护理单元管理新规制度

护理单元管理制度

一、病房管理制度

1.病房由护士长负责管理，科主任主动帮助，全体医护人员共同参与。2.保持病房整齐、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。注意通风，保持病区空气清新。3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密珍贵仪器有使用要求并专员保管，未经护士长同意不得随意变动。4.随时对患者进行健康教育。每个月召开患者座谈会征求意见，改善病房工作。5.医务人员按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。诊疗室、护士站不得存放私人物品。工作时间不接打私人电话。6.患者穿病员服，携带必需生活用具。7.病区内不接待非住院患者，不会客。严禁散发传单、广告及推销人员进入病房。8.注意节省水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。9.护士长全方面负责病房财产、设备等物品管理，可指派专员负责，建立帐目，定时清点、维修保养。如有遗失立即查明原因，按要求处理。附一：病区工作人员守则1.主动向新入院患者介绍医院相关制度和病区环境，进行入院评定，了解患者要求，使她们立即适应环境，接收诊疗。2.工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对部分患者提出不合理要求应耐心劝解，既要体贴关心又要掌握标准。3.注意保护性医疗制度，相关病情恶化、预后不良等情况，由主管医师或上级医师向患者进行解释。4.尊重患者，进行相关检验和诊疗时，如灌肠、导尿等，应遮挡，注意保护患者隐私。5.在检验、诊疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选择适宜器械，不增加患者痛苦。6.条件许可时，对危重患者应单独安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽可能避免影响其它患者。7.对手术患者，术前应做好解释抚慰工作，以消除患者恐惧和顾虑，术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。8.保持病区平静整齐，合理安排工作时间，避免嘈杂。6:00前、21:00后（夏季时间22:00后）及午睡时间，尤其应保持病区平静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果情况下，有些处理可待患者醒后施行。9.保持病区空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医疗垃圾分类放置、立即处理。10.重视患者心理护理，对其诊疗、生活、护理等各方面问题，应尽可能设法处理。附二：患者入（住）院须知尊敬患者及家眷：您好感谢您对我院信任，为使您立即熟悉住院环境及相关制度，主动有效配合医护人员医疗护理工作，请您和家眷仔细阅读并请您帮助做好以下各项：1.请按病区要求时间作息，天天早晨8：00开始为集中诊疗、护理及医生查房时间，请您不要离开病区。晚上9:00至翌日晨6:00，中午12:00至14:00为休息时间，请探视者离开病区。2.请保持病房内平静、整齐、安全环境，严禁病区饮酒、娱乐、喧哗。3.住院期间请不要自行离院，特殊情况外出时需推行请假手续，私自外出发生一切意外及后果，医院将不负担任何责任。4.珍惜公共财物，节省水电。勿将病区用物移出病区或供她人使用，损坏公物按价赔偿。为确保病房内安全，不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如所以发生火灾，将追究法律责任。5.请妥善保管好自己物品，不要将现金和珍贵物品放在病房，避免被盗而造成无须要损失和不便。6.请穿防滑拖鞋，不要穿海绵、塑料等易滑拖鞋，地面潮湿时请勿走动，以防滑倒；请勿攀高或坐卧于窗台，以免坠落跌伤。7.为避免交叉感染或诊疗中出现差错，请您不要串病区或自行调换病床。请将所带物品放入床头柜内，毛巾搭在毛巾架上。请勿随意搬动病区内设施。请在护士指导、帮助下使用床尾摇床设施。8.住院患者未经许可不应进入诊疗场所，不得自行翻阅病案及其它医疗资料。9.请您配合诊疗和护理，可向您主治医生及责任护士了解病情相关情况。需要医护人员为您服务时，请按床头呼叫铃，护士会立即抵达。10.住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。标准上不外购药品，如确需外购，需事先和主管医师协商，并经管理职能部门同意。11.请您照管好自己孩子，不要让陌生人带孩子离开病房。12.请您立即交纳所需医疗费用，以确保诊疗正常进行，避免对您诊疗造成影响。13.患者和家眷不得向医院职员馈赠钱物。14.医院欢迎提供改善工作意见。如有不遵守院规者，医院要给劝阻、教育，必需时通知工作单位或请相关部门处理。感谢您信任、了解、支持和配合，祝您早日康复！科室_______床号_________姓名_________年月日假如您已知晓以上通知内容，请您署名_________，和患者关系_________通知人_________附三：病房管理要求1.病房保持空气新鲜，平静整齐，有消防疏散图及标示。2.病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损；床号、门号按要求位置粘贴。3.仪器存放整齐、清洁、有专员保管，设有使用说明及维护统计本，定时检验保持完好。4.各病室内家俱摆放整齐、固定、整齐无灰尘。5.护士站台面、水池及周围环境洁净、整齐，无杂物及私人用具。6.各抽屉、柜内物品按要求放置，洁净、整齐。7.病房走廊清洁，无多出物品。8.严禁随便粘贴宣传画、广告画、通告、通知及便条等。9.紧急通道及公共阳台不堆放杂物，确保通道通畅。10.护士休息室整齐美观，被褥叠放整齐，个人用物放在柜内。11.垃圾筒立即清理，不超3/4满。附四：病房安全管理制度

