新开镇卫生院基本医疗服务“省级示范乡级卫生院”创建备查资料

新开镇卫生院基本医疗服务

“盾级示范乡级卫生院”

创建备查资料

（第四部分：指标5）

基本医疗服务

黄梅县新开镇卫生院编

二。一二年七月

目录

一、新技术新业务管理

1、黄梅县新开镇卫生院新技术新业务管理制度

2、黄梅县新开镇卫生院开展新技术新业务情况

二、核心制度

1、核心制度；

2、核心制度执行情况登记、记录资料

⑴黄梅县新开镇卫生院会诊记录表

⑵黄梅县新开镇卫生院危重患者抢救情况记录表

⑶黄梅县新开镇卫生院术前讨论记录表

(4)黄梅县新开镇卫生院死亡病例讨论记录表

⑸黄梅县新开镇卫生院交接班记录表

(6)黄梅县新开镇卫生院临床用血审核记录表

三、医疗质量考评

1、卫生黄梅县新开镇卫生院医疗质量检查评价标准、考核方案、奖惩

措施；

2、黄梅县新开镇卫生院医疗质量月考评记录；

3、黄梅县新开镇卫生院绩效考核办法

四、转诊制度

1、黄梅县新开镇卫生院转诊制度，

2、黄梅县新开镇卫生院疑难、复杂病例转诊情况

⑴卫黄梅县新开镇生院疑难、复杂病例转诊病人统计

⑵卫黄梅县新开镇生院疑难、复杂病例转诊登记表

五、巡回医疗

1、黄梅县新开镇卫生院每年度辖区巡回医疗工作小结

2、卫黄梅县新开镇生院辖区巡回医疗工作统计

六、护理质量管理

1、黄梅县新开镇卫生院护理质量管理负责制

2、黄梅县新开镇、黄梅县新开镇卫生院护理质量管理体系文件

3、黄梅县新开镇卫生院护理质量操纵指标与改进措施

七、护理质量考核

1、黄梅县新开镇卫生院基础护理质量考核标准

2、黄梅县新开镇卫生院基础护理质量管理文件、考核记录、结果等资

料；

3、基础护理合格率290%。

八、护理操作规程

1、各科应备有有关疾病护理常规与技术操作规程等资料

2、“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程等日常工作记录

九、护理程序掌握度

十、基础护理措施

十一、根据患者病情实施护理

十二、药品管理制度

十三、药品采购

1、按照药品采购有关规定进行采购。

2、供货单位经营证照复印件；

3、药品采购、配送清单与发票；

十四、基本药品配备使用

1、《基本药品目录》的药品配备使用情况。

2、非基本药物制度试点地区药品零差价销售实施情况。

十五、处方划价准确率

十六、药品不良反应监测

1、药品不良反应监测、登记、报告制度；

2、药品不良反应监测、登记、报告记录资料。

十七、临床检验质量保证体系

1、检验科实验室管理制度；

2、实验室临床检验质量保证体系。

十八、实验室布局与流程

附：检验科实验室布局平面不意图；

十九、临床检验项目

附：黄梅县新开镇卫生院检验科临床检验项目一^表；

二十、检验报告效率

附：黄梅县新开镇卫生院检验报告结果回报时间季度自查情况记录表

二十一、检验报告质量

附：黄梅县新开镇卫生院检验报告审核制度自查情况记录表

二十二、临床检验质量操纵

1、检验科已开展临床检验项目及室内质控图

2、市级临床检验中心临床检验室间质量评价成绩反馈表。

3、黄梅县新开镇卫生院检验科市级临床检验中心组织的室间质量评价

活动成绩

二十三、普通放射项目服务

附：黄梅县新开镇卫生院放射科医学影像普通放射服务项目一览表

二十四、医学影像资料质量

1、医学影像资料质量要求：

