婴幼儿先心病的护理

婴幼儿先心病的护理重症医学科高彩云1.心脏的概述4.婴幼儿心脏病的一般护理婴幼儿先心病的护理大纲2.体外循环和低温麻醉3.常见的婴幼儿先天性心脏病第一节概述心血管系统简介左心室右心室左心房右心房动脉血管静脉血管第二节体外循环体外循环定义：将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。

第二节体外循环人工心肺机血泵氧合器变温器滤器第二节低温麻醉通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活动，减少耗氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受行，从而满足在心脏大血管手术时需暂时性阻断血液循环的需要。第二节体外循环体外循环后的病理生理变化代谢改变：电解质失衡；血液改变；肾、肺等器官的功能减退。第二节低温麻醉分类：浅低温30----35度用于复杂手术中低温25----30度用于复杂畸形手术深低温<25度用于畸形复杂手术时间长的手术第三节先天性心脏病一、动脉导管未闭二、房间隔缺损三、室间隔缺损附：三种畸形的鉴别四、法洛四联症

一、动脉导管未闭概念：主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道，位于降主动脉峡部与肺动脉根部之间。粗细长短不等，大多外径10mm左右，长约6~10mm。

一、动脉导管未闭临床表现：导管粗，分流量大者，在婴幼儿期由于肺部充血，易患感冒或者呼吸道感染，患儿发育不良，甚至可出现左心衰竭。导管细，分流量少者，临床上多无明显症状。四肢动脉可触及水冲脉。（三）动脉导管未闭治疗原则1、一岁前，观察及口服消炎痛。2、手术最适年龄为学龄前(2~6岁），自然寿命不超过50岁。3、婴幼儿伴有心力衰竭者、合并肺动脉高压者应及早手术。4、并发细菌性心内膜炎者，抗生素控制感染2个月后实行手术。5、出现Eisenmenger综合征（肺动脉压力超过主动脉压力，右向左分流，发绀等）禁忌手术。（四）动脉导管未闭护理

一、术前护理按胸外科护理常规进行护理。二、术后护理1.按开胸术后护理常规护理。2.并发症的护理（1）高血压常用降压药物有硝普钠，重度肺高压的术后患儿，可持续给镇静剂，防止肺高压危象的发生。（2）喉返神经损伤观察术后有无声音嘶哑，喝水呛咳注意防止患儿饮水误吸，诱发肺部感染。可进较粘稠食品。二、房间隔缺损ASD概念：左右心房之间的间隔发育不全，遗留缺损，造成血流可以相通的先天性畸形。分为原发孔和继发孔。二、房间隔缺损ASD临床表现：1、如果是继发孔缺损，一般到了青春期才开始出现症状，主要为劳动后气促，心悸或呼吸道感染。2、原发孔缺损症状出现较早，早期可出现明显的肺动脉高压，右心衰竭。

（三）房间隔缺损ASD治疗1、手术适应证：除出现逆向分流为禁忌证外，均应手术治疗。2、手术方法：①介入疗法。②体外循环下直视修补（停跳、不停跳）。

（四）护理1观察有无心律失常房间隔缺损修补术后，可出现各种心律失常，常见的有房颤，房早，室早，结性心律，房室传导阻滞等。一般房颤和期前收缩等心律失常都可在体温恢复正常，酸碱平衡和电解质失调得到纠正后消失。安置心脏起搏器者按护理常规维护好起搏器的功能。2左心功能监测

术后早期限制液体入量和速度，缺损较大者左心发育一般较差，若闭合缺损后输血输液过快易造成左心容量负荷过重而发生急性肺水肿。术前有可疑或轻度的冠心病，高血压，二尖瓣关闭不全者也要注意监测心功能。

三、室间隔缺损VSD概念：指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间出现的异常交通。三、室间隔缺损VSD临床表现：