1.物品固定放置，便于清点，确保患者行动安全。2.病房内严禁吸烟和饮酒，严禁使用电炉、酒精灯等，以防火灾。3.加强对陪住和探视人员管理。4.珍贵物品不在病房内存放。5.病房晚9：00应立即巡查病区，劝阻探视人员离开病区，并督促患者休息。6.加强巡视，如发觉可疑人员，立即通知保卫处。7.空病房要立即上锁。8.消防通道通畅无阻，不堆、堵杂物。9.消防设施完好、齐全，无杂物堆放。二、护理质量自控制度1.护理质量管理是护士长工作关键和关键，护理质量自控是维持质量稳定和不停提升根基。所以，各病区护士长必需不停强化质量意识，将质量管理落实到位。2.护理质量是由每位护士护理行为所组成。所以，要充足发挥每位护士主观能动性，加强教育，培养每位护士自觉依据标准和制度努力工作，提倡“第一次就把事情做对、做好”好作风，真正做到“我工作我负责”。3.各病区必需认真学习、落实护理部下达各项护理工作质量标准。4.病区质控小组，在护士长直接领导下，每七天进行检验、评定、统计，立即做好资料整理、反馈，充足发挥一级质量监控网络作用。5.病区每个月最少召开一次质量分析、讲评会，出席人数≥80%，质量分析、评定应有实效，有整改方法并主动落实。6.各病区应以正确态度迎检、配合护理部质量管理委员会对病区护理质量进行监控，对查处问题应虚心接收，主动整改。★三、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同等级护理。分级护理分为四个等级：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1.特级护理1.1病情依据1.1.1病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者。1.1.2重症监护患者。1.1.3多种复杂或大手术后患者。1.1.4严重创伤或大面积烧伤患者。1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者。1.1.6实施连续性肾脏替换诊疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征患者。1.1.7其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。1.2护理关键点1.2.1严密观察患者病情改变和生命体征，监测患者体温、脉搏、呼吸、血压。1.2.2依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法。1.2.3依据医嘱，正确统计24小时出入量。1.2.4正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、皮肤护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法。1.2.5有完整特护统计，具体统计患者病情改变。1.2.6保持患者舒适和功效体位。1.2.7实施床旁交接班。2.一级护理2.1病情依据2.1.1病情趋向稳定重症患者。2.1.2手术后或诊疗期间需要严格卧床患者。2.1.3生活完全不能自理且病情不稳定患者。2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。2.2护理关键点2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情改变；随时做好多种应急准备。2.2.2依据患者病情，测量生命体征。2.2.3依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法，观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。2.2.4依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、皮肤护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法，预防发生并发症2.2.5观察患者情绪上改变，做好心理护理。2.2.6提供护理相关健康指导。3.二级护理3.1病情依据3.1.1急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息患者。3.1.2慢性病限制活动或生活大部分能够自理患者。3.2护理关键点3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情改变。3.2.2依据患者病情，测量生命体征。3.2.3依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法。3.2.4依据患者病情，正确实施护理方法和安全方法。3.2.5帮助、督促、指导患者进行生活护理。3.2.6提供护理相关健康指导。4.三级护理4.1病情依据4.1.1生活完全自理且病情稳定患者。4.1.2生活完全自理且处于康复期患者。4.2护理关键点4.2.1每3小时巡视患者，观察患者病情改变。4.2.2依据患者病情，测量生命体征。4.2.3依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法。4.2.4提供护理相关健康指导及康复指导。★四、交接班制度1.天天早晨集体交接班一次，由科主任主持，全体在班人员参与，值班人员汇报患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检验、有行为异常、自杀倾向及有特殊关系者等患者病情改变及心理状态，管理者小讲评，部署当日工作。交接班通常不超出15分钟。2.值班者必需在交班前完成本班各项工作，写好交班汇报及各项护理统计，处理好用过物品。碰到特殊情况应具体交待，和接班者共同做好交接班工作方可离去。3.每班必需按时交接班，接班者提前15分钟到病房，阅读护理统计，交接时做到七不交接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项诊疗未完成及物品数量不符不交接）。4.交班中发觉患者病情、诊疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发觉问题，应由交班者负责，接班后出现问题由接班者负责。5.对要求交接医用毒性药品、精神药品、麻醉药品及器械要当面交清。6.白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及用物、试管、标本瓶、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，方便于夜班工作。7.严格实施交接班检验制度，按常规做到“五看”“五查”“一巡视”。7.1五看7.1.1看计算机：医嘱是否录入，是否实施无误。7.1.2看交班汇报：包含全日患者流动情况，新入、危重手术及有特殊改变患者关键病情，所给医疗处理及护理方法等是否统计正确，有没有遗漏。7.1.3看体温本：是否按要求测试体温，有没有高热或忽然发烧患者。7.1.4看各项护理统计：是否真实、客观、正确、立即、完整，有没有遗漏或错误。7.1.5看特殊诊疗、护理是否落实。7.2五查7.2.1查新入院患者初步处理是否妥善，病情有特殊改变者是否已立即处理。7.2.2查手术患者准备是否完善。7.2.3查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整，有没有压疮。7.2.4查大小便失禁患者护理是否到位，皮肤、衣被是否清洁干燥。7.2.5查大手术后患者创口有没有渗血，敷料是否妥帖，是否排气、排尿，多种管道是否通畅及皮肤情况。7.3一巡视：对危重、大手术及病情有特殊改变患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。附：排班标准及要求1.严格实施《护士条例》，对未取得护士执业资格证书未注册护士不得单独值班。2.科学合理排班，依据各班工作量，配置不一样数量护士，以满足患者需要。3.依据能级对应标准排班，最大程度发挥不一样工作能力、不一样年资、不一样职称护理人员作用，确保护理工作质量。

