动态血压讲稿

24小时动态血压控制重要性与临床意义第一页，共四十三页。血压升高是心血管疾病的重要危险因素MacMahonetal.Lancet1990卒中与舒张压(基线舒张压分成五类)7项前瞻性研究，843个事件卒中的相对危险性通常舒张压1 234 576849198105mmHg4.002.001.000.500.25冠心病与舒张压(基线舒张压分成五类)9项前瞻性研究，4856个事件冠心病的相对危险性通常舒张压4.002.001.000.500.251 234 576849198105mmHg第二页，共四十三页。终点事件降低主要得益于有效的血压控制事件减少率T=治疗C=对照TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809研究对象数目020040060080010001200卒中

39％冠心病

16％血管性死亡

21％其他死亡

2％非致死事件致死事件第三页，共四十三页。脑卒中冠心病降低%/舒张压降低6mmHg

流行病学数据

随机试验

流行病学数据

随机试验01020304050抗高血压药物治疗的随机临床试验的结果CollinsandPeto,1994第四页，共四十三页。Islesetal,1986Glasgow临床研究中接受治疗的高血压患者与对照组的病死率年龄(岁)45–5455–6465–7445–5455–6465–74

女性男性CV死亡数/1000病人年706050403020100706050403020100Glasgow达标

DBP<90mmHg所有病人初始DBP

<90mmHgRenfrewPaisley第五页，共四十三页。血压控制良好的高血压患者，心血管事件的危险性，仍高于正常血压个体Islesetal,1986第六页，共四十三页。目前降压治疗与预期的疗效相比仍欠理想治疗时间缺乏开始治疗过迟使用的药物有代谢不良反响未考虑到多重危险因素的作用相对性治疗失败Levyetal,1990可能因素：第七页，共四十三页。相对性治疗失败Levyetal,1990关注诊所血压控制 个别点的治疗关注24h血压控制 24h多点的治疗传统治疗观点现代治疗观点 第八页，共四十三页。现有的证据提示:24小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测

靶器官的损害当夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加当清晨血压升高时，心血管事件发病率较高血压的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素动态血压与靶器官损害Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990第九页，共四十三页。*p<0.05Whiteetal,1993左室重量指数(LVMI)与升高的收缩压的关联性关联系数(r)常规

或

‘偶测’血压白天平均

SBP升高夜间平均

SBP升高

24-h平均

SBP升高***n=150.80.60.40.20.0横断面研究第十页，共四十三页。Manciaetal,1997关联系数(r)收缩压舒张压诊室测量(n=158)24h平均压(n=158)在家测量

(n=154)00.10.40.30.2LVMI的变化与血压变化的关联性

p<0.01p<0.05SAMPLE研究〔1年治疗后〕前瞻性研究第十一页，共四十三页。0.200.160.120.080.040.0090110130150170190210230Nightting24-hourDaytimeConventional2-YearIncidenceCardiovascularEndPointsSystolicBloodPressure.mmHgSyst.Eur:JAMA1999;282:539Syst-EurN=808**前瞻性研究/终点事件第十二页，共四十三页。在控制诊所血压的根底上，进一步有效控制动态血压，可以更有效地改善高血压患者的预后小结Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990第十三页，共四十三页。2例高血压患者的24小时的血压情况

(勺型与非勺型)血压(mmHg)7:0011:0015:0019:0023:003:007:00睡眠勺型非勺型时间175135115957555155Redmanetal,1976;Manciaetal,1983;Kobrinetal,1984;Baumgartetal,1989;Imaietal,1990;Portaluppietal,1991第十四页，共四十三页。正常血压(n=34)0.9170高血压勺型(n=38)1.0185高血压非勺型

(n=15)3.75353中枢神经系统

腔隙性(每例)III级损伤

(%)心血管系统ECG-LVH(%)Shimadaetal,1992勺型与非勺型:

心脑并发症第十五页，共四十三页。勺型*

(n=20)BP:夜间vs日间:*>10%;†<10%*†年龄、性别、BMI、诊室血压、

肌酐、血脂、抗高血压药物相匹配CrCl的降低(ml/min.月)蛋白尿水平(mg/24h)夜间血压与CrCl的关联性夜间血压与

蛋白尿的关联性Timioetal,1993-0.19390<0.001<0.01高血压肾脏疾病的进展(3年):

夜间血压的重要性非勺型†

(n=28)-0.33659r2=0.45r2=0.22<0.01<0.01P

值第十六页，共四十三页。不同血压水平无心血管事件的生存曲线Verdecchiaetal,1994400随访时间(周)0.90.9250.950.97510100200300无事件生存概率勺型(n=690)非勺型(n=265)第十七页，共四十三页。1例高血压患者的24小时的血压情况:早晨血压的‘波动’时间血压(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00觉醒时间睡眠18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983第十八页，共四十三页。与早晨血压‘波动’一致的心血管事件心肌缺血心肌梗死心脏猝死脑血管意外血栓性出血性Mulleretal,1985;Roccoetal,1987;Marleretal,1989;Willichetal,1992第十九页，共四十三页。心肌梗死/h01:0005:0009:0013:0017:0021:00

50403020100Mulleretal,1985n=703心血管事件发生的昼夜节律性:心肌梗死时间第二十页，共四十三页。血压变异与靶器官损害:前瞻性分析Frattolaetal,1993p<0.0115012014013011010090LVMI(g/m2)10811811988<9595–108109–120>120初始24小时平均压(mmHg)n=73变异<组均值变异>组均值第二十一页，共四十三页。24小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测

靶器官的损害-控制24小时动态血压水平当夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加-保持昼夜节律当清晨血压升高时，心血管事件发病率较高-保证长效性血压的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素-

平稳降压，减少血压变异性上述讨论结果的重要启示Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990第二十二页，共四十三页。在诊室或偶测血压达标的同时，能够理想控制24小时动态血压水平代文-强效ARBSokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990第二十三页，共四十三页。24h血压平均值白昼血压平均值夜间血压平均值动态血压水平的指标第二十四页，共四十三页。PalatiniPetal.EurJClinPharm.2002;57:765-770.

