外科主治医师考试-专业实践能力讲义07腹部损伤

腹部损伤

1.腹壁损伤【专用1】

(1)肝脏损伤(2)肝外胆管损伤【专用2】

(3)脾脏损伤(4)胃损伤【专用3】

(5)十二指肠损伤【专用4】

2.腹腔内脏器损伤

(6)胰腺损伤

(7)小肠与肠系膜损伤【专用5】

(8)结肠、直肠和肛管损伤

3.横膈损伤【专用6】

4.腹膜后血肿及大血管损伤［专用71

一、腹壁损伤【专用】

(-)腹壁闭合伤

1.挫伤。2.血肿。

处理：

1)保守治疗。

2)不能排除腹腔脏器损伤：做腹腔穿刺或剖腹探查，证实诊断后清除血肿，结扎出血点及缝合断裂的

腹直肌。

(二)腹壁开放性损伤

1.非穿透性：清创，一期或延期缝合。

2.穿透性：

另作切口探查腹腔，先处理脏器伤，后再对腹壁进行清创缝合，不应利用原伤口作引流。

(三)各种腹壁损伤的诊断思路和处理原则

1.开放性损伤的诊断一一关健：是否为穿透伤？应注意:

(1)穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位。

(2)有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。

(3)穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。

(4)伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

2.闭合性损伤的诊断一一关键：是否有内脏损伤？

①有无内脏损伤？

②什么脏器受到损伤？(实质一一出血；空腔一一腹膜炎)

③是否有多发性损伤？

④诊断遇到困难怎么办？

⑤有无内脏损伤？

A.有恶心、呕吐、便血、气腹者：胃肠道损伤；

B.排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛：泌尿系脏器损伤；

C.膈面腹膜刺激征，同侧肩部牵涉痛：上腹脏器损伤，肝脾破裂多见；

D.下位肋骨骨折：肝脾破裂可能；

E.骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道损伤可能。

【辅助检查】

(1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率＞9率。

(2)X线:

•膈下新月形阴影：胃肠道破裂

•腹膜后积气：腹膜后十二指肠或结直肠穿孔

(3)B超。

【重要】非手术治疗期间的观察指标:

间隔时间/次注意点

脉率、呼吸和血压15-30分钟

腹部体征30分钟腹膜刺激征程度和范围的改变

①红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降；

血常规30~60分钟

②白细胞数是否上升

诊断性腹腔穿刺术或灌洗术必要时可重复进行

【观察期间要求】

①不随便搬动伤者；

②不注射止痛剂；

③禁饮食。

观察期间三不——TANG

“不吃不动不止痛！”

手术探查指征【9,专业知识讲过，再次强调】

(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。

(2)肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。

(3)全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。

(4)膈下有游离气体表现者。

(5)红细胞计数进行性下降者。

(6)血压由稳定转为不稳定甚至下降者。

(7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。

(8)胃肠道出血者。

(9)积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

二、腹腔内脏器损伤

(-)肝损伤一一类似脾损伤，以出血为主。

不同点：

1)腹痛和腹膜刺激征较为明显一一胆汁。

2)可能出现黑便或呕血一一通过胆管进入十二指肠。

3）中央型肝破裂更易发展为一一继发性肝脓肿。

（2）处理（6种情况）

①一时控制出血一一手指阻断。

a）常温下：每次阻断〈30min；

b）肝硬化等病理情况下：每次阻断〈15min。

②肝单纯缝合

③肝动脉结扎术一一肝总动脉最安全；左或右肝动脉效果肯定。

④肝切除术一一清创式肝切除术。

⑤纱布填塞法一一不到万不得已，避免采用（原因：有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次

出血的可能）

⑥累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：

•特点：出血汹涌，有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%。

•处理：

1）扩大为胸腹联合切开，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。

2）若无效，则：全肝血流阻断后，缝补静脉破裂口。

（二）肝外胆管损伤【专用】

1.创伤：伴有邻近脏器如十二指肠、胰腺、大血管损伤。处理：

1）胆囊或胆囊管损伤：胆囊切除术。

2）胆总管破裂：裂口上方或下方另作切口置入T管•切忌利用破口放入T管，以免日后瘢痕狭窄。

3）胆总管完全断裂：以T管为支架行端端吻合术。

2.医源性：手术引起的误伤。

•处理：

1）术中发现的，仔细分离，辨清解剖关系，按照上述方法处理；

2）腹腔镜手术误伤：转开腹。

3）术后发现者：重新开腹。

（三）脾损伤（略，详见专业知识）

关键知识点：

最常见；

出血为主；

有3型一一中央型、被膜下型和真性。

延迟性脾破裂.

