2024事故调查与案例危化版

安全事故调查与案例分析

四川省职业安全健康协会

徐强

安全事故等级和分类安全事故的报告安全事故的调查安全事故的处理案例分析12345讲授内容北京大兴火灾致19死8伤

2017年11月18日18时许，位于北京市大兴区西红门镇新建二村新康东路8号的一处集储存、生产、居住功能为一体的“三合一”场所发生火灾，造成19人遇难，8人受伤。女工被从天降落的钢筋穿透身体内蒙古赤峰市煤矿爆炸事故致32人遇难

12月3日中午，内蒙古自治区赤峰市元宝区赤峰宝马矿业有限公司发生一起煤矿井下瓦斯爆炸事故。经查明,事故发生时，井下有181人正在作业，事故发生后，149人安全升井,经救护全部脱离生命危险，32人遇难。女工被从天降落的钢筋穿透身体江西丰城电厂施工平台发生倒塌事故11月24日7时40分许，江西省宜春市丰城电厂三期在建项目冷却塔施工平台坍塌，造成74人遇难、2人受伤。女工被从天降落的钢筋穿透身体江西丰城电厂施工平台发生倒塌事故

图为事故现场，救援工作正在紧张进行中女工被从天降落的钢筋穿透身体

图为事故现场航拍图

以下为违章作业、冒险蛮干造成的事故惨剧，血的代价，令人警醒。

违章作业、冒险蛮干等造成事故现场图片施工重地禁止通过未按要求通行造成坠物伤人事故女工被从天降落的钢筋穿透身体违章作业、冒险蛮干等造成事故现场图片职工素质不高，上岗前未经严格培训，职工操作部不规程进行，造成粉尘爆炸。东风煤矿“11.27”事故违章作业、冒险蛮干等造成事故现场图片电气操作未按规程进行带电作业造成的电击事故违章作业、冒险蛮干等造成事故现场图片未按规定作业，违章操作。机械起重事故违章作业、冒险蛮干等造成事故现场图片野蛮操作，造成掩埋事故混凝土浇注坍塌事故违章作业、冒险蛮干等造成事故现场图片不遵守操作规程酿悲剧电信线路维护作业事故

违章作业、冒险蛮干等造成事故现场图片违章操作酿事故，惨不忍睹毁人生机械伤害违章作业、冒险蛮干等造成事故现场图片操作机床未按操作规程操作，致使人身被机床缠绕绞死机械伤害违章作业、冒险蛮干等造成事故现场图片不遵守交通法规超速行驶造成追尾交通死亡事故道路交通事故现场违章作业、冒险蛮干等造成事故现场图片大理石矿场在运输过程中造成人身伤亡事故起重伤害致死事故18有什么样的理念就有什么样的行为和结果19二、从理念看变化20二、从理念看变化以人为本关注安全关爱生命21生命红线观：人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。安全事故等级和分类安全事故的报告安全事故的调查安全事故的处理案例分析12345安全事故调查与案例分析第一章：生产安全事故等级和分类①特别重大事故②重大事故③较大事故④一般事故安全事故等级和分类

1.事故的等级

特别重大事故：

是指造成30人以上死亡事故；或者100人以上重伤事故；或者亿元以上直接经济损失事故重大事故较大事故特别重大事故一般事故安全事故等级和分类：

1.事故的等级重大事故：是指造成10人以上30人以死亡；或者50人以上100人以下重伤；或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失事故。重大事故较大事故特别重大事故一般事故1、事故的等级较大事故：是指造成3人以上10人以下死亡或者10人以上

50人以下重伤；或者1000万元以上5000万元以下重伤；或者1000万元以下直接经济损失的事故。特别重大事故重大事故特别重大事故重大事故较大事故一般事故安全事故等级和分类一般事故：是指造成3人下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。特别重大事故重大事故特别重大事故重大事故较大事故一般事故安全事故等级和分类：2.事故的分类⑴物体打击⑵车辆伤害⑶机械伤害⑷超重伤害⑸触电⑹淹溺⑺灼烫⑻火灾⑼高处坠落⑽坍塌安全事故等级和分类：

