近视控制-近视防控药物及哺光仪

01阿托品药物阿托品滴眼液是一种无菌的局部抗胆碱能药物抗胆碱能效应阻滞了虹膜的括约肌和睫状体中产生调节的肌肉的作用，导致瞳孔扩大（散瞳）并且麻痹调节（睫状肌麻痹）药物阿托品是一种非选择性的毒蕈碱受体拮抗剂,其控制近视的作用机制尚不明确。目前认为其作用与睫状肌麻痹无关，可能机制为：①M受体学说：阿托品直接作用于视网膜和巩膜M受体，主要由M1和M4受体介导，阻止巩膜成纤维细胞转分化和眼轴增长；②改善脉络膜血供；③光照理论：阿托品使瞳孔扩大，接受的光照增加，从而阻止眼轴增长。低浓度阿托品眼药水的临床使用需要进行规范的临床评估以及危险因素评估，与家长以及儿童需充分沟通，取得家长和儿童的理解和同意。在应用过程中需要严密随访用药反应以及近视控制效果，并及时处理可能出现的不良反应阿托品近视防控的可能机制已经有非常多的临床研究证据表明阿托品对儿童近视控制的有效性，而且浓度越高近视防控效果越好，但浓度越高副作用也越大，停用后近视反弹也越严重。我国药监局还未批准低浓度阿托品作为控制儿童近视进展使用。阿托品近视防控的可能机制阿托品是一种非选择性的胆碱能M型受体(毒蕈碱受体)拮抗剂，在眼科临床上多用于解除调节痉孪和散瞳等，阿托品滴眼液控制儿童近视进展的作用机制尚不明确。目前认为阿托品并非通过放松调节的机制控制近视，其控制近视进展的可能机制是通过直接作用于视网膜和巩膜的M1和M4受体来实现。其次，阿托品可能是通过非蕈碱作用抑制巩膜成纤维细胞糖胺聚糖的合成。阿托品近视防控的可能机制阿托品并非通过放松调节的机制控制近视的证据:（1）鸟类的睫状肌是横纹肌，调节作用不受阿托品影响，但试验表明阿托品仍然可以有效控制小鸡近视模型的近视进展，所以阿托品控制近视不是因为其对调节的抑制作用。（2）研究发现阿托品在抑制近视进展期间，巩膜的形态学变化比较明显，巩膜神经纤维层增厚，而软骨层变薄(鸟类眼球壁有软骨组织)，所以认为阿托品是通过巩膜纤维层发挥控制近视作用。阿托品近视控制的临床研究阿托品的近视控制效果有明显的剂量效应，浓度越高近视控制效果越好，副作用越多。1%的阿托品即使每天一滴1%或更低浓度的阿托品，如若长期使用容易造成瞳孔扩大，调节功能丧失—需要佩戴眼镜（附加正镜）—需要太阳镜/防紫外线眼镜不推荐！

0.01%的阿托品0.01%的阿托品能减慢近视的发展，两年减少0.49D（每年<0.25D）这个研究是对2个高浓度组的控制性研究0.01%阿托品副作用小，视功能保持良好调节幅度视敏度瞳孔大小不使用药物的时间后回弹较慢近视防控不应答情况年龄相对小父母均有近视、近视程度较高阿托品对近视控制的应答率个体差异也比较大。检查项目调节幅度、调节反应、调节灵敏度近视力瞳孔大小变化睫状肌麻痹验光眼轴测量裂隙灯眼底检查泪液分泌测试常规询问：全身反应临床应用经验