如缺损小，一般无症状；缺损较大，分流量大者，婴儿期反复发生呼吸道感染，可有心悸，气促，咳嗽。（三）室间隔缺损VSD治疗1、原则：缺损小暂行观察。婴幼儿心力衰竭反复发作；分流量超过50%或伴有肺动脉压力增高应早日手术。并发细菌性心内膜炎者，需待炎症控制后才能考虑手术治疗。Eisenmenger综合征禁忌。2、方法：低温体外循环下心内直视修补术（停跳、不停跳）。室间隔缺损VSD护理1心律失常的监测与护理密切观察病人心律，心率的变化。2预防发生肺高压危象。3维护左心功能VSD修补术后，左向右分流消除，左心容量增加，因此，左心功能维护尤其重要。三种畸形的鉴别

房缺

室缺

动脉导管未闭发病率性别血压心脏杂音X线检查25~30%女>男正常胸骨左缘第2~3肋间，2~3级收缩期杂音，喷射性，较少震颤心脏扩大，右房右室为主，肺野冲血，肺门舞蹈20~30%男>女正常胸骨左缘第3~4肋间，3~4级收缩期杂音，多伴有震颤，传导广泛心影正常，或轻度扩大，可有左右室均扩大，肺野充血，肺门舞蹈较少见15%女>男脉压大胸骨左缘第2肋间响亮连续粗糙的杂音，常有震颤，放射性传导，可有水冲脉及毛细血管搏动阳性，枪击音心脏中等至重度扩大，以左室为主，肺动脉段凸出，肺门舞蹈四、法洛四联症概念：是一种常见的、复杂的、紫绀型先天性心脏病，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大。主要与宫内感染及孕期接触大量射线又关。四、法洛四联症病理生理：肺动脉口狭窄，右心室排血受阻，右心室压力超过左心室压力，血液右向左分流，动脉血氧饱和度下降紫绀，肺循环血流量减少，红细胞和血红蛋白增加，代偿性的缺氧。新生儿即可出现紫绀，尤其是哭闹时显著，并逐渐加重，病儿开始步行后，易有气促，喜蹲踞休息，病情严重这可爆发缺氧性昏厥，抽搐，病人往往发育不良，口唇，手指足趾有杵状指（趾）甲床发绀，胸前心搏增强，可触及震颤。四、法洛四联症临床变现患儿往往是血红蛋白在150~200g/L，血氧饱和度在90%~40%。四、法洛四联症临床变现（四）法洛四联症治疗手术适应征1、症状轻，5岁后施行根治术。2、婴幼儿缺氧严重，频发呼吸道感染和晕厥，先行姑息性分流术，长大再行根治术。手术方法1、分流术2、根治术（五）法洛四联症护理1、观察胸腔引流液的性质及量患儿术前低氧血症，侧支循环丰富以及术中抗凝和血液稀释等，均可导致术后出血。应间断挤压引流管，每小时记录引流量的性质及量。如发现血液引流量大于4ml每kg每小时，应想到可能发生急性出血或心包填塞，如胸腔引流突然可能血块堵塞引流管，对这种现象要高度重视，并向医生报告及做好二次手术准备。（五）法洛四联症护理2、密切监测心率，心律的变化。3、固定和镇静固定好患儿四肢防止拔管，及坠床。保持患儿安静，防止因躁动不安引起喉头水肿，及减少氧的消耗。如躁动不安，则遵医嘱应用镇静剂。4、及时吸痰以保持呼吸道通畅，严防低氧血症的发生和二氧化碳潴留：吸痰时注意无菌操作，动作轻柔注意痰液颜色性质及量和唇色。胸廓起伏情况，甲床颜色，血氧饱和度，心率血压。（五）法洛四联症护理5、灌注肺是法四根治术的严重并发症。临床表现为急性呼吸困难，发绀，血痰。术后血氧饱和度始终在50%-----60%，氧分压低，X线胸片示两肺有渗出性改变。处理要点首先施行辅助通气，再次密切观察呼吸机各项参数，特别注意气道压的变化。再次要保持呼吸道通畅，吸痰不频，并且要充分镇静。最后严格限制入量，监测胶体渗透压。（五）法洛四联症护理6循环功能的维护：重症四连症跨环补片或心功能差者，常应用多巴胺及多巴酚丁胺，但在维护心功能的同时，注意调整血容量，千万不要只注意补充血容量而忽略了心功能的维护，调整输入溶液的速度，补充血容量，使病人的动脉压中心静脉压维持一个最佳的水平，还要观察用药的效果。并检测中心静脉压，使其维持在10~15cmH2O。