⑾冒顶片帮

⑿透水⒀放炮⒁火药爆炸⒂瓦斯爆炸

⒃锅炉爆炸⒄容器爆炸⒅其它爆炸⒆中毒和窒息

⒇其它伤害安全事故等级和分类安全事故的调查01020304事故上报的时限事故上报的部门事故报告的内容事故的应急处置事故上报的时限1⑴立即向本单位负责人报告⑵1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。⑶情况紧急时，可直接向县级以上安监部门汇报。⑷情况复杂时，可越级报告。安全事故的调查事故上报的部门2⑴特别重大事故，重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有部门。⑵较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有部门安全事故的调查事故上报的部门2⑶一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。⑷安全生产管理部门书面通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院。安全事故的调查事故报告的内容3⑴事故发生单位概况⑵事故发生的时间、地点以及事故现场情况⑶事故的简要经过⑷人员伤亡和经济损失情况⑸已经采取的措施安全事故的调查事故的应急处置4一是立即启动事故应急预案二是有关部门负责人立即赶赴现场三是妥善保护事故现场及相关证据四是若需要移动事故现场物件，制作标志，绘制简图。五是公安机关根据事故情况，采取措施。安全事故的调查1、事故调查的组织2、事故调查组的组成3、事故调查组的职责4、事故调查组的职权和义务5、事故调查的期限安全事故的处理安全事故的调查一是特别重大事故的调查组织二是重大事故的调查组织三是较大事故的调查组织四是一般事故的调查组织1、事故调查的组织安全事故的调查事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会组成。邀请检察院参加。通可聘请专家参与调查。2、事故调查的组成安全事故的调查一是查明事故发生的经过二是查明事故发生的原因三是查明人员伤亡情况四是事故的直接经济损失3、事故调查组职责安全事故的调查五是认定事故性质和事故责任分析六是对事故责任者的处理意见七是总结事故教训八是提出防范和整改措施九是提交事故调查报告3、事故调查组职责安全事故的调查⑴有权向有关单位了解与事故有关的情况⑵有权向有关单位要求其提供相关文件、资料⑶有权将涉嫌犯罪的有关材料移交司法机关⑷事故调查组成员应诚信公正，恪尽职守，遵守纪律，保守秘密4、事故调查组的职权和义务安全事故的调查⑴事故发生之日起60日内提交事故报告⑵特殊情况可适当延长4、事故调查的期限安全事故的调查事故处理1、事故调查报告的批复2、事故调查报告的批复时间3、事故调查报告中防范和整改的落实和监督安全事故的处理安全事故的处理说教法1、事故调查报告的批复⑴事故调查报告批复的主体是政府⑵特别重大事故调查报告由国务院批复⑶重大事故、较大事故、一般事故的报告由负责事故调查的有关省市、县政府批复安全事故的处理说教法2、事故调查报告的批复时间⑴重大事故、较大事故、一般事故，收到报告15日内作出批复。⑵特别重大事故，30内作出批复。⑶特殊情况下批复时间可适当延长。安全事故的处理说教法3、事故调查报告中防范和整改的落实和监督⑴事故调查组提出防范和整改措施⑵事故发生单位要制定落实和防范整改措施⑶安监部门和负有安全管理的部门要进行监督检查。安全事故的处理案例分析案例分析：案例一第五章案例分析：案例二第五章案例分析：案例三第五章案例分析：案例四第五章案例分析：案例五第五章案例分析：案例六第五章案例分析：案例七