4.坚持公平标准，确保护理人员休息，在不影响工作前提下，尽可能满足护理人员学习时间及特殊需要。5.实施弹性调整，节省人力资源，紧急情况时合适调整。6.表现责任制整体护理工作模式，人员安排尽可能做到连续性，便于掌握患者病情。★五、护理查对制度1.医嘱查对制度1.1实施医嘱时，值班护士必需认真阅读医嘱内容，对有疑问医嘱须和医师确定，无误后方可实施，打印实施单。1.2医嘱应做到班班查对，每日医嘱由2名当班护士同时查对并署名。1.3全部医嘱须经两人查对无误后方可实施。1.4抢救患者时，医师下达口头医嘱，实施者须复诵一遍，确定后实施，并保留用过空安瓿，抢救结束后医师要立即补开医嘱，实施者署名，实施时间为抢救当初时间。抢救结束空安瓿经两人核实无误后方可弃去。1.5护士长每七天总查对医嘱一次，并统计。2.服药、注射、处理查对制度2.1服药、注射、处理前必需严格实施“三查八对一注意”。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、药品使用期；一注意：注意用药后反应。2.2清点药品时和使用药品前要检验药品外观、标签、使用期和批号，检验药液有没有沉淀、浑浊、絮状物、变质等，如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。2.3摆药后必需经第二人查对后方可实施。2.4易致过敏药品，给药前须问询患者有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过双人反复查对，用后保留空安瓿。2.5发药或注射时，如患者提出疑问，应立即查对，无误并向患者解释后方可实施，必要时和医生联络。2.6同时使用多个药品时，要注意配伍禁忌。2.7观察用药后反应，对因多种原因患者未能立即用药者应立即汇报医生，依据医嘱做好处理，并统计。3.输血查对制度3.1血标本采集查对3.1.1采血前须查对输血医嘱、确定患者信息，将注明科室、床号、姓名、年纪、住院号标签贴于试管。3.1.2采血时，采血者持输血申请单和贴好标签试管，到患者床前查对床头牌信息（床号、姓名、性别、年纪、住院号等），使用反向查对；意识不清、语言交流障碍患者查对“腕带”信息。凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别采取。3.1.3采血时如有疑问，不能在错误输血申请单和标签上直接修改，应重新查对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。3.1.4采血后，再次查对患者、输血申请单和试管信息，无误后将申请单和血样标本一并送至输血科，并和输血科工作人员当面共同查对患者相关信息。3.2取血查对3.2.1．取血时，取血者和输血科工作人员共同查对：科室、床号、住院号、患者姓名、血型(RH)、交叉配血试验结果、血袋编号、采血日期、使用期、血液品种、血液质量等，确认无误后注明取血时间并署名。3.2.2遇有下列情形之一，一律不得发取：(1)标签破损、字迹不清；(2)血袋破损、漏血；(3)血液中有显著凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；(5)血浆中有显著气泡、絮状物或粗大颗粒：(6)未摇动时血浆层和红细胞界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色；(8)过期或其它须查证情况。3.3输血查对3.3.1输血前，由2名医护人员在诊疗室共同查对，查对输血统计单和血袋上信息（血型和受血者无误）是否相符，检验血液／血制品质量是否符合要求（血袋无破损、渗漏，血液颜色正常）。3.3.2输血时，由2名医护人员携带病历、输血统计单、血制品和输血实施单共同到患者床旁确定受血者，并查对患者床号、姓名、住院号、血型（RH）、血液成份、血量，查对供血者编号、血液成份、和患者交叉配血试验结果等，确保正确无误后方可实施，双人共同在输血统计单上署名。3.3.3输血后，再次查对医嘱及输血信息，将血袋号粘贴于输血统计单上，输血统计单存入病历中。输血完成血袋送回输血科保留24小时，以备必需时送检。4.手术查对（含介入或有创操作）4.1接手术患者时，手术室人员和病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年纪、诊疗、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带术中用药、病历和资料及术前准备完成情况等，填写患者交接统计单。4.2手术前遵照《手术安全核查制度》相关要求进行医师、麻醉师、手术室护士三方查对。4.3查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡灭菌情况及手术器械是否符合要求。使用各种手术体内植入物前，应对其标示内容和使用期进行逐一核查。使用后将包外信息卡粘贴于《手术清点统计单》上。4.4凡进行体腔或深部组织手术时，术前和缝合前必需由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等。术中临时增加或降低物品，以一样方法清点、统计。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。4.5凡病情需要填入体内纱布、纱条或内植物等应具体统计在《手术清点统计单》上，手术医师确定签字，方便取出时查对。4.6手术取下标本，巡回护士和手术者查对后，在病理标本记录表上签字后专员送检，并和相关人员查对后分别签字。4.7用药和输血应按要求进行查对。5.供给室查对5.1回收后器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。5.2清洗消毒时：查对消毒液有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。5.3包装时：查对器械敷料名称、数量、质量、干燥度。5.4灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法选择是否正确；灭菌器多种仪表、程序控制是否符合标准要求。5.5灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