由于白种人与亚洲人的虹膜色素不同，对阿托品的反应不同，虹膜色素少的白种人对阿托品的反应更敏感。欧美国家并未把低浓度阿托品作为儿童近视控制的常规用药（欧美主要使用阿托品作为睫状肌麻痹验光的药物），目前更多的是新加坡和中国台湾在使用。中国台湾使用阿托品作为近视控制手段已有15年的历史。目前低浓度阿托品应用于近视还是以亚洲（尤其中国台湾、新加坡）为主，所以临床应用经验也主要针对亚洲人群。临床应用经验临床应用经验优点：每晚睡前使用1次，使用简单，价格低廉。缺点：单独使用低浓度阿托品滴眼液对6～12岁儿童青少年眼轴增长的控制作用原理尚不确定，在高浓度使用的情况下停药后近视回退明显。主要不良反应为畏光、视近模糊和过敏性结膜炎，且浓度越高不良反应越大、持续时间越长。对于畏光的患者可以考虑使用变色镜片。低浓度阿托品滴眼液中国大陆尚无临床注册用药。适应证：①不受年龄、近视度数限制，建议12岁以内、近视增长量≥0.75D/年的儿童青少年使用；②已经使用了其他非药物控制手段仍然近视增长量≥0.75D/年的儿童青少年。禁忌证：①无法耐受畏光、视近模糊或过敏性结膜炎等眼部不良反应；②发生心动过速、皮肤过敏等全身不良反应者。低浓度阿托品滴眼液控制儿童近视进展小结1.低浓度阿托品对儿童近视进展有控制效果，但个体对药物的应答（疗效）和副作用有较大的差异。2.由于存在剂量效应，对于近视控制效果不佳的儿童，可以考虑提高滴眼液的使用频率加强近视控制效果，比如从每晚一次提高到每天两次。但目前还需要进一步研究提高阿托品滴眼液的浓度、使用频率和长期使用的副作用间的平衡。3.低浓度阿托品是需要长期使用的，过程中要监测儿童的调节变化，调节幅度下降少的，可以增加调节训练；调节幅度下降较多的可以验配近用阅读镜或双光镜／渐变镜。4.监控泪液和睑板腺变化，预防干眼。5.多数临床研究对象是6~13岁的儿童，提示该年龄段相对适合低浓度阿托品的应用。6.低浓度阿托品不建议预防性的使用，建议近视-1.00D以上才应用。7.阿托品的使用有相应的适应证，目前我国药监局还未批准低浓度阿托品作为控制儿童近视进展使用。02其他近视防控手段7-甲基黄嘌呤（咖啡因代谢物--使巩膜胶原纤维增厚和增强而延缓眼轴增长）哌仑西平（和阿托品类似--阻断巩膜与视网膜M4受体）后巩膜加固术（并发症多、效果不稳定）睡眠不足和昼夜节律紊乱造成褪黑素分泌异常季节与近视进展其他近视防控手段低强度红光重复照射（repeatedlow-levelred-light，RLRL）2019―2020年中山大学中山眼科中心主持了一项为期12个月的多中心前瞻性RCT，以评估RLRL对于学龄儿童近视防控的有效性和安全性，结果显示相较于单光框架眼镜（single-visionspectacle，SVS），RLRL可减缓69.4%的近视眼轴增长或76.6%的近视屈光度进展，RLRL本身未造成受试眼视功能和视网膜感光细胞层结构的损伤，认为RLRL可作为学龄儿童近视防控方法的新选择低强度红光重复照射基本工作原理：目前临床研究显示，接受RLRL照射的儿童青少年脉络膜厚度增加，推测RLRL眼部照射可引起脉络膜血流增加，进而增加脉络膜厚度、血液循环及供血量，有助于改善近视眼眼底相对供氧不足的问题，抑制近视眼眼轴过快增长，从而起到控制近视进展的作用。《重复低强度红光照射辅助治疗儿童青少年近视专家共识（2022）》适用对象：RLRL照射的适用范围为3~16岁近视相关儿童青少年，宜用于近视度数快速进展（≥0.75D/年）且对其他防控方案不敏感者，3~6岁儿童应该在医师指导下谨慎使用，不宜作为未近视儿童的常规预防用途。眼部照射禁忌证：有光过敏史、黄斑疾病、中重度干眼、角膜疾病、白内障、玻璃体视网膜疾病、感染性结膜炎、葡萄膜炎、视神经受损、先天性视神经发育异常或其他眼部疾病者禁忌应用RLRL照射，以免造成严重的眼组织损害、炎症加重或复发、诱发严重的不良反应。此外，有自身免疫疾病（包括红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征等）；全身性疾病（如高血压、红斑狼疮、白化病等）；其他疾病（既往惊厥病史、抽动症、中枢神经系统发育不完善、银屑病与癫痫和精神心理疾病等）的儿童，以及正在使用低浓度阿托品滴眼液点眼进行近视控制或应用睫状肌麻痹剂进行验光检查的儿童也不宜使用RLRL照射。《重复低强度红光照射辅助治疗儿童青少年近视专家共识（2022）》眼部照射方法及剂量：RLRL照射应在自然瞳孔状态下使用。根据目前临床研究报道，RLRL眼部照射频次每天不应超过2次，每次不应超过3min，2次治疗的间隔至少4h以上，鉴于每天2次、每周5d照射方案下依从性达75%以上时延缓近视进展效果已达87.7%的情况，因此在每天2次使用的情况下每周照射不应超过5d，即每周累积使用不宜超过10次，应以达到有效近视控制（如照射后6~12岁儿童眼轴增长小于每年0.25mm或近视屈光度增长少于每年0.50D）的最低频次和剂量为准则。《重复低强度红光照射辅助治疗儿童青少年近视专家共识（2022）》眼部检查项目及照射频次：RLRL照射前和复查时检查项目包括视力（裸眼视力、矫正视力）、色觉、眼压、眼位、裂隙灯显微镜下眼前节表现、屈光度、眼轴长度、角膜曲率、眼底彩照及黄斑部OCT影像（包括脉络膜厚度）。有条件的情况下应加查下列项目：调节集合功能、三级视功能（同时视、融合视、立体视）、泪膜破裂时间、泪液分泌试验、对比敏感度、黄斑部光相干断层扫描血管成像（opticalcoherencetomographyangiography，OCTA）、中心视野、微视野及多焦视网膜电图（electroretinography，ERG）。初次使用RLRL照射后应在1个月内复查，以后至少每3个月复查1次。使用过程中还应注意记录后像反应（使用后眼前有彩色光圈）时长和其他不良情况。《重复低强度红光照射辅助治疗儿童青少年近视专家共识（2022）》设备选择及使用功率：RLRL照射仪器光源输出功率多为（2.0±0.5）mW，应在不高于2mW或药品监督管理局关于设备批件规定的输出功率下使用。RLRL照射应按照国家强制标准（GB7247.1-2012）在自然状态瞳孔直径下进行，入眼功率（即进入瞳孔的光功率）不应高于0.39mW。入眼功率和激光发射功率没有直接关系，可通过在目镜位置测量到的功率密度和瞳孔直径进行测算，如目镜处的功率密度是2mW/cm2时，瞳孔直径4mm状态下，进入瞳孔的光功率约为0.25mW。在使用期限内设备厂商应对设备功率进行定期检查和校准，确保其功率符合相应标准。《重复低强度红光照射辅助治疗儿童青少年近视专家共识（2022）》终止：RLRL照射辅助治疗近视过程中如出现后像时间异常、短期视力严重下降、持续眼前光晕、