脾切除后凶险性感染OPSI——小儿，避免全皮切除。

（四）胃损伤【专用】

1.外伤引起

症状：全层破裂一一剧烈的腹痛及腹膜刺激征。

体征：肝浊音界消失，膈下游离气体，胃管引流出血性物。

治疗：

A.边缘整齐的裂口一一止血后直接缝合；

B.边缘有挫伤或失活组织者，修整后缝合；

C.广泛损伤一一胃部分切除术。

2.化学性胃损伤一一误服强酸、强碱

①部位：幽门区及小弯最严重，口腔及食道同时损伤。

②病理：

•浓酸使蛋白质凝固一一不易穿孔；

・强碱与组织蛋白形成胶冻样物一一易穿孔。

③处理：（重要的是注意3个“不能使用"TANG）

•急性期一一止痛、镇静，口服有中和作用的解毒剂。

・强酸一一氢氧化镁；禁忌用碳酸盐一一气体过多引起穿孔。

•强碱一一食醋等弱酸。

•不能使用粗而硬的洗胃管洗胃；不得使用催吐剂。

（五）十二指肠损伤【专用】

1.外伤性：损伤严重，死亡率高。

选择术式

裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力者单纯修补术

裂口较大，不能直接缝合者带蒂肠片修补术

第三、四段严重损伤不宜缝合修补损伤肠段切除、端端吻合术

第一、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者十二指肠憩室化，或损伤修补加幽门旷置术

十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者胰头十二指肠切除术

2.非外伤性十二指肠损伤（了解）

1）医源性损伤

2）异物损伤

3）化学性损伤（同胃）

4）放射性损伤一一紧急手术。

（六）胰腺损伤【重点回顾，详见专业知识】

A.被膜完整局部引流。

B.胰体部分断裂而主胰管未断缝合修补。

C.胰颈、体、尾部严重挫伤或横断伤胰腺近端缝合、远端切除术。

结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端，并行远端与空肠

D.头部损伤

Roux-Y吻合术。

E.胰头损伤合并十二指肠破裂十二指肠憩室化手术。

•注意：

1）一般不作胰头十二指肠切除术，只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行。

2）手术时不必过于谨慎一一胰腺有强大的储备功能，不会发生内、外分泌功能不足。

3）胰腺假性囊肿（渗液局限在网膜内形成）。

（七）小肠与肠系膜损伤【专用】

（1）表现：早期即可产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。

•注意：两个不能否定：

A.无气腹不能否定小肠穿孔的诊断；

B.无弥漫性腹膜炎也不能否定小肠穿孔的诊断。

（裂口不大，或穿破后被食物渣等堵塞）

（2）处理

•主要术式：简单修补。

【关于肠系膜损伤】

1）原则：既要止血，又要避免缝扎尚未受累的血管。

2）动脉一一能修补尽量修补，少数需吻合重建；避免广泛切除一一短肠综合征。

3）系膜裂孔一一应予修补，防止腹内疝形成。

（A）结肠、直肠与肛管损伤一一重点是直肠。

临床特点治疗

损伤在腹膜与结肠损伤一样，腹膜炎出现剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状

反折之上得较晚，但较严重；结肠双筒造口术，2〜3个月后闭合造口；

损伤在腹膜不表现为腹膜炎，而引起直肠充分引流直肠周围间隙，行乙状结肠造口术，使粪便

反折之下周围感染。改道，直至直肠伤口愈合。

三、横膈损伤【专用】

1.临床表现：

横膈损伤伴有腹腔脏器疝入胸腔一一肺受压萎缩、心脏移位一一呼吸困难、心跳加快、紫绢、休克等。

2.诊断一一X线胸片最重最。

3.处理：手术。

四、腹膜后血肿及大血管损伤一一见下一章。

【实战演习一一解析】

男性，45岁，30分钟前被汽车撞击右季肋区，出现右上腹持续疼痛伴右肩背部放射痛，呼吸受限。查

体：血压110/80mmHg,心率100次/分，右侧季肋部皮肤淤血斑，压痛，腹部压痛，轻度腹肌紧张。既往

无重要病史。

1.该患者可能有哪些损伤

A.胸骨骨折

B.胃穿孔

C.直肠破裂

D.肝破裂

E.腰椎骨折

F.血胸

G.气胸

H.肋骨骨折

I.结肠破裂

一，[答疑编号700869070101]

【答案】DFGH

2.为明确诊断需做哪些进一步检查

A.诊断性腹穿

B.上腹部B超

C.胸部X线检查

D.血常规检查

E.MRI

F.胸腹部CT

G.胃镜检查

H.风湿系列

」[答疑编号700869070102]

【答案】ABCDF

3.对该患者的处理正确的有

A.定时检查

B.尽量少搬动患者

C.疼痛重时可给哌替咤止痛

D.应用广谱抗生素

E.