附：黄梅县新开镇卫生院放射科医学影像资料质量自查统计表

2、医学影像资料质量失控处理与改进措施记录

二十五、医学影像检测报告

附：黄梅县新开镇卫生院放射科报告单季度自查记录表

二十六、心电图、超声项目服务

1、黄梅县新开镇卫生院心电图检查服务项目一览表

2、黄梅县新开镇卫生院超声波检查服务项目一览表

二十七、心电图、超声波报告

附：黄梅县新开镇卫生院心电图、超声波检查报告单季度自查记录表

二十八、病案质量操纵

1、《病历书写基本规范（试行）》与《医疗机构病历管理规定》文件

2、黄梅县新开镇卫生院病案质量操纵考核办法（含持续改进措施）

二十九、病历书写培训

1、黄梅县新开镇卫生院病历书写基本规范培训计划

2、黄梅县新开镇卫生院病历书写基本规范培训记录

二十九、病历书写培训

1、黄梅县新开镇卫生院病历书写基本规范培训计划

2、黄梅县新开镇卫生院病历书写基本规范培训记录

⑴黄梅县新开镇卫生院病历书写基本规范培训记录

⑵黄梅县新开镇卫生院病历书写基本规范培训基本情况统计表

⑶主讲人备课资料、课件纸质复印件

(4)病历书写基本规范培训班现场照片

三十、病历质量

1、黄梅县新开镇卫生院病历质量季度自查记录表

2、黄梅县新开镇卫生院处方质量季度自查记录表

三十一、院感操纵方案制度

1、黄梅县新开镇卫生院操纵院内感染方案

2、黄梅县新开镇卫生院操纵院内感染教育制度

3、黄梅县新开镇卫生院合理使用抗生素管理方案

三十二、医务人员院感知识掌握度

三十三、手术室、产房分区

1、黄梅县新开镇卫生院手术室室内布局平面图

2、黄梅县新开镇卫生院产房室内布局平面图

三十四、注射室布局

附：黄梅县新开镇卫生院注射室室内布局平面图

三十五、一次性医疗用品管理

1、黄梅县新开镇卫生院一次性医疗用品管理登记表

2、黄梅县新开镇卫生院医疗废弃物处理记录表

三十六、消毒供应室

附：黄梅县新开镇卫生院消毒供应室室内布局平面图

三十七、下收下送

附：黄梅县新开镇卫生院消毒供应室医疗用品下收下送登记表

三十八、医疗质量安全隐患检查、整改及记录

1、黄梅县新开镇卫生院医疗质量安全隐患检查记录表

2、黄梅县新开镇卫生院医疗纠纷及医疗事故登记表

三十九、医务人员质量安全意识

1、各科室医疗技术诊疗常规与操作规程

2、对职工进行质量安全教育与培训，培训率295%

⑴黄梅县新开镇卫生院医疗质量安全教育培训基本情况统计表

⑵黄梅县新开镇卫生院医疗质量安全教育培训记录表

⑶主讲人备课资料、课件纸质复印件

(4)医疗质量安全教育培训班现场照片

3、黄梅县新开镇卫生院医务人员“三基三严”考核登记表

四十、危险化学药品管理

附：黄梅县新开镇卫生院危险化学药品管理清单

四十一、医疗设备配置情况

1、黄梅县新开镇卫生院与省医疗设备配置标准对比表

2、黄梅县新开镇卫生院要紧医疗仪器设备配置一览表

四十二、医疗设备管理

1、医疗设备专人管理，定期保护保养，保持完好状态

(1)黄梅县新开镇卫生院医疗仪器设备保护保养记录

⑵黄梅县新开镇卫生院医疗仪器设备故障处理申请记录

2、建立完善医疗设备档案

附：黄梅县新开镇卫生院医疗仪器设备档案

基本医疗服务项目创建落实文件资料

一、新技术新业务管理

1、黄梅县新开镇卫生院新技术新业务管理制度

（祥见黄梅县新开镇卫生院管理制度手册）

2、黄梅县新开镇卫生院新技术新业务开展情况

表1:

黄梅县新开镇卫生院新技术新业务开展情况登记表

安全性£有效性引进

科室项目名称临床效果备注

经批准经临床实践时间

填表人：填表时间：201—年月日

二、核心制度

1、首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死

亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、

临床用血审核制度等核心制度；

（祥见：黄梅县新开镇卫生院管理制度手册）

2、核心制度执行情况登记、记录资料

（祥见附后：黄梅县新开镇卫生院核心制度执行情况登记记录表格）

表2：

黄梅县新开镇卫生院会诊记录表

表3：

黄梅县新开镇卫生院危重患者抢救情况记录表

表4：

黄梅县新开镇卫生院术前讨论记录表

表5：

黄梅县新开镇卫生院死亡病例讨论记录表

表6：

黄梅县新开镇卫生院交接班记录表

表7：

黄梅县新开镇卫生院临床用血审核记录表

三、医疗质量考评

1、黄梅县新开镇卫生院医疗质量检查评价标准、考核方案、奖惩措施;

2、黄梅县新开镇卫生院医疗质量月考评记录；

3、考核结果与职工分配相挂钩

附：黄梅县新开镇卫生院绩效考核办法

黄梅县新开镇卫生院绩效考核办法

为进一步推动医院高效运转，在始终坚持质量第一、优先病人、降低成

本的前提下，充分发挥全体人员的工作潜能，完成上级卫生主管部门下达的

医疗管理指标、经济管理指标与综合管理指标，表达“以人为本”，构建与

谐社会，按劳分配、兼顾公平的原则，根据有关规定，结合我院实际特制定

本办法。

一、实施绩效工资的指导思想

在坚持社会效益第一，用比较合理的费用，提供优质高效的服务；在不

增加病人经济负担的同时，增加业务收入，满足广大人民群众的基本医疗卫

生需求；实现效率优先、多劳多得、合理拉开档次，兼顾国家、医院、职工

三者利益关系。

二、绩效工资分配方法

（-）：使用100分制，由四项业绩指标构成。

1:质量管理指标（40分）：要紧包含服务质量，医疗制度管理，医疗

安全、病案管理质量、护理质量、医院感染质量及新技术新项目开展。

2：经济管理指标（40分）：要紧包含医院收入、成本操纵、医药及人

均医疗费用。

3：综合管理指标（10分）：要紧包含：管理效率、缺陷考核与社会评价

等。

4：工作量管理指标（10分）：要紧包含门诊工作量、住院工作量.

（二）：施行院科两级管理。

1：院对科室绩效工资管理，使用“三定两考核"。“三定”即：定科

室人员编制，定科室效益指标，定科室消耗指标，“两考核”即：目标管理

考核与百分制指标考核。

2：科室对职工绩效工资管理，使用“一定一挂三考核"。“一定”即:

定基数（科室人均40-60%）；“一挂”即：将职工完成工作量总值与绩效挂

钩；“三考核”即：考核职工合理的劳务收入，考核职工完成的工作数量与

质量（工作小时、门诊人次、收治住院病人数、病人住院床位日、检查及治

疗等工作量），考核职工社会公德与职业道德素养。

三、绩效工资考核的内容

（一）：质量管理考核（40分）：（全面内容见医院医疗、护理质量操纵

方案及实施细则）

1;全面完成本科室职责范围内的工作任务，认真执行三级查房制度。

2：出入院诊断符合率N95%,手术前后诊断符合率295%。

3：无菌手术切口甲级愈合率与97%。

4：健全传染病病登记报告制度，法定传染病报告率100%。

5：成分输血比例》85虬

6：全年无医疗事故，减少差错发生。

7：门诊记录清晰完备，甲级病历与90%,无丙级病历，护理文件书写合

格295%。

8：基础护理合格率290%,护理技术操作合格率100%。

9：强化服务质量监管，病人满意率290%。

10：急救物品完好率100%,设备完好率100%,并有专人按要求保护保

养。

11:瞄准本地区医疗市场，每年至少开展新技术新项目一项，初始有计

划，事后有总结。

12：科内业务学习年不得少于12次，做到时间、内容、人员三落实，

并认真做好记录；全员参加医学继续教养，学分达标率100%。

（二）：经济管理考核（40分）（全面内容见医院奖励性工资发放方案

及实施细则）

1：严格执行医疗服务收费标准与药品价格政策，杜绝不合理收费。

2：做到合理记费，合理检查，合理治疗，以获得较好的经济效益。

3：完善价格公示查询制、一日清单制。

4：不定期对单病种费用、单病种平均住院日向患者或者家属进行公示。

5：充分利用医疗资源，操纵医疗成本，合理使用医疗器材，降低医疗

费用。

6：倡导勤俭节约、增收节支活动，减少除医疗以外不必要的开支。

7：做到一切财务收支活动归财务部门统一管理，杜绝多收、漏收、错

收费。

（三）：工作量考核（10分）（按照医务科有关指标要求进行考核）

1：床位使用率》290%。

2：收治病人数，门诊就诊人次，包含普通门诊、专家专科门诊次数均

不得低于上年度同期水平。

3：住院病人数，外科手术量，均不得低于上年度同期水平。

4：病人平均住院日，均不得高于上年度同期水平。

5：治愈好转率296%,急危重症病人抢救成功率＞280%（医务科备案率

100%）o

6：各类统计报要做到及时准确，晚报或者质量下降，按目标管理考核

细则执行。

（四）：综合管理指标（10分）（全面内容见医院医德医风考评方案及

医院的有关文件要求）

1:按要求组织政治、普法学习，做到“三落实”，有记录。

2：医德医风教育有计划、有记录、年终有总结。

3：廉洁行医，不接收患者及家属的钱物与宴请，不收受他人红包，不

私自介绍病人院外检查、治疗，一经发现一票否决，并按职工管理条例有关

规定执行。

4：挂牌上岗、衣帽整洁、仪表端庄、礼貌用语、有问必答，不闹无原

则纠分，各病区每月召开工休座谈会一次。

5：门诊窗口单位要做到按章办事、主动热情，指导服药方法与注意事

项。

6：爱护院内绿化，道路无垃圾、污物、纸屑、果皮；大厅、走廊地面

干净，痰盂定期清洗；洗手间、厕所无污垢；各类车辆按指定地点停放。

7：病房要保持肃静，常年整洁，定期更换床单、被套，库房物品放置

有序。

8：严格交接班、请销假制度，严禁脱岗、串岗，二线班人员接通知后

15分钟到岗，

9：毒、麻药品，易燃易爆及其它危险品有专人保管。

10：加强综合治理，杜绝“六害”行为发生，搞好计划生育，无重大刑

事案件、无火灾与治安事故。

四：绩效工资考核方法

（一）：成立由行政主管领导牵头，党、政、工及各职能部门负责同志参

加的绩效工资考核小组，全面负责医院绩效工资的计测、评价、考核与修定。

（二）：对四项考核指标中已分解量化的各款，绩效工资考核小组根据

具体情况，每款从总量100分中扣除0.1—4分。

（三）：凡属一票否决的各款，即：将总量100分全部扣除。