DBP(mmHg)24小时白天晚上P=NSP=NS-5-4-3-2-10代文氨氯地平P=NS(n=133)(n=126)动态血压代文®-与氨氯地平同样强效的降压药物第二十五页，共四十三页。代文®-ARB中的强效降压代表0-2-6-8-12***24小时2周4周2周4周2周4周白天夜间代文®80mg氯沙坦50mg*p<0.01vs氯沙坦-4-10***平均舒张压下降值“缬沙坦比氯沙坦更有效和更迅速地降低血压，更好地24小时控制血压，因此缬沙坦具有更好的抗高血压疗效〞11.FogariR,etal.CurrTherRes,1999,60:195.2.FogariR,etal.CurrTherRes,2002,63:1.〔mmHg〕动态血压第二十六页，共四十三页。048101416202226周氯沙坦安慰剂替米沙坦代文安慰剂洗脱入组安慰剂安慰剂安慰剂FogariR,etal.CurrTherRes,2002;63(1):1-14.氯沙坦50mg/天代文80mg/天替米沙坦40mg/天拉丁方设计，代文®强效降压的最有力证据第二十七页，共四十三页。“研究说明，缬沙坦、氯沙坦和替米沙坦都能有效地24小时平稳降压。但是，与氯沙坦和替米沙坦相比，使用缬沙坦可获得更迅速、显著和平稳的降压疗效〞1.FogariR,etal.CurrTherRes,1999,60:195.2.FogariR,etal.CurrTherRes,2002,63:1.**0-3-6-9-12*******24小时2周4周2周4周2周4周白天夜间代文®氯沙坦替米沙坦*p<0.01**p<0.05vs氯沙坦和替米沙坦平均舒张压下降值〔mmHg〕代文®-ARB中的强效降压代表第二十八页，共四十三页。较高的谷/峰比值，保证其长效性，理想控制清晨血压Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990代文-长效ARB第二十九页，共四十三页。血压控制长效性指标90100110120130140150160170180SBP(mmHg)0700110015001900230003000700时间(h)峰效应谷效应抚慰剂抗高血压药物〔稳态〕给药NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16第三十页，共四十三页。缬沙坦与氯沙坦的谷/峰比值(MAP)0.580.250.520.6400.10.20.30.40.50.60.70.82周4周缬沙坦氯沙坦p<0.001p<0.05谷/峰比值ForgariR,CurrentTherapeuticResearch1999;60:195N=40第三十一页，共四十三页。高谷/峰值的降压药物-代文®美国食物与药品管理局〔FDA〕要求，每日1次的抗高血压药物谷/峰比值〔T/P〕需至少>0.5代文®和氨氯地平都属于降压平稳性最好的药物，氯沙坦平稳性居中，依那普利平稳性较差1-31.DonnellyR,etal.ClinPharmacolTher,1993,54:3032.VaurL,etal.CardiovascPharmacol,1995,26:1273.FogariR,etal,CurrTherRes,1999,60:1650.30.50.60.70.490.68DBP依那普利代文®氨氯地平动脉血压T/P比值低T/

P中T/P高T/P阿替洛尔0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50长效平稳第三十二页，共四十三页。ACEI与高谷/峰值的降压药物的降压区别24-h动态DBP平均变化，36例患者氨氯地平，32-34例患者赖诺普利

氨氯地平比赖诺普利能更平稳地控制血压，尤其在用药间期的后4个小时.0-5-10-15-20氨氯地平赖诺普利第三十三页，共四十三页。较高的SI，减少血压变异性，保证其能够平稳降压Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990代文-平稳降压第三十四页，共四十三页。平滑指数

(SmoothnesssIndex，SI)

治疗后24小时内为每小时血压改变值的均数(△H)与标准差(SD△H)的比值，即△H/SD△H第三十五页，共四十三页。SIT/Pratio

BP(mmHg)

Peak=12.5

Trough=8.5

Trough/Peak=0.68

BP(mmHg)

H/SD=3.7

H=8.6SD=2.3haverageHourfromthedrugintakeParatetal,JHypertension1998第三十六页，共四十三页。缬沙坦与氯沙坦的平滑指数(MAP)1.230.740.951.3100.30.60.91.21.52周4周缬沙坦氯沙坦p<0.0001p<0.0001SIForgariR,CurrentTherapeuticResearch1999;60:195第三十七页，共四十三页。缬沙坦与氯沙坦的谷/峰比值〔T/P〕与

平滑指数〔SI〕*p<0.05†p<0.0001ForgariR,CurrentTherapeuticResearch