近视筛查设备使用-眼底检查

案例韩**，女性，20岁，学生。既往近视病史8年，一直佩戴框架眼镜。主诉：要求配镜，无其余不适既往史及家族史：无其他特殊病史，无早产病史，否认家族遗传病及父母近亲婚配史，父母无近视病史。专科检查：裸眼视力：右眼：0.15；左眼：0.15；电脑验光：右眼：-4.25DS；左眼：-4.75DS主觉验光：右眼：-4.50DS=1.0；左眼：-4.75DS=1.0裂隙灯检查：双眼眼前节无异常，散瞳查眼底：双眼视乳头界清色淡红，C/D约0.3，右眼视网膜11点位可见1DD大小格子样变性，无裂孔，无视网膜脱离，左眼视网膜平伏，黄斑中心凹反光存在。思考初步诊断？其他辅助检查？IOLMaster：OD：26.3mm；OS:25.4mm角膜曲率计检查：OD：43.25D@180；43.5@90OS：43.25D@180；43.5@90给予建议启发？AB眼底检查的意义眼底疾病的筛查与诊断视网膜血管疾病糖尿病视网膜病变高血压视网膜病变黄斑病变青光眼其他屈光不正与病理性近视的筛查眼底检查的方法

直接检眼镜

间接检眼镜

裂隙灯显微镜+辅助镜

眼内窥镜

眼底摄像系统特点：－眼底所见范围大－立体感强－倒像前置镜+90D特点－眼底所见范围大－立体感强－倒像检查步骤将前置镜放在患者眼前，光源必须直射在前置镜内裂隙灯的投照光和镜臂的夹角一定要小，光线与眼几乎成90º角，或光线与显微镜的交角在10°以内先把裂隙灯推到比较接近患者的位置，再左手的拇指及食指持前置镜，其余手指用来分开患者的眼睑把前置镜置于投照光路中，右手把裂隙灯轻轻往后拉（要注意是径直向后拉，不要左右移动，初学者常因这点看不到眼底），就可以看到清晰的眼底像了。或者把裂隙灯拉到最后，再往前推找眼底像。使用前置镜检查时检查者看到的是完全反向视野前置镜愈靠近被检者，所看到的眼底像愈大愈清晰主要内容1眼底结构及检查内容3TRC-NW400全自动免散瞳眼底相机2高度近视的眼底改变眼底相机：正常人的眼底照片OD生理性视网膜反光OD可随光源移动而改变其形状与大小；儿童、青年、远视眼、皮肤色素较多者明显，中年后减弱，老年可消失；在视乳头上下、鼻侧1-3DD范围内，沿血管旁区域明显，片状或线状。眼底结构及检查内容01PART观察眼底照片哪些内容？OD视盘/视神经乳头视网膜血管系统视网膜黄斑眼底：视盘/视神经乳头大小、形状、颜色位于黄斑鼻侧约3mm，直径约1.5mm（1.5*1.75mm）圆形或竖椭圆形盘状结构境界清楚、淡粉红色，鼻侧红，颞侧淡中央有一小凹陷区，称为视杯或生理凹陷：色泽稍淡无视细胞：生理性盲点视盘中心有视网膜中央动静脉伴行，分支在视网膜内，供应视网膜内层营养视盘处有大量视神经纤维汇集组成视神经、向视中枢传递眼底：视盘/视神经乳头视盘的表面与边缘边缘一般较清晰，但鼻侧缘不如颞侧缘、上下缘，偶模糊不清。视杯大小、形状、深浅、位置不等，因人而异，与后巩膜管直径、视神经纤维走行、排列、胶质组织多少有关。一般生理凹陷形状与视乳头形状相关，C/D眼底：视杯/生理凹陷视盘中央没有神经纤维的凹陷区域颜色较浅大小和形状具有重要临床参考价值视杯大小表示方法：

杯/盘比(C/Dratio)H/V0.3/0.30.4/0.6观察眼底：视盘/视神经乳头

●视盘的形状

●颜色●边界是否清晰

●凹陷的有无●凹陷的位置●凹陷的深度●C/D比正常C/D比小于0.3观察眼底：杯/盘比观察眼底：血管颜色（A:V）形态管径大小均匀一致A:V=2:3~3/4(颞侧距视乳头1DD处的、第一级分支、彼此邻近的A:V)

视盘血管血管壁血管反光动脉静脉动脉较细颜色较浅动脉反光观察眼底：血管静脉搏动：视乳头表面、或邻近的主干及第1-2大分支上动静脉交叉压迫：距视乳头1DD以外的视网膜A、V交叉处