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸时间：2013年6月3日6时10分许，地点：位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房事故：发生特别重大火灾爆炸事故，后果：共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。案例分析：案例八吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸主厂房屋顶在设计中采用岩棉（不燃材料，A级）作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫（燃烧性能为B3级），不符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）不低于B2级的规定；冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料（燃烧性能为B3级），不符合《冷库设计规范》（GB50072-2001）不低于B1级的规定。主厂房防火分区、安全出口及消防设施情况。主厂房火灾危险性类为丁戊类，建筑耐火等级为二级，主厂房为一个防火分区，符合《建筑设计防火规范》的相关规定主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外。安全出口设置符合《建筑设计防火规范》的相关规定。事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常状态。案例分析：案例八企业简介名称：吉林宝源丰禽业公司建成：2009年9月职工：1200余人资产：总额6227.02万元实现销售收入2.3亿元属性：以饲料、种鸡养殖、鸡雏孵化；肉鸡放养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农业产业化企业。董事长:贾玉山吉林宝源丰禽业有限公司是德惠市的招商引资项目，并于2011年被评为吉林省农业产业化省级重点龙头企业。吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故案例分析：案例八责任人员处理情况：（企业）贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。”、奥运火炬手；开原市胜利牧业有限公司老板；“不抽烟，不喝酒，也从来不赌博，人很本分，为人低调”案例分析：案例八吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责；未组织建立并层层落实安全生产责任制；未组织开展安全检查和隐患排查治理工作；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主任，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立并层层落实安全生产责任制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。冷雪飞，宝源丰公司保卫科长，已因涉嫌伪造证据罪，6月20日被批准逮捕。吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故：案例分析：案例八省长道歉，市长检讨，集体吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故案例分析：案例八时间：2013年11月22日10时25分，地点：位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道事故：东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸后果：造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故案例分析：案例九事故现场山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故案例分析：案例九事故现场山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故案例分析：案例九山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故案例分析：案例九山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故案例分析：案例九2014年1月9日，国务院对山东省青岛市2013年“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查处理报告作出批复，同意国务院事故调查组的调查处理结果，认定是一起特别重大责任事故；同意对事故有关责任单位和责任人的处理建议，对48名责任人分别给予纪律处分，对涉嫌犯罪的15名责任人移送司法机关依法追究法律责任。移送司法中石化管道分公司运销处处长裘冬平、安全环保监察处处长廖达伟、潍坊输油处处长兼副书记靳春义青岛市黄岛区委办、经济技术开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任汪啸青岛经济技术开发区安监局副局长李宝三、石化区分局局长任献文等15人移交司法机关处理。

山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故案例分析：案例九处分名单给予党纪、政纪处分48人。其中，中石化集团公司董事长、中石化股份公司董事长傅成玉行政记过处分中石化集团公司总经理、中石化股份公司副董事长王天普行政记大过处分中石化集团公司副总经理、中石化股份公司总裁李春光行政记大过、党内严重警告处分中石化股份公司副总裁、安全总监王永健行政记大过处分、免职中石化管道分公司党委书记田以民撤销党内职务处分，党委常委、总经理钱建华行政撤职、撤销党内职务处分青岛市委副书记、市长张新起（副省级）行政警告处分市委常委、副市长牛俊宪行政记大过处分市委常委、开发区工委书记张大勇党内严重警告处分、免职开发区工委副书记、管委会主任孙恒勤行政撤职、撤销党内职务处分开发区安监局局长薛凌行政撤职、留党察看二年处分开发区行政执法局（市政公用局）副局长马启杰行政降级、党内严重警告处分给予黄岛区薛家岛街道工委书记薛仁龙（2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长）党内警告处分给予山东省油区工作办公室主任杨希珍行政记过处分山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故案例分析：案例九上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故案例分析：案例十上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故案例分析：案例十对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分。司法机关采取措施的1.高伟忠，上海市静安区建设和交通委员会主任、党工委副书记，因涉嫌滥用职权罪被依法批准逮捕。2.董放，中共党员，上海市静安区建设总公司法定代表人、总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。3.黄佩信，上海佳艺建筑装饰工程公司法定代表人、总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。4.吴国略，教师公寓节能改造项目工地现场电焊工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。5.王永亮，教师公寓节能改造项目工地现场工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故案例分析：案例十党政纪处分的：沈骏，上海市人民政府党组成员、副市长，建议给予记大过的行政处分龚德庆，上海市市委委员，静安区委书记，建议给予党内严重警告处分。张仁良，上海市市委委员，静安区委副书记、区长，建议给予撤职的行政处分、撤销党内职务处分。徐孙庆，静安区委常委、副区长，建议给予撤职的行政处分、撤销党内职务处分。上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故案例分析：案例十