（四）：对未进行量化的各款，绩效工资考核小组将根据目标管理考核

细则相对应条款予以扣减。

（五）：科室开展的新技术新项目，可参照院有关规定予以重奖，在考

核终结得分的基础上另行加分。

（六）：获得患者书面夸奖、感谢的集体或者个人，在考核终结得分的

基础上另行加分。

五、本暂行办法若与上级有关规定相抵触，按上级有关规定执行。

六、本办法自即日起实施。

黄梅县新开镇卫生院

2012年元月12日

四、转诊制度

1、黄梅县新开镇卫生院转诊制度，

（祥见黄梅县新开镇卫生院管理制度手册）

黄梅县新开镇卫生院转诊制度

转诊包含转院与转科两种情况。

一、转科制度

1、凡诊断明确不属于本科范围的病人，经转入科会诊，由本科主治医

师与转入科医师联系同意后，方可转科。确认患者要紧疾病属于转入科诊治

范围的患者，转入科室不得以任何理由推诿。

2、决定转科后，转出科住院医师应谈话告知病人与家属，并对转入科

基本情况及治疗组有关情况做简要介绍。

3、转出科医师要写好“转科记录”，并开转科医嘱，病区护士要停止一

切治疗，结清账目并与住院处与转入科病房联系妥当后，由住院医生与护士

携带全份病史及有关检查资料护送病人到转入科病房，并当面与转入科管床

医师或者值班医师做好交接工作。

4、转入科管床医师或者值班医师应在病人转入后全面询问病史、检查

病人作出诊断与治疗计划并及时写好“转入记录”。

5、如转科病人患有两种以上不一致疾病，在原有疾病尚未痊愈，而务

必转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清晰。转

出科主治医师须进行必要的随访。

6、感染科病员转他科时，应尽量在病员传染期过后，方可转出。其他

科发现病员有传染病需立即隔离诊治，并请感染科会诊确定后转感染科。

二、转院制度

1、因限于本院技术与设备条件，对不能诊治的病员，经由科内讨论、

科主任同意并填写《转院申请单》，报送医务科审批后可签发转院证明，必

要时报请业务院长批准。

2、决定转院后，转出科主治医师应做好与患者或者家属谈话，并告知

有关注意事项。

3、转出科住院医师要在患者转出前写好“出院小结”交于患者，以便

随同带入转入医院。

4、转院患者应先办妥出院手续后，方可转出。

5、患者转院如估计途中可能加重病情或者死亡者，应暂留本院处理，

待病情稳固或者危险期过后再行转院。若病员家属要求转院，医师应明确告

知患者家属可能在途中发生的情况并需承担一切后果，家属同意签字后，再

行转院。

2、黄梅县新开镇卫生院疑难、复杂病例转诊情况

表8：黄梅县新开镇卫生院疑难、复杂病例转诊病人统计

（2011年度）

来本院就诊的其中：

备注

疑难、复杂病例人数己转诊人数转诊率％

1089689%

黄梅县新开镇卫生院疑难、复杂病例转诊病人统计

（2012年度）

来本院就诊的其中：

备注

疑难、复杂病例人数己转诊人数转诊率%

表9：

黄梅县新开镇卫生院疑难、复杂病例转诊登记表

就诊转诊首诊

科别

序号患者姓名性别年龄住址临床诊断时间转诊医院医生

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

填表人：填表时间：201—年月日

五、巡回医疗

1、黄梅县新开镇卫生院每年度辖区巡回医疗工作小结

医务人员巡回义诊工作总结

2009年，为了贯彻落实医药卫生体制改革精神，切实解决老百姓

“看病难看病贵”的问题，根据院委会、医疗组的安排，我院组织全

院医务人员进村庄、入社区，进行了巡回义诊。

院委会一班人根据辖区居民的疾病谱，确立了巡回义诊的主题“高

血压高血脂糖尿病心脑血管病大型巡回义诊”。于9月份开始，

分批组织医务人员赴柳李村、桂花台村、星红村、共与村、石垸村、采

桑村、王家渡村、永长河村、堤湾村、娄沈台村进行了巡回义诊。共接

诊与同意咨询400余人，发放健康知识宣传资料800余份，免费发放药

品价值3000元，深受群众好评。

卫生院

2012.

