金葡菌脑膜炎课件

儿科学Pediatricspurulentmeningitis

(bacterialmeningitis)05级八年制14Mar,2007金葡菌脑膜炎一、GeneralConsiderations儿科学Pediatrics定义常见病原菌流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称脑膜炎双球菌---流行性脑脊髓膜炎，另有介绍金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics二、EtiologyandEpidemiology不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同也存在明显的地理差异。我国：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌引起的化脑占总数的2/3强。欧美：流感杆菌比例高（疫苗接种）金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌社会菌群差异人群免疫状态不同金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics1.化脑的病因与病人的年龄相关2.机体的免疫状态3.有否先天发育畸形4.医源性年龄越小，发病率越高金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics大肠杆菌脑膜炎

3个月，尤2周内常伴有腹泻、尿布皮疹等生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛，例：G-大肠杆菌、B组链球菌

为什么新生儿易感染大肠杆菌？金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics肺炎球菌脑膜炎

2岁，尤

6个月多见于冬春季节常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。感染后可获得短期免疫金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics流感杆菌脑膜炎

3个月～3岁以6个月～1岁小儿多见，冬春季多发新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics金葡菌脑膜炎各年龄期均可见常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血的病程中例：金葡菌肺炎、骨髓炎金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics机体免疫状态营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素条件致病菌金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics有否先天发育畸形：脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道医源性

脑外科手术、腰穿等等金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高？金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics血脑屏障（bloodbrainbarrier,BBB）：

血管周围间隙（血管与神经组织之间）间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜）其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高？婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics三、pathogenesis

1.血行：常见通常是由菌血症发展而来的细菌鼻咽部(隐匿.繁殖)血流营养CNS的血管，局部血栓形成细菌栓子经血液循环通过血脑屏障脑膜URI直抵释放金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时3.经先天发育畸形的薄弱处4.外科手术、腰穿等金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics四、pathology

CSFcirculation:

室间孔

CSF由侧脑室脉络膜丛产生侧脑室

导水管

正中孔，马、路氏孔三脑室四脑室蛛网膜下腔蛛网膜颗粒回吸收

大静脉窦金葡菌脑膜炎儿科学PediatricsCSFcirculation第三脑室

中脑导水管

正中孔

蛛网膜颗粒第四脑室

室间孔

脉络膜丛侧脑室

金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics病变部位软脑膜及蛛网膜蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物脑膜表面血管极度充血，有炎性改变脑室膜炎感染累及脑室内膜金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics梗阻性脑积水交通性脑积水颅神经受损稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管梗阻性脑积水大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收交通性脑积水感染波及周围的颅神经或颅压,颅神经受压坏死颅N功能改变金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics硬膜下积液、积脓少量：吸收大量：形成包膜压迫脑组织而萎缩脑膜刺激症：角弓反张：

金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics五、ClinicalFindings感染颅高压脑膜ST症临床表现很大程度上取决患儿的年龄年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型前驱症状全身感染中毒症状神经系统症状金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics年长儿：

起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡病初一般神志清病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直等脑水肿进一步加重形成脑疝金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics

婴幼儿：起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚常有前驱症状（吐、泻、轻咳）继之：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手打头，多数患儿可检得脑膜刺激症金葡菌脑膜炎儿科学PediatricsNormalrelationshipsUncalherniation小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：颞叶内侧海马回被挤入小脑幕裂隙动眼神经、大脑后A、中脑受压病侧瞳孔散大，双侧肢体中枢性瘫金葡菌脑膜炎儿科学PediatricsNormalrelationshipsCentralherniation枕大孔疝（小脑扁桃体疝）：后颅凹的小脑扁桃体疝入枕大孔内脑干受压危及生命（后枕痛、呕吐、昏迷）

呼吸循环衰竭金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics六、Diagnosis确诊在于脑脊液的改变化脑的预后与早期诊断密切相关考虑应做腰穿的几种临床情况：

1.发热伴NS症状

2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等

3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics七、LaboratoryFindings（一）CSF的送检外观混浊甚至脓性细胞数：数百-数万X106/L多核为主糖

氯化物蛋白常>400mgLDH

常>100u/dl涂片/培养找病原菌特异性抗原检测常规生化金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics（二）血液检查：

周围血象：WBC

，中性核比例增多血培养：常阳性，（三）脑电图检查

EEG可有改变，但非特异性（四）头颅CT和MRI检查可发现局灶性病变及并发症金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics（五）几种CSF特殊检查（无特异性）