8·29攀枝花肖家湾煤矿瓦斯爆炸事故2012年29日18时左右，四川省攀枝花市市正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿发生瓦斯爆炸事故。截至9月2日23时，该市西区肖家湾煤矿“8・29”事故已发现遇难人员45名，仍有1人困于井下未找到。案例分析：案例十一

泰坦尼克号忽视细节造沉没案例分析：案例十二

2014年1月1日23时20分，山东滨州阳信县滨化滨阳燃化有限公司储运车间由石脑油储罐向重整装置送料过程中发生石脑油泄漏（泄漏时间从22时30分至23点40分，泄漏量约240立方米），在处置过程中发生硫化氢中毒事故，造成4人死亡，3人受伤。山东滨州滨阳燃化“1.1”中毒事故案例分析：案例十三

事故直接原因是：维护人员为防冻防凝拆开倒罐管线上的一处法兰排水后未及时复原，在向生产装置送料（经事故后检测，硫化氢含量在3800ppm)时，操作人员错误开启倒罐阀门，造成石脑油泄漏，在处置泄漏过程中，现场人员未佩戴个体防护用品，释放出的硫化氢气体致使人员中毒。（管理、人的问题）案例分析：案例十三事故时误打开阀门事故时处于打开状态的法兰应该打开阀门案例分析：案例十三安徽亳州康达化工“1.9”较大中毒事故

2014年1月9日9时许，安徽省亳州市康达化工有限公司（以下简称康达公司）发生一起非法违法较大中毒事故，造成4人死亡，2人轻伤。案例分析：案例十四

2013年9月1日，康达公司将部分空闲厂房和场地以300万元/年租给山东籍人员王某，王某在未办理任何审批手续的情况下，自行购买安装设备、组织人员生产农药莠灭净。案例分析：案例十四79

1月9日9时许，王某所聘技术人员张某去异丙醇输送泵泵池(深约2.6m，宽约1.5m，长约5m)查看，入池后中毒晕倒，随后现场另3名工人未佩戴个体防护用品下去施救，也倒在池内。其他2名工人听到呼救后，在泵池边用铁钩将4人救出，4人经抢救无效死亡。最后实施救援的2人在施救过程中，也轻微中毒。案例分析：案例十四事故泵池内部墙壁内为异丙醇溶剂罐墙壁内为一空罐甲硫醇钠罐案例分析：案例十四事故直接原因是：异丙醇溶剂泄漏到泵池内，其中溶解副产物硫化氢、氰化氢气体逸出，聚集在泵池内，技术人员未经过进入受限空间审批、未做任何气体检测进入池内造成中毒，其余3人未佩戴防护用品盲目施救，造成伤亡扩大。（非法生产和进入受限空间管理问题）案例分析：案例十四

2014年1月18日14时20分左右，通化市通化化工股份有限公司合成车间甲醇工段水洗岗位供水泵房发生爆炸，造成3人死亡，5人轻伤。

吉林通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故

案例分析：案例十五事故现场稀醇罐案例分析：案例十五稀醇罐近景案例分析：案例十五

事故直接原因是：操作人员打开净醇塔底部去精醇工段阀门后，未同时开启稀醇罐的补水阀门，导致净醇塔底部稀醇液位低于300㎜的控制线，净醇塔底出料管口暴露在塔内高压（12MPa）气体中，高压气体沿着出料管线窜入常压的稀醇罐，罐内压力急剧上升，将罐顶掀开，净醇塔至稀醇罐的管线断裂，大量工艺气体（氢气约占75%）释放到泵房，达到爆炸极限，由于高压气体在释放过程中产生静电引发爆炸。（硬件和管理问题）案例分析：案例十五事故装置流程图稀醇罐顶被冲开后此管线断裂去精醇工段阀门开补水阀未开案例分析：案例十五

