医疗诊断确认制度

医疗诊断确认制度1.前言为规范医院的医疗诊断流程，提高诊断准确性和医疗质量，特订立本制度。本制度旨在明确医疗诊断确实认流程、管理责任、记录要求等内容，确保医疗诊断过程的科学性、合规性和可追溯性。2.适用范围本制度适用于医院内全部医疗诊断工作，包含门急诊、住院患者的诊断确认等。3.定义3.1医疗诊断确认：医生依据患者病情和医学知识，确定患者的疾病种类、病情程度、治疗方案等的过程。3.2诊断记录：医生依据诊断确认结果，书写患者的诊断信息的行为，可以是书面记录或电子记录。3.3诊断确认组：由医疗部、护理部、药剂科等相关科室构成的多学科诊断确认小组，负责审核和确认重点病例或疑难病例的诊断。4.诊断确认流程4.1接诊诊断确认流程4.1.1患者就诊挂号后，由医生全面评估患者病情，并进行初步诊断。4.1.2医生依据患者病情推断，进行必需的检查和辅佑襄助检验。4.1.3医生依据检查和辅佑襄助检验结果，重新评估患者病情，并进行最终诊断确认。4.1.4医生向护士或病案室供应患者的最终诊断信息。4.1.5护士或病案室依据医生供应的最终诊断信息，记录入院诊断。4.2诊断确认组审核流程4.2.1诊断确认组每天定期召开会议，审核和确认重点病例或疑难病例的诊断。4.2.2诊断确认构成员依据各自专业知识，对病例进行全面评估和讨论，提出看法和建议。4.2.3诊断确认组讨论后，形成诊断确认结果，并书面记录。4.2.4诊断确认组将诊断确认结果反馈给医生，医生依据反馈进行诊断的调整和完善。4.2.5诊断确认组将诊断确认结果及时记录入患者病历，并存档备查。5.管理责任5.1医院管理负责人负责订立、组织实施和监督本制度的执行情况。5.2医疗部负责建立和完善医疗诊断确认制度，并组织培训医生和护士相关知识和技能。5.3护理部负责培训护士娴熟掌握诊断记录规范和要求，并监督其执行情况。5.4诊断确认组负责审核、确认重点病例或疑难病例的诊断，并及时记录和存档。5.5医生负责依据患者病情进行诊断确认，并向护士或病案室供应最终诊断信息。5.6护士负责依据医生供应的最终诊断信息，记录入院诊断，确保准确性和完整性。6.记录要求6.1诊断记录应清楚、准确、完整、规范。6.2诊断记录应包含患者的基本信息、疾病名称、病情程度、治疗方案等内容。6.3诊断记录应及时写入患者病历，并存档备查。6.4诊断记录应依据相关政策法规和医院规定的标准命名，不得有虚假、夸大或缺失的情况。7.监督检查7.1医院设立医疗质量监督部门，负责对医疗诊断确认制度的执行情况进行监督检查。7.2监督检查应定期进行，包含对诊断记录的抽查、诊断确认组审核结果的核对等。7.3监督检查发现问题，应及时提出整改要求，并跟踪整改情况。7.4监督检查结果应及时向医院管理负责人和相关科室汇报。8.违纪惩罚8.1对未按规定进行诊断确认、记录造成严重后果的责任人，医院将依照相关规定进行纪律处分。8.2对重复违纪的责任人，医院将依法依规予以行政惩罚，必需时报请相关部门追究法律责任。8.3医院将建立违纪违法信息记录和惩罚制度，对涉及诊断确认违规行为的责任人进行记录和惩罚，形成有效的震慑机制。9.附则9.1本制度从订立之日起正式实施。9.2本制度