（五）法洛四联症护理7、低心排血量综合症的预防和处理病人由于术前肺血减少和左心室发育不良，术后易出现低心排，表现为低血压，心率快，少尿，多汗，末梢循环差，四肢湿冷等。可密切观察其生命体征，外周循环及尿量，遵医嘱给予强心利尿，注意保暖。四、婴幼儿先心病的一般护理常规一、监测循环功能二、呼吸功能的监测三、体液电解质和营养监测一循环功能的监测婴幼儿和小儿的心率正常值（次/分）年龄心率1天----1周100----1801周----1月120----1801月----3月110----2103月----6月120----2107月----1岁110----1801岁----3岁100---1804岁----5岁65----1806岁----8岁75----1509岁----12岁50----12013岁----16岁40----120术后液体需要量ml/（Kg.h）体外循环非体外循环时间10Kg以内术日23---4次术日44体重第一个10Kg44第二个10Kg22心衰及带呼吸机者液体量是3ml/（Kg.h）体温每升高1摄氏度，液体量增加10%.所用药物药准确计算药量液体和针剂和口服常用血管活性药的计算去甲肾上腺素Kg体重×0.03=泵入药量肾上腺素Kg体重×0.03=泵入药量硝酸甘油Kg体重×0.3=泵入药量米力农Kg体重×0.3=泵入药量多巴胺Kg体重×3=泵入药量多巴酚丁胺Kg体重×3=泵入药量心脏术后常用药物的作用1、多巴胺a和β受体激动剂小剂量扩张血管大剂量升压作用2、多巴酚丁胺β受体激动剂增强心肌收缩力3、去甲肾上腺素（正肾）a受体激动剂收缩血管4、肾上腺素a和β受体激动剂使心脏收缩力上升；心脏、肝，筋骨的血管扩张，皮肤粘膜的血管收缩。在药物上，肾上腺素在心脏停止时用来刺激心脏，或是哮喘时扩张气管。5、米力农磷酸二酯酶抑制剂增强心肌收缩力扩张外周血管松弛心肌6、硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。

心脏术后常用药物的作用7、洋地黄正性肌力负性频率作用小儿＜2岁饱和量是35mg/Kg＞2岁饱和量是25mg/Kg8、极化液（GIK液）加速葡萄糖运转，增加心肌细糖元供能，降低心肌细胞水肿，恢复正常细胞极化状态。降低心肌耗氧和心肌缺血。9、果糖二磷酸FDP可降低停跳后再灌注损伤，增强缺血心肌的收缩力。可提供在无氧代谢时供能。10、磷酸肌酸改善心肌能量代谢，对心肌损伤心肌酶降低效果明显

有创动脉压监测概念：有创动脉压监测是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。通常情况下有创比无创高。有创动脉压监测有创动脉压监测的注意事项：1、严防动脉内血栓形成

除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。2、保持测压通畅妥善固定套管，测压肢体及延长管，使三通开关保持在正确地位置。不出波形时要及时查看。有创动脉压监测3、严格执行无菌技术操作抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。4、防止气栓形成校零及取血时严防气体进入造成气栓。5、防止穿刺针及测压管脱落

穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。对于不脱机患儿要持续镇静。二、呼吸功能的监测新生儿呼吸频率30----40次/分大于1岁呼吸频率25----30次/分1----3岁呼吸频率20----25次/分4----6岁呼吸频率18----20次/分7----12岁呼吸频率16----18次/分成人呼吸频率10----15次/分二、呼吸功能的监测影响术后呼吸功能的因素有术前心肺功能异常所造成的肺病理改变及术后循环对呼吸功能的影响，小儿条件设定以较高的潮气量，稍小的呼吸频率为宜。潮气量15-----20ml/Kg

体重大于15Kg10-----15ml/Kg吸气时间0.7-----0.8秒吸呼比1:1.8-----1:2.0氧浓度FiO40%-----100%二、呼吸功能的监测小婴儿肺泡发育未完善，闭合容量相对较大，相同氧浓度下氧分压低于年长儿，新生儿血液中胎儿血红蛋白与氧亲和力