重症监护课件

重症监护Surveillance重症监护-1教学目的掌握：血流动力学监测（心率、血压、中心静脉压）、心电图监测、呼吸监测（呼吸运动的监测）与体温监测熟悉：肾功能（尿量、BUN、CR）、动脉血气和酸碱平衡的监测了解：ICU的发展、设置、基本功能、收容与治疗。了解监护内容及监护分级。重症监护-1概述—历史ICU(intensivecareunit)19世纪50年代克里米亚战争期间，

FlorenceNigntingale把可望救治的重伤员安置在靠近护士站的地方1923年Dandy美国Hopkins医院脑外科术后恢复室——三张病床重症监护-1概述—历史1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行一天内，75人呼吸麻痹24小时有250名医学院学生手捏气囊260名护士参加床边护理及执行医嘱/天250筒氧气/天27名工人更换氧气筒史无前例，死亡率从87%降到40%以下1970年美国成立危重病医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）重症监护-1ICU的设置（一）ICU模式：依据医院规模和条件决定大致分为以下几种模式：1.专科ICU：大型临床科室设立的ICU，专门收治某个专科危重病人，属于某个专业科室管理，如心血管内科监护病房（CCU）呼吸科ICU(RCU)和神经外科ICU(NICU)、。2.部分综合ICU：介于专科ICU和综合ICU之间，由院内较大一级临床科室为基础组建。如内科ICU、外科ICU（SICU)、麻醉科ICU、儿科ICU(PICU)以及急诊科ICU(EICU)。重症监护-1ICU的设置3.综合ICU：一个独立临床科室，受医院直接管辖，收治全院各科室危急重症病人。综合ICU代表全院最高水平，集中了全院技术最好的医护人员和最先进的医疗设备。重症监护-1重症监护-1重症监护-1重症监护-1ICU的设置（二）规模：1.床位设置：根据医院规模、总床数而确定，一般综合性医院综合ICU占全院总床数的的1%-2%。一般以8-12床较为经济合理。每张床占地面积不得＜20㎡，以25㎡为宜，以保证各种抢救措施的实施。2.监护站设置：中心监护站原则上设置在所以病床的中央区，以便于观察所有病人。监护站内放置监护仪、电脑等设备。3.人员编制：对于一般综合ICU医生与床位的比例要求应达到1.5~2:1；护士于床位比例为3~4：1。否则难以完成艰巨的抢救任务。重症监护-1ICU常用设备1.监测设备：（1）综合心电监护仪（2）血气分析仪2.治疗设备：（1）输液泵（2）注射泵<微量泵>

（3）除颤仪（4）呼吸机（5）负压吸引器其他床旁设备重症监护-1ICU医护人员应具备的素质能够熟练的掌握和实施心肺复苏术。能够熟练操作ICU病房的各种仪器设备。能过熟练掌握各项监测技术和操作技术。有对各种检验结果做出快速反应的能力。熟练掌握呼吸管理技术和呼吸机的使用。具备敏锐的观察能力和应变能力。具备良好的身体素质和心理素质。重症监护-1收治对象心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和

不稳定型心绞痛急性心功能不全严重心律失常高血压危象大出血严重创伤、多发伤重大、高危手术严重体液平衡失调急性中毒MODS急性肾功能不全其他重症监护-1重症监护室一般护理常规迎接并安置患者，了解病情。手术患者则了解术中情况，填好危重患者交接认定卡和物品交接单。按病情取卧位，卧气垫床，翻身拍背每2小时一次，昏迷病人进行肢体被动活动每日3-6次，会阴护理每日2次，口腔护理每日2-3次。遵医嘱给予患者相关饮食。遵医嘱予以患者重症监测，接综合心电监护仪监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱和度等。每小时记录生命体征一次，抢救病人随时记录。经常巡视患者，观察其意识、瞳孔变化。重症监护-1重症监护室一般护理常规术后躁动患者给予适当保护性约束，但应注意随时观察约束肢体血晕情况。患者入监护室测体温一次，以后每日测量体温6次，体温不升者注意保暖，使用输液恒温输液器；高热者给以物理或药物降温。必要时使用冰帽或冰毯。遵医嘱留取相关标本，及时送检并追回检查结果。保持各种引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性状。准确记录24小时出入量。发现异常情况及时报告医生，并配合处理。视病情予以鼻导管吸氧，必要时面罩加压给氧（4-6L/分）或进行机械通气。保持输液通畅，视病情调节输液速度。清醒患者做好心理疏导工作，避免ICU紧张综合征。重症监护-1ICU的感染控制ICU应设有层流病房，专门收治严重烧伤、感染及免疫力低下的病人。限制人员出入，包括限制探视人员以及减少医护人员不必要的进入。严格更衣换鞋制度。操作前后要流水洗手。严格无菌技术操作。做好消毒隔离工作。严重感染性疾病必须进行隔离，切断传播途径。重症监护-1重症监护-1监护内容与监护分级临床上一般将监测分为三级：