1.肿瘤坏死因子（TNF）

化脑（+）病毒脑（-）

2.磷酸已异构酶（PHI）

正常

6

/L化脑

40

/L3.干扰素（IFN）

病毒感染时，IFN特异性

与不彻底治疗化脑鉴别

4.细胞酸性磷酸酶染色

是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别八、differentialdiagnosis金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics九、Complication（一）硬脑膜下积液

subduralaccumulationoffluid

积液

2ml，蛋白定量

40mg/dl以上。以流感杆菌脑膜炎合并者最多，其次为肺炎球菌脑膜炎常在起病后7-10天发生，一岁以下，发病率10-60%其原因与以下因素有关：1、脑血管壁通透性明显增加2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压

金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液：脑膜炎呈慢性经过好转后，又高热惊厥、呕吐等前囟持续或反复隆起头围进行性增大或有颅压增高症有局灶性神经系统体征金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics（二）脑积水hydrocephalus

多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎往往发生于治疗不当或过晚的病人，多见于新生儿和小婴儿（三）脑脓肿brainabscess

以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见因治疗不彻底或未及时控制感染金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics在治疗过程中如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征应考虑以上合并症头颅CT金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics（四）低钠综合症

hyponatremiasyndrome

因下视丘受累抗利尿激素分泌过多水储留

低钠血症血钠<120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁血钠<110meq/L：昏迷,惊厥（五）其它

颅神经受累、肢体瘫痪、脑室膜炎、动脉炎、继发性EP金葡菌脑膜炎几个概念免疫低下先天畸形后天损伤儿科学Pediatrics再燃化脑在用抗生素治疗期间，CSF细菌培养已阴转，后又转阳者复发若已停药，在三周内细菌培养又为阳性，且与原细菌一致再发化脑患儿完成疗程，临床痊愈，间隔一定时间后再次发生化脑诊治不当金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics十、Treatment强调：早期诊断、及时、合理治疗（一）控制感染：关键在抗菌素的选用原则1.针对病原菌选择

2.选择易透入CSF之杀菌剂

3.早期、足量、静脉给药，维持一定时期金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics疗程：

一般为3~4周，或CSF完全正常后2周与病原种类、治疗早晚、是否有并发症、以及机体抵抗力等因素有关流感杆菌和肺炎球菌2~3周大肠杆菌和金葡菌3~4周以上完成疗程时症状消失、退热一周以上CSF细胞数少于20*109/L,且均为单核细胞蛋白和糖恢复正常

摘自∶诸福棠《实用儿科学》第7版停药指针：金葡菌脑膜炎儿科学PediatricsⅠ.病原菌未明确者：

1.青霉素：20-80万U/Kg.d

一般不>600-1000万U/d

氯霉素：50-100mg/Kg.d2.机体免疫力低下或局部感染致病者，病原菌常为葡萄球菌或G-杆菌：

半合成青霉素（新青Ⅱ）：150-300mg/Kg.d+庆大霉素：4-5mg/Kg.d金葡菌脑膜炎儿科学PediatricsⅡ.已知病原菌，药敏结果作参考

肺炎球菌：青霉素：

20-80万U/Kg.d

一般不>600-1000万U/d

氨苄青：

100-200mg/Kg.d

（或氯霉素）流感杆菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d

（或氨苄青）葡萄球菌：青霉素

（或新青Ⅱ）：150-300mg/Kg.d

大肠杆菌：氯霉素（氨苄青）金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics目前临床选用的几种三代头孢：头孢氨噻肟（Cefotaxime）

50～100mg/kg.dQ12h～Q8h重症：200mg/kg.d静滴or静推

国内已列为常用药，对婴幼儿和围产期感染也安全有效金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics抗菌谱：

1、对G－杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头孢菌素都强

2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青

3、对多数细菌产生的

-内酰胺酶有较大的稳定性

4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性副作用：

较少，红斑、静脉炎、腹泻大剂量：偶有皮肤搔痒、SGPT升高金葡菌脑膜炎儿科学Pediatrics头孢三嗪噻肟（CeftriaxoneCTRX）（头孢曲松）婴儿：80～100mg/kg.d，Qd或Q12h，新生儿：20～80mg/kg.d静滴or静推早产儿：

50mg/kg.d，总量

4g/d