再出血辅助检查MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100%

分辨率较差,不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉脑出血病人的护理(5)2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF

压力增高辅助检查

病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险图8-13AVM的DSA表现脑出血病人的护理(5)3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&

血管痉挛等图8-14DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查脑出血病人的护理(5)

发现烟雾病等SAH病因是制定合理外科治疗方案的先决条件约5%首次DSA检查(－)患者,1~2w后再检查可发现动脉瘤辅助检查脑出血病人的护理(5)4.TCD监测SAH后脑血管痉挛

ECG显示T波高尖&明显倒置\PR间期缩短\高U波等心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂辅助检查脑出血病人的护理(5)

高度提示SAH

突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反应迟钝检查无局灶性神经体征诊断

临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高&血性CSF

眼底玻璃体下片块状出血脑出血病人的护理(5)

一般处理住院监护,绝对安静卧床4~6w避免用力排便\咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压至160/100mmHg头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂保证正常血容量&足够脑灌注低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持,防止并发症治疗1.内科治疗脑出血病人的护理(5)(2)ICP增高

20%甘露醇\速尿&白蛋白等若脑疝形成,可考虑行颞下减压术

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