I级监测：病情危重，随时需要抢救的病人。1.连续检查心电图，直接或间接监测动脉血压。2.连续监测呼吸频率和血氧饱和度、每4-6小时查动脉血气分析.3.每小时测尿量，每4-6小时总结一次出入平衡量。4.每12小时查血糖、血浆电解质、每日查血常规、生化全项等5.根据病情需要进行其他检查。（II、III级监测见课本）重症监护-1血流动力学监测血流动力学监测：是指经体表插入各种导管或监测探头到心脏和/或血管腔内，利用仪器监测各项生理指标。适用于各科危重病人，如创伤、休克、呼吸衰竭和心血管疾病。重症监护-1血流动力学监测无创监测（自动无创血压监测、心电图）有创监测（中心静脉压、漂浮导管、动脉穿刺测压）心率监测动脉压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测重症监护-1心率监测心率：正常成人应在60-100次/分。小儿心率较快，老年人心率较慢。发热、甲亢、心功能不全、休克、心率（脉率）增快。颅压增高、房室传导阻滞心率减慢。临床意义：1.判断心输出量（每博输出量х心率）2.休克指数HR/SBP0.51(20~30%)>1(30~50%)3.心肌耗氧（HRхSBP）重症监护-1动脉压监测（1）无创血压监测。（2）动脉穿刺插管直接监测(有创血压监测）。更好反映心脏功能，ICU常用。正常血压：收缩压<130mmHg舒张压<85mmHg1kpa=7.5mmHg1mmHg=0.1333kpaMAP=DBP+1/3脉压=（2DBP+SBP）х1/3重症监护-1袖套听诊法收缩压测量点舒张压测量点袖带宽度听诊间隙放气速度肥胖校对重症监护-1中心静脉压监测中心静脉压（CVP)：5-12cmH2O。代表右心房或腔静脉内压力变化，可反应全身血容量与心功能之间的关系。＜5提示右心充盈不佳或血容量不足，＞12提示右心功能不良。与血压的关系：CVP低血压低血容量不足，应快速补液；

CVP高血压低心功能不全，减慢或停止输液，遵医嘱应用强心剂。重症监护-1重症监护-1中心静脉压监测中心静脉压监测适应症：

1.各种大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术。

2.各型休克。

3.脱水、失水和血容量不足。

4.右心功能不全的病人。

5.大量静脉输液、输血病人。重症监护-1中心静脉压监测注意事项：动态监测判断导管位置测量时的基准位置（0点为第4肋间腋中线）管道内无空气、凝血、扭曲严格无菌操作并发症：感染、出血、气胸等重症监护-1其他监测肺动脉压监测（心室尤其是左心室功能监测）漂浮导管技术心排出量监测（反应心泵功能的重要指标）心排血量（cardiacoutput，CO）心脏在单位时间内泵出的血量正常值：4～6L/min病理性心排血量增加，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、维生素B1缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环心排血量降低，常见于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少重症监护-1心电图监测目的：及时发现、识别和确诊各种心律失常

使急性心梗死亡率由30～40％降至15％以下意义

1、及时发现诊断致命性心律失常及其先兆

2、指导临床抗心律失常治疗

发现心肌缺血或梗死3、指导其他可能影响心电活动的治疗

4、监测和处理电解质紊乱

5、手术监护、观察起搏器功能等重症监护-1心电图监测方式：1.心电监护系统2.动态心电图监测仪（Holter）方法综合Ⅰ导联综合Ⅱ导联CM导联重症监护-1呼吸功能监测呼吸运动的观察呼吸功能的测定脉搏氧饱和度监测（SPO2）呼气末二氧化碳监测重症监护-11.呼吸频率：10-18次/分。小儿随年龄减小，呼吸频率增快1岁/25,新生儿/40。2.异常呼吸类型：（1）哮喘性呼吸：表现为阵发端坐性呼吸。（2）急促式呼吸：见于胸膜炎、肋骨骨折病人。（3）潮式呼吸：严重心脏病病人、颅压增高者。（4）点头样呼吸：见于危重病人。（5）蝉鸣样呼吸：呼吸道梗阻病人。重症监护-1频率异常：