视盘血管血管壁血管反光动脉静脉观察眼底：血管动脉收缩变细：A:V=1:2或1:3观察眼底：血管动脉血管反光增强动静脉交叉压迫现象观察眼底：血管静脉迂曲扩张血管白线观察眼底：黄斑&视网膜位于视乳头颞侧3mm，偏下5°直径约1.5mm中央无血管区，称为黄斑中心凹，是视网膜上视觉最敏锐的部位检眼镜下可见一反光亮点，称中心凹反射由于该区域富含叶黄素，因此在检眼镜下颜色较暗观察黄斑大小、中心凹反光是否存在视网膜有无水肿、渗出、出血、色素紊乱；裂孔、脱离、周边变性等观察眼底：黄斑&视网膜后极部病变以DD来估计大小注明位置（相对于视盘）颜色描述病变边缘直径1DD距视盘1DD@7:00白色病变，边缘清楚，色深记录方法右眼OD检查内容左眼OS清Clear介质Media清Clear0.3/0.3H/VC/D0.3/0.5H/V粉红色Pink颜色Color粉红色Pink清晰，平Distinct,flat边界Margins上方模糊，平Blurrysuperiorly,flatA/V2/3,+SVP血管VasculatureA/V2/3,+SVP清，反光存Clear,+FR黄斑Macula色素斑点，无反光Pigmentmottling,noFR清Clear背景background清，豹纹状眼底Clear,leopardfundus高度近视眼底改变02PART近视、高度近视、病理性近视近视：任意一眼等效球镜负屈光度大于0.50D高度近视：任意一眼等效球镜负屈光度大于6.00D单纯性高度近视：成年以后可趋于稳定，并且不伴有导致不可逆视觉损害的眼底病变病理性高度近视：特征性眼底病变，近视终生进展，可出现不可逆的视觉损害和眼底病变，并伴有眼轴不断地过度增长高度近视近视眼的形态A：正常眼球：圆的B：近视眼球：延长，椭圆形C：PM眼球：椭圆形+局部凸起，不规则高度近视眼底改变眼底改变视盘视网膜及血管黄斑视盘弧形斑、视盘倾斜豹纹状眼底改变、视网膜脉络膜萎缩斑、Fuchs斑、视网膜劈裂、格子样变性、视网膜裂孔、视网膜脱离漆裂样纹、后巩膜葡萄肿、黄斑裂孔视盘弧形斑眼轴增长引起多位于视乳头颞侧，呈新月形由于脉络膜和视网膜RPE层萎缩暴露瓷白色的巩膜，境界清楚如果近视弧不断延伸，环绕于整个视乳头，称为视乳头周围脉络膜视网膜萎缩。发生概率轻度近视：40%中度近视：60%高度近视：70%以上视盘弧形斑色素弧脉络膜弧巩膜弧混合弧男，35岁，-19D，眼轴30mm环视弧形斑中期视盘鼻侧牵引6岁，女孩，-7D近视，眼轴24mm11岁，女孩，-3D近视，眼轴24mm13岁，男孩，-2.5D近视，眼轴25.5mm8岁，男孩，-6D近视，眼轴24mm视盘鼻侧牵引视盘倾斜高度近视眼球壁后部向后凸出，视神经斜向进入球内，导致视盘一侧（大多数为颞侧）向后移位，促使视盘在检眼镜下失去正常的略呈竖椭圆形而呈显著的竖（或横向、斜向）椭圆形，甚至如簸箕状近视眼早期视盘改变的主要变化特征之一视盘倾斜视杯改变近视眼视杯分型示意图1型，倾斜的生理视杯；2型，颞侧视盘边缘倾斜视杯；3型，缓慢倾斜边缘浅视杯，似青光眼杯；4型，边缘锐利浅视杯，高度近视眼最常见青光眼杯；5型，深视杯，典型青光眼杯豹纹状眼底改变近视最常见的眼底表现随着眼轴的拉长及眼球扩张，眼球壁组织变薄，表现为脉络膜血管退行性改变、RPE进行性变薄、萎缩脉络膜毛细血管层及中血管层血管减少或消失，暴露橘红色脉络膜大血管，形似豹皮纹理常常同时合并有近视弧形斑或环形斑视网膜脉络膜萎缩斑呈白色或黄白色，圆形或地图状大小、数量不等，孤立或融合成大片大片萎缩斑可与视盘周围萎缩连接，成为包括视盘和黄斑在内的巨大萎缩区萎缩斑内或其边缘常有色素堆积，有时还可见到残留的脉络膜大血管高度近视眼底后极部出现任何黑斑均可称为Fuchs斑，是RPE细胞的增殖所致高度近视眼底改变：视网膜及血管高度近视眼底病变分为5级：高度近视眼底改变：视网膜及血管病理性近视眼底病变分为4级：1级是眼底血管的改变，病理性近视眼底显示深层的脉络膜血管，如网状、豹纹状，就像老人皮肤出现了皱纹2级为视网膜显露边界不清黄白斑点，就像老人皮肤变粗糙了3级为视网膜边界清晰的萎缩斑，类似皮肤的老年斑4级为视网膜的大萎缩斑，患者在这种情况下基本失明Fuchs斑高度近视眼底后极部出现任何黑斑均可称为Fuchs斑，是RPE细胞的增殖所致。高度近视出血性黄斑病变中晚期出血吸收后形成的纤维血管性瘢痕和色素上皮增殖（包括LC和CNV所致的黄斑出血）视网膜劈裂视网膜神经上皮层间的分离劈裂周边视网膜格子样变性病变多位于赤道前呈圆形椭圆形或条带状，长轴与赤道平行，病变区视网膜变薄，可见白色线条排列，呈格子状或网状，其中间夹有色素沉着在格子样变性区，需激光治疗视网膜裂孔一般是由于视网膜有变性区进一步发展，由于玻璃体的牵拉形成裂孔，如马蹄形，新月形，舌形等，可发展为视网膜脱离，需激光治疗。视网膜脱离视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离，两层之间有一潜在间隙，分离后间隙内所潴留的液体称为视网膜下液；视网膜脱离在普通人群里面发病率只有0.005%～0.01%-1.00至-3.00D的近视人群RD发病率是正常眼人群的4倍＞-3.00D的近视人群RD发病率是正常眼人群的10倍＞-600D的近视人群RD发病率更高漆裂样纹病理性近视后极部比较常见的改变；在黄斑部或者后极部可见黄白色或白色条纹，呈线状、网状或分支状，类似旧漆器裂纹Bruch膜皲裂变性破裂和色素上皮萎缩所致，周围纤维组织填充所致多位于黄斑区，常伴有黄斑区下出血（Bruch膜变性裂开，牵拉脉络膜cap）后巩膜葡萄肿眼球后段巩膜过度延伸，特别是黄斑部和视盘周围巩膜明显变薄，纤维排列稀疏，后极部可发生局限性扩张，形成后葡萄肿。如皿状或火山口状凹陷，边缘可为斜坡形，亦可急剧陡峭，视网膜血管在边缘处呈弯曲爬行。黄斑裂孔黄斑区视网膜神经上皮层出现撕裂，形成了一个裂孔，黄斑部视网膜内界膜至感光细胞层发生的组织缺损。玻璃体透明的凝胶体体积为4.5mL(眼球后4/5的空腔)组成：胶原细纤维、大分子透明质酸作用：