2、黄梅县新开镇卫生院辖区巡回医疗工作统计

表10：

黄梅县新开镇卫生院辖区巡回医疗工作统计表

一

就

诊收治本院

医疗队医疗队人

时间领队人数巡回村组数住院人数

柳李村、桂花台村、星红村、

周怀林

共与村、石垸村、采桑村、

2009年9月8王东勇

20王家渡村、永长河村、堤湾4005

日—12月18日雷骏

村、娄沈台村进行了巡回义

邵晓辉

诊。

2010年1月1

王东勇12熊庙村682

日一5月31日

2011年月

S-月日

2012年月

日一月日

六、护理质量管理

1、黄梅县新开镇卫生院护理质量管理负责制

2、黄梅县新开镇卫生院护理质量管理体系文件

3、黄梅县新开镇卫生院护理质量操纵指标与改进措施

七、护理质量考核

1、黄梅县新开镇卫生院基础护理质量考核标准

2、黄梅县新开镇卫生院基础护理质量管理文件、考核记录、结果等资

料；

3、基础护理合格率190%o

八、护理操作规程

1、各科应备有有关疾病护理常规与技术操作规程等资料

（祥见黄梅县新开镇卫生院管理制度手册）

2、“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程等日常工作记录

九、护理程序掌握度

1、各科护理人员均应熟悉护理常规与抢救程序

2、熟练掌握常用护理技术实施护理工作，以备同意现场考核。

十、基础护理措施

——各科护理人员均应熟练掌握指标中三大项基础护理措施，并逐一落

实到位。

十一、根据患者病情实施护理

——各科护理人员日常工作中均应养成密切观察患者病情变化，正确实

施各项护理措施的工作态度与习惯。

十二、药品管理制度

一一药房工作人员应熟悉《药品管理法》、《麻醉与精神药品管理条例》、

《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》与《处方管

理办法（试行）》等有关文件政策。

（祥见黄梅县新开镇卫生院管理制度手册）

十三、药品采购

1、按照药品采购有关规定进行采购。

表11：

黄梅县新开镇卫生院药品采购管理情况

采购形式供货单位

组织单位统一自行证照

单位名称

招标采购是否齐全

卫生院

卫生局

注：1、采购形式填写以“J”符号表示；

2、证照是否齐全以“是”或者“否”表示；若填“是”，应将供货单位

“三证”复印件附后。

2、供货单位经营证照复印件；

3、药品采购、配送清单与发票；

附：黄梅县新开镇卫生院财务室应准备药品采购、配送清单与发票备查

十四、基本药品配备使用

1、《基本药品目录》的药品配备使用情况。

表12：

黄梅县新开镇卫生院药品配备使用自查记录表

非《基本中草药

《基本药药品质量自查情况（品种）

年度药品目录》饮片

品目录》

使用品种使用品种自查时间假冒伪劣药过期药品

使用品种

药品品

2010年1953553922010年3月28日无无无

2011年

2012年

2、非基本药物制度试点地区药品零差价销售实施情况。

表13：

黄梅县新开镇卫生院药品零差价销售实施情况

基本药物制度未实施药品已实施药品零差价销售（元）

零差价销售半年销售惠及农民政府补贴已到位

试点单位非试点单位实施时间

药品价值药品负坦资金（万元）

十五、处方划价准确率

一一处方日常自查记录：每季度自查处方100张，处方划价准确率2

99%o

表14：

黄梅县新开镇卫生院门诊处方划价季度自查情况记录表

自查时间抽查西药处方（张）抽查中药处方（张）抽查治疗处置处方（张）

抽查人

划价准确率划价准确率划价准确率

年度月一日处方数处方数处方数签名

准确数（%）准确数（%）准确数（%）

—801010

一

2010801010

一801010

一801010

合计3204040

一801010

一

2011801010

——801010

—一801010

合计3204040

—801010

一

2012801010

一一801010

一801010

合计3204040

十六、药品不良反应监测

1、药品不良反应监测、登记、报告制度；

（祥见黄梅县新开镇卫生院管理制度手册）

2、药品不良反应监测、登记、报告记录资料。

表15：

黄梅县新开镇卫生院药品不良反应监测、登记、报告记录表

患者姓名性别年龄家庭住址

使用药品剂型规格批号

药品不良反应原由与症状：

当事医护人员签名：年月H

救治过程与结果：

救治医护人员签名：年月日

事件处理与整改意见：

医疗股负责人：年月0

院长签名：年月日

报告人:报告时间:年月日

十七、临床检验质量保证体系

1、检验科实验室管理制度;

（祥见黄梅县新开镇卫生院管理制度手册）

2、实验室临床检验质量保证体系。

十八、实验室布局与流程

——检验科实验室布局平面示意图；

（实验室布局与流程应安全、合理，清洁区、半污染区、污染区划分明

确，具备良好工作环境，并符合院内感染操纵与生物安全要求。）

十九、临床检验项目

1、黄梅县新开镇卫生院检验科临床检验项目一览表；

（中心卫生院临床检验项目2120项，并提供24小时急诊检验服务）

表16：

黄梅县新开镇卫生院检验科已开展临床检验项目一览表

专业检验项目正常值专业检验项目正常值

床

临床临

物

粒验生

学

学化

黄梅县新开镇卫生院检验科已开展临床检验项目一览表（续）

专业检验项目正常值专业检验项目正常值

临床临床

微生

免疫物学

学

二十、检验报告效率

——检验报告结果回报及时、准确自查情况

表17：

黄梅县新开镇卫生院检验报告结果回报时间季度自查情况记录表

自查时间抽查急诊报告单(张)抽查平诊报告单(张)