2014年3月1日15时50分，四川省攀枝花市天亿化工有限公司（以下简称天亿公司）2号冶炼炉发生泄漏着火中毒事故，造成3人死亡。四川攀枝花天亿化工公司“3.1”泄漏着火中毒较大事故案例分析：案例十六

3月1日15时50分左右，天亿公司2号冶炼炉炉底被烧穿，高温炉料泄漏着火，磷蒸气快速扩散，导致在炉底斜下方约3米处一楼检修室（设置位置是否合理？）内休息的3名工人中毒窒息死亡。案例分析：案例十六事故现场案例分析：案例十六

事故直接原因是：当班操作工人在操作过程中，未注意到炉底温度升高（正常操作时，温度在1300℃-1500℃，该公司炉底温度检测仅靠当班操作工人手持红外线温度检测仪现场检测，每班两次；温度控制靠人工操作加热电极的升降实现），导致炉底被烧穿，造成事故。（硬件和管理问题）案例分析：案例十六

2014年4月8日10时45分，内蒙古乌海市泰和煤焦化集团有限公司化产车间脱硫工段在罐顶动火作业时发生爆炸事故，造成3人死亡，1人重伤，1人轻伤。内蒙古乌海泰和煤焦化公司“4•8”爆炸事故案例分析：案例十七

4月8日10时45分，在正常生产情况下，检修人员及监护人员共5人，在对清液管道进行焊接作业时发生爆炸，3人被气流冲击到脱硫液循环泵泵房屋顶，1人被冲击到循环泵泵房北侧地面上，1人被冲击到脱硫液循环泵泵房南侧坠地，导致3人当场死亡，1人重伤、1人轻伤。案例分析：案例十六事故后的循环罐顶部泵房房顶事故后清液输送管道人孔案例分析：案例十六事故后循环罐周边情况案例分析：案例十六

事故直接原因是：脱硫液中挥发出来的氨气充满罐顶上部，在罐顶附近清液管道上进行动火作业时，引起罐内爆炸，导致事故发生。（动火管理问题，罐顶动火爆炸在乌海不止一次了）案例分析：案例十六4月16日10时左右，江苏省南通如皋市双马化工有限公司硬酯酸造粒塔发生爆炸、起火，事故造成8人死亡，9人受伤（其中3人危重，Ⅲ度烧伤分别达到91％、96％、98％）。。

江苏如皋双马化工公司“4•16”爆燃事故案例分析：案例十七4月16日上午10时左右，处于正常喷雾造粒生产过程中，维修工人在给造粒塔底部锥形料仓加装敲击锤（动火作业）时，造粒塔内发生粉尘爆炸。爆炸后引发大火，造成造粒塔下的钢构支架强度失效，造粒塔架倒塌。8人死亡，9人受伤。案例分析：案例十七造粒塔倒塌全景案例分析：案例十七造粒塔倒塌全景案例分析：案例十七初步认定事故的直接原因是：在未停车清理情况下，在造粒塔下料斗处动焊加装敲击锤过程中，焊接高温引起造粒塔内硬酯肪酸粉尘爆炸，继而引发火灾、装置坍塌。（动火管理、正规设计正规施工问题，关注粉尘爆炸）案例分析：案例十七设备示意图气锤腹板安装动火焊接点案例分析：案例十七造粒塔底部料仓案例分析：案例十七造粒塔内部因外部焊接出现的高温痕迹内部出现焊接高温痕迹案例分析：案例十七2014年4月26日12时30分左右，山西省临汾市安泽县永鑫煤焦化有限责任公司检修过程中发生煤气爆炸事故，造成4人死亡、31人受伤（其中8人重伤）。山西临汾永鑫焦化公司“4·26”煤气爆炸事故案例分析：案例十八煤气管道装盲板处案例分析：案例十八