5.6发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。5.7随时检验供给室备用多种无菌包是否在使用期内及保留条件是否符合要求。5.8一次性使用无菌物品：要查对检测合格汇报、使用期、包装完好性。6.标本采集查对6.1护士应掌握多种标本正确留取方法。6.2采集标本严格遵医嘱实施。6.3标本采集前认真实施查对制度，医嘱和检验单逐项查对无误后，方可实施。6.4标本采集时要携带检验单再次查对确定患者（必需时患者参与确定）。6.5输血、配血抽取标本时，必需两人查对后抽取并署名。六、给药制度1.护士（取得护士执业证书）必需严格按医嘱要求给药，不得私自更改，对有疑问医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目实施。2.了解患者病情及诊疗目标，熟悉多种常见药品性能、使用方法、用量及副作用，向患者进行用药宣传教育，使其明白药品使用方法、特殊注意事项或需观察事项。3.做诊疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。4.落实三查九对一注意，以确保正确药品给正确患者。三查：给药前、给药中、给药后。九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、药品使用期、药品批号。一注意：注意用药后反应。5.多个药品联合应用时，要注意配伍禁忌。6.给药后注意观察药品反应及诊疗效果，如有不良反应要立即汇报医师，统计于交班报告，并填写不良事件汇报表。7.合理掌握给药时间、方法，做到现用现配，避免久置引发药品污染或药效降低。8.如发觉给药错误，应立即通知主管/值班医生和护士长，主动采取补救方法，并填写护理不良事件汇报表。七、健康教育制度1.病房、门诊应以多个形式向患者及家眷进行健康教育，以增强其防病知识。2.健康教育内容关键包含：入院须知、疾病相关知识、手术前及手术后教育、康复知识、用药知识（药品诊疗效果、安全性、副作用及药品之间相互作用、药品和食物之间相互作用）、疼痛管理、康复技能、饮食及出院指导等。2.1入院教育2.1.1通知患者住院期间应享受权利义务。2.1.2通知患者分管医师和责任护士。2.1.3指导患者熟悉病区生活环境：病床、床头呼叫器及其它常见设施使用。2.1.4通知患者医院规章制度，住院期间不得私自离院，不得使用自购药品等。2.1.5指导患者掌握标本留取、常规检验关键点及用药常识。2.2住院期间教育2.2.1评定患者及家眷对健康教育接收程度，采取合适教育方法。2.2.2讲解诊疗活动通常常识及配合关键点。