抽查人

分及时率临检生V24小及时率抽查免小及时率

年度月一日抽查数>30<48签名

钟数(%)化张数时张数(%)疫张数时张数(%)

——102010

—102010

2010

一102010

一102010

合计408040

——102010

——102010

2011

——102010

—102010

合计408040

—102010

——102010

2010——102010

—102010

合计408040

注：每季度随机抽查10张急诊报告单、30张平诊报告单(每月抽10张、三个月

30张)。

二十一、检验报告质量

——各类检验报告内容规范、齐全，以中文形式出具，并注明正常参考

范围，通常应有特殊结果标识；有报告审核制度并落实。

表18：

黄梅县新开镇卫生院检验报告审核制度自查情况记录表

自查时间

抽查检验特殊结果标识落实审核制度落实

抽查人签名

报告单数无标识落实率有审核人落实率

年度月一日

(张)张数(%)签字张数(%)

—30

—30

2010

一30

一30

合计120

一30

一30

2011

—30

一30

合计120

一30

一30

2012一30

一一30

合计120

注：每季度随机抽查30张报告单（每月抽10张、三个月30张）。

二十二、临床检验质量操纵

1、检验科已开展临床检验项目及室内质控图

附：检验科绘制室内质控图

2、市级临床检验中心临床检验室间质量评价成绩反馈表。

附：室间质量评价成绩反馈表

3、卫生院检验科市级临床检验中心组织的室间质量评价活动成绩

表19：

黄梅县新开镇卫生院检验科临床检验室间质量评价活动成绩表

（2010年度）

临检项目生化项目免疫项目

成绩反馈时间备注

优良及格格优良及格格优良及格格

黄梅县新开镇卫生院检验科临床检验室间质量评价活动成绩表

（2011年度）

临检项目生化项目免疫项目

成绩反馈时间备注

优良及格格优良及格格优良及格不及格

黄梅县新开镇卫生院检验科临床检验室间质量评价活动成绩表

（2012年度）

临检项目生化项目免疫项目

成绩反馈时间

备注

优良及格格优良及格不及格优良及格格

二十三、普通放射项目服务

附5.23.1医学影像普通放射服务项目操作规范，能提供24小时急诊服

务。将放射科已开展医学影像普通放射服务项目逐一列表备查。

表20：

黄梅县新开镇卫生院放射科医学影像普通放射服务项目一览表

-

序医学影像

号

普通放射服务项目操作规范

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

二十四、医学影像资料质量

1、医学影像资料质量要求：

普通X片甲片率》90%,废片率W5%,临床阳性率270%o

表21：

黄梅县新开镇卫生院放射科医学影像资料质量自查统计表

自查时间普通X片甲片率废片率临床阳性率填表人

年度月一日总数甲片数%废片数%阳性数%签字

—15

一15

2010一15

一一15

合计60

一一15

一15

2011

—15

一15

合计60

—15

一15

2012

一一15

一15

合计60

注：每季度随机抽查15张普通X片及报告单（每月抽5张、三个月15张）。

2、医学影像资料质量失控处理与改进措施记录（记录表附下页）

表22：

黄梅县新开镇卫生院放射科医学影像资料质量失控处理与改进措施记录表

患者姓名性别年龄拟患朝

X片编号拍片时间年月日上、下午

拍片部位辅助诊断

X片质量要紧问题及失控原因：

当事人员签名：年月日

失控处理与改进措施：

当事人员签名：年月日

医务科意见：

医疗股负责人：年月日

院长签名：年月日

报告人：报告时间：年—月—日

二十五、医学影像检测报告

报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间W30分钟，通

常平诊报告时间W4小时。

表23：

黄梅县新开镇卫生院放射科报告单季度自查记录表

自查时间抽查急诊报告单（张）抽查平诊报告单（张）平诊、急诊报告单（张）

抽查人

揄查

>30分及时率<4小及时率有审核审核率

总

年度月一日抽查数抽查数数签名

钟数（%）时张数（%）签字数（%）

一53035

一一53035

2010一53035

—53035

合计20120140

—53035

一53035

2011—53035

—53035

合计20120140

—53035

—53035

2010—53035

一53035

合计20120140

注：每季度随机抽查5张急诊报告单、30张平诊报告单（每月抽10张、三个月30张）。

二十六、心电图、超声项目服务

心电图、超声波等服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。