（晶状体、视网膜）支撑、减震作用；

维持眼压；

重要的屈光介质；特点：

细胞少---代谢低下

无血管营养来源：睫状体、脉络膜、视网膜玻璃体液化：凝胶状的玻璃体逐渐脱水收缩，水与胶原分离出生：凝胶状4Y：出现液化14-18Y：20%液化45-50Y：水分明显增多80-90Y：50%以上液化其他因素无晶体眼炎症外伤近视，高度近视出血玻璃体后脱离（posteriorvitreousdetachment，PVD）常发生在玻璃体液化基础上玻璃体后皮质与视网膜分离玻璃体后脱离（posteriorvitreousdetachment，PVD）flashinglightsfloatersWeissringPVDPVD致视网膜裂孔甚至RRD者，应积极处理玻璃体液化、后脱离是飞蚊症的主要原因所产生的玻璃体视网膜牵拉是RRD发病的重要机制飞蚊症眼前小点状、细丝状、网状的飘动的黑影白色明亮的背景下更为明显可伴有闪光感飞蚊症生理性飞蚊症（玻璃体、眼底未见明显病变）：无需治疗黑影明显增多/伴有闪光感、视力下降者：散瞳详细检查眼底有无玻璃体积血、视网膜出血、视网膜裂孔、视网膜脱离等预防？注意高度近视≠病理性近视高度近视与病理性近视的眼底改变视网膜格子样变性区不是高度近视和病理性近视的特征性眼底改变TRC-NW400全自动免散瞳眼底相