事故直接原因是：盲板安装错位，并且未完全紧固，煤气渗漏，检修作业现场（密闭厂房）煤气富集，作业监护人员和安全管理人员随身携带的便携式可燃气体报警仪报警，但未引起重视，检修过程中机械作业产生的火花引爆煤气。因3项检修作业同时进行，致使伤亡较大。（盲板管理和预警管理、检修组织问题）案例分析：案例十八

2014年4月24日11时左右，辽宁省辽阳市灯塔市北方化工有限公司配套污水处理站在安装污泥泵的过程中发生中毒事故，造成3人死亡。辽宁灯塔北方化工有限公司“4·24”中毒事故案例分析：案例十九108

4月24日11:00，北方化工公司3名职工在公司南厂区污水处理站进行检维修工作，需在厌氧池（长4米、宽1米、深4米、水深约1米，厌氧池顶部有盖板，当天早上，工人将盖板打开进行自然通风）底部安装一台污泥泵。1名职工从厌氧池出口进入准备安装时跌入厌氧池，另2名职工在实施抢救过程中，也跌入厌氧池。案例分析：案例十九辽宁灯塔北方化工有限公司“4·24”中毒事故厌氧池（带封盖）事故后清液输送管道案例分析：案例十九厌氧池内部（从上往下看）厌氧池出入口支撑案例分析：案例十九

事故直接原因是：厌氧池底污泥中含有硫化氢，致使硫化氢在厌氧池中聚集，在没有对厌氧池进行完全置换、未对厌氧池内气体含量进行检测、未履行进入受限空间审批程序的情况下，员工进入厌氧池内工作晕倒，其他员工未佩戴任何防护用品盲目施救，导致伤亡扩大。（进入受限空间管理和科学施救问题）案例分析：案例十九辽宁灯塔北方化工有限公司“4·24”中毒事故四川广元天森煤化有限公司“5•2”爆炸事故

5月2日14:50许，四川广元市旺苍县嘉川镇辖区内天森煤化有限公司（以下简称天森公司）在污水池进行焊接作业时发生爆炸，造成3人死亡。案例分析：案例二十事故现场图案例分析：案例二十

事故直接原因是:天森公司污水处理池中污水所含有机物挥发，可燃气体集聚，作业人员在未经动火审批，没有进行可燃气体浓度检测分析的情况下进行焊接作业，引爆可燃气体，导致事故发生。（动火管理问题）案例分析：案例二十

在这9起较大事故中，5起爆炸事故，4起中毒窒息事故；7起涉及直接作业环节，其中动火（3起）、进入受限空间（2起）、检维修（2起），动火、进入受限空间和检维修作业管理亟需加强，防爆炸和中毒窒息是事故防范重点。

这些事故总局都在第一时间跟踪，并挂到总局网站上。如果各企业都严格遵守《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》，这些事故都可以避免。希望各地引以为戒，举一反三，扎实做好事故防范工作。案例分析：案例二十甘肃省庆阳市中石油庆阳石化公司泄漏着火事故危险化学品领域：2015年7月26日7时左右，甘肃省庆阳市中石油庆阳石化公司常压生产装置发生泄漏着火事故，造成3人死亡、4人受伤（检修后未满1个月发生事故，可能是零部件不达标导致）案例分析：案例二十一7月26日6时38分，庆阳石化公司300万吨/年常压蒸馏装置操作工巡检时，发现渣油/原油换热器E-117/D浮头丝堵渗漏并伴有冒烟现象。随后，检维修公司派3名人员赶赴现场处理泄漏点。7时01分，丝堵在处理过程中突然崩出，热油喷出着火，造成正在换热器上方平台现场进行保温作业的徐州市防腐工程总公司3名员工死亡，另有4人受伤。甘肃省庆阳市中石油庆阳石化公司泄漏着火事故案例分析：案例二十一经初步分析，事故直接原因为换热器E-117/D浮头丝堵泄漏，高温渣油（约340℃至360℃）喷出后遇空气自燃着火。事故同时暴露出企业设备及检维修管理不到位，现场承包商管理不严格的问题。事故详细原因正在调查中。发生事故的300万吨/年常压装置于