呼吸频率增快，超过24次/min时

称为气促，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时

呼吸频率降低，低于10次/min时

称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等重症监护-1深度异常：

呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定

深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒

浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧烈运动后也会增加呼吸深度重症监护-1性质异常：

呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内的病人节律异常：

陈-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。

重症监护-1节律异常

间断呼吸：也称毕奥氏呼吸，此时呼吸中枢兴奋性降低，较陈－施氏呼吸更为严重，多出现在呼吸停止前，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。重症监护-1潮气量：平静吸气时，每次吸入和呼出的气体容量。正常成人为400-500ml。肺活量：30-70ml/KG。无效腔气量/潮气量：判断换气功能有效指标，正常为0.25-0.4。肺内分流量：3%-5%。重症监护-1脉搏氧饱和度监测（SPO2）

是利用脉搏氧饱和度仪测的病人血氧饱和程度，从而间接判读病人的氧供情况。临床意义：通过SPO2监测，间接了解病人PO2高低，从而了解组织氧供情况。96～100%影响因素：SPO2与PO2的关系一定范围内呈线性关系PO2<90mmhg,SPO2变化敏感，PO2<60mmhg，SPO2迅速下降重症监护-1温度、血液PHPaCO2低温、低血压其他因素重症监护-1体温监测是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。

是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映感染、创伤、术后体温多有升高

极重度或临终患者体温反而下降高热易损害中枢神经系统

低温可影响心血管系统和呼吸系统重症监护-1发热的原因感染性发热

继发性、医源性、二重性、肠源性等感染非感染性发热

急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤监护室内最常见的感染部位

呼吸道、手术切口、尿道重症监护-1正常人体温：37±0.4℃

一般波动不超过1℃，重症患者波动不规律低热：37.4~38℃

中度发热：38~39℃

高热：39～40℃

超高热：40℃以上测温方法

玻璃管型汞温度计

热敏电偶和热敏电阻

无线电遥控测温计重症监护-1正常体温中心温度

食管、鼻咽、膀胱

直肠、鼓膜、肺动脉导管皮温

脚趾皮肤温度、前额温度皮温与中心温度比较

反映末梢循环血流灌注情况，过低时提示外周微循环较差或存在低心排血等情况重症监护-1正常体温口腔舌下温度

36.3～37.2℃，一般误差较大、影响因素多腋下温度

36～37℃，放置位置是否正确直肠温度

36.5～37.5℃，较接近中心温度，但变化慢重症监护-1体温的意义体温变化趋势比绝对数值重要体温的热型在重症监护中意义有限体温的“金标准”不同情况的测温方法倾向

重症或机械通气者：直肠或食管下段测温

血流动力学监测者：肺动脉血温度

头颅降温或头颅损伤：鼓膜测温

神清、血压平稳者：腋温重症监护-1肾功能监测尿量血尿素氮血肌酐尿浓缩-稀释功能内生肌酐清除率尿/血渗透压比值酚红排泄率重症监护-1肾功能监测监测目的

了解肾损害程度，借以制定治疗方案；复查肾功能、观察其动态变化，估计预后。监测内容

尿量异常

尿液异常

实验室检查重症监护-1肾功能监测尿量异常

1、正常值：1000～2000ml/d

2、多尿：>2500ml/d

见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急

性肾衰非少尿期

3、少尿：<400ml/d或<17ml/h

无尿（尿闭）：<100ml/d或<5ml/h

见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻重症监护-1肾功能监测尿液异常

1、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重1.015～1.025

2、血尿、血红蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、乳糜尿

3、氨臭、烂苹果味

4、酸性尿、碱性尿

5、高比重、低比重重症监护-1肾功能监测肾小球滤过功能反映标准血清尿素氮(BUN)：2.9~6.4mmol/L

血肌酐(Cr)：83～177μmol/L

内生肌酐清除率(Ccr)：80～120ml/min

前两者改变较晚，Ccr变化较早尿钠：3～5g/24h

升高：急性肾小管坏死

降低：各种肾前性因素，如呕吐、腹泻等血钾：3.5～5.5mmol/L重症监护-1肾功能监测血清尿素氮(BUN)增高的临床意义：1.肾脏本身疾病2.肾前或肾后性因素3.体内蛋白质过度分解。如大面积烧伤等。重症监护-1动脉血气和酸碱监测动脉血气临床意义：全面精确分析呼吸状态，评价并调节呼吸器治疗。血PH值<7.35;酸中毒失代偿>7.45;碱中毒失代偿7.35~7.45。三种情况6.9～7.7为最高耐受值重症监护-1动脉血气和酸碱监测肺泡气的氧分压（FiO2）:鼻导管吸氧浓度=21+4х氧流量（L/分）动脉氧分压(PaO2):12.7-13.3KPa（95-100mmHg）。低于60mmHg是诊断低氧血症的指标。二氧化碳分压（PaCO2）4.5-6KPa(35-45mmHg)。大于50mmHg是判断呼衰的指标。血氧饱和度（SaO2）:0.96-1。剩余碱（BE）：增高提