表24：

黄梅县新开镇卫生院心电图检查服务项目一览表

序号心电图服务项目操作规范

1常规心电图1、将心电图机放置在平稳处，在心电图机记录时，要停止使用邻近有干扰作用

2长程心电图的仪器与设备。

32、通常情况下要求受检查者平卧休息5分钟后同意心电图记录，取仰卧位，四

肢

4放松，平稳呼吸，记录过程中不能移动四肢及躯体。

53、在人体放置电极处涂抹“清水”。

64、按常规心电图连接方式安放电极，连接导联。

75、描记结束后，关闭电源开关。

86、全部心电图记录完毕后，要进行心电图的测量、分析，写出书面报告。

9

10

表25：

黄梅县新开镇卫生院超声波检查服务项目一览表

序号超声波服务项目操作规范

肝、胆、脾、胰一、检查前病人准备

泌尿系统1、肝胆胰及腹膜后检查：空腹，必要时饮水400-500ml充盈用为声窗

妇产科2、胃的检查：饮水或者服胃造影剂，显示胃粘膜及胃腔。

心血管3、妇科与泌尿系检查：充盈膀胱，经阴道超声检查不必充盈膀胱。

浅表器官二、仪器准备与调节

阴超1、探头频率选择：原则是在保证超声穿透力的前提下尽量选用频率较

高的探头，以提高图象分辨力。通常成人腹部与心脏3-3.5MHZ；浅表

器官与外周血管5-10MNZ或者更高。婴幼儿心脏及腹部5.0MHZ；颅脑

及

肥胖者2-2.5MHZ.

2、扫描方式选择:心脏：扇形；妇产科：凸阵；腹部：凸阵或者线阵；

浅表器官：线阵。

3、显示器对比度与亮度调节：设置好后，通常不调节。

4、增益调节：包含总增益与时间增益操纵(TGC),原则是在图像清晰，

亮度均匀的前提下尽量调低。

5、其他调节：深度、聚焦、动态范围、扫描线密度、声输出、帧频。

三、患者体位：随需要而定，常用有仰卧位、侧卧位、坐位或者半卧

位。

四、扫查原则与方法：

扫查原则：选择适当声窗，全面、连续、顺序扫查，并配合体位与呼

吸。

扫查方法：

1、连续滑行扫查；

2、立体扇形扫查；

3、十字交叉扫查；

4、加压扫查；

5、对比扫查；

二十七、心电图、超声波报告

——报告及时、准确、规范，有审核制度。

表26：

黄梅县新开镇卫生院心电图、超声波检查报告单季度自查记录表

自查时间心电图检查报告单(张)超声波检查报告单(张)

抽查人

报告及有审核合格率报告及有审核合格率

年度月一日抽查数抽查数签名

时张数签字数(%)时张数签字数(%)

—3030

一3030

2010—3030

—3030

合计120120

—3030

一3030

2011—3030

—3030

合计120120

—3030

—3030

2010—3030

一3030

合计120120

注：每季度随机抽查心电图、超声波各30张检查报告单（每月各抽10张、三个月

30张）。

二十八、病案质量操纵

1、《病历书写基本规范（试行）》与《医疗机构病历管理规定》文件

病历书写基本规范（试行）

病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影

像、切片等资料的总与，包含门（急）诊病历与住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、

护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录

的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使

用蓝或者黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历储存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写与无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等能够使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，

语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录

清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得使用刮、粘、涂等方法掩

盖或者去除原先的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医

务人员批阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间，使用24小时制记

录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署

知情同意书。患者不具备完全民事行为