2.2.3讲解疾病通常常识和常见药品指导。2.2.4患者安全教育：防跌倒、防坠床、防烫伤等有效方法。2.2.5介绍住院费用查询。2.3特殊检验诊疗前教育：通知检验目标、注意事项及检验时配合关键点。2.4手术前后教育2.4.1术前教育：2.4.1.1给患者讲解手术步骤及术前、术后需患者配合注意事项。2.4.1.2讲解术前准备内容及意义。2.4.1.3通知患者术前签字意义。2.4.1.4加强和患者沟通交流，抚慰激励患者，降低恐惧心理，增强信心。2.4.2术后教育2.4.2.1给患者及家眷讲解术后注意事项：情绪调整、卧位要求、引流管保护、减轻疼痛和不适方法、进食时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药相关知识等。2.4.2.2指导早期康复、功效锻炼。2.5出院教育2.5.1出院后继续用药方法。2.5.2饮食、活动、休息要求及注意事项。2.5.3心理调整方法和关键性。2.5.4复诊时间安排及关键性。3.健康教育应依据具体情况，采取部分指导、集体讲解、文字影像宣传等灵活多样方式方法，达成预期效果。4.住院患者健康教育要讲究实效，做到评定、计划、方法、评价相结合，达成患者/家属真正掌握目标。★八、护理安全管理制度

1.严格实施各项规章制度及操作规程，确保诊疗、护理工作正常进行，护理部定时检查考评。2.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专员管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师立即开处方补齐，每班交接并登记。3.内服、外用药品分开放置，瓶签清楚。高浓度电解质、化疗药品等特殊药品及易混淆药品有标识。对包装相同、听似、类似药品，有“警示标识”。4.多种抢救器械保持清洁、性能良好；抢救药品符合要求，用后立即补充，专员管理，每七天清点一次并登记；无菌物品标识清楚，保留符合要求，确保在使用期内。5.供给室供给多种无菌物品经检验合格后方可发放。6.对于护理不良事件，科室应立即组织讨论，认真整改并上报护理部。7.对于有异常心理情况患者要加强监护及交接班，预防意外事故发生。8.病房内严禁患者使用非医院配置多种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。9.制订并落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救护理预案。九、患者身份识别标准1.进行患者身份识别时，应先对患者进行全方面评定，依据语言、行为能力，采取合适

方法，正确取得患者信息。2.实施有创或高危护理活动前，应主动使用两种以上患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。3.使用“腕带”作为识别患者身份标识。腕带上应有患者姓名、性别、年纪、科别、住院号等信息。4.急诊抢救过程中，一时无法识别患者身份时，可先给患者临时命名或编号，待病情稳定后再作深入身份确定。5.诊疗前，应有两位含有对应资质人员对患者进行身份查对——“双人查对”，必要时主动邀请患者/家眷参与部位确定。6.对于患者中特殊人群，在特殊场所（如急诊科、中心输液室、产房等人员流动快、风险高诊疗场所），接收特殊诊疗（如放疗、化疗、手术、拔牙等有创或高危诊疗活动）时，应尤其强调有效身份识别，避免误诊误治，给患者造成伤害。一、入院患者身份识别当患者办理入院手续时，应和意识/精神正常、沟通无障碍患者充足沟通，帮助填写相关资料，确定姓名、年纪、性别、籍贯、出生年月、住院号、身份证号码，确定患者真实身份。二、特殊人群身份识别特殊人群：指意识/精神障碍、感觉器官功效不全、婴幼儿、痴呆者。1.患者就诊时，医务人员应经过陪同者取得患者真实身份。2.患者入院时，应填写手腕识别带，并和陪同者查对无误后，系手腕带于患者手腕。3.无陪同患者，按身份不明患者进行识别。4.对感觉器官功效不全（失聪、视力差、语言沟通障碍等）患者，护士可借助笔纸、卡片、手语等工具，确定患者身份。三、身份不明（无名）患者身份识别身份确定前：1.急诊护士经过电话联络给身份不明患者挂号获取病历号。2.急诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名（无名＋病历号）、病历号、过敏史（不详）。命名方法：1）无名＋日期—数字2）无名＋住院号3.如需急诊检验、手术、住院，各类单子均无名＋日期—数字、住院号、性别等，并在必需时汇报行政总值班/医务部。4.收费处依据行政值班/医务部指示办理相关手续。5.对于那些费用无法落实且当初病情相对稳定身份不明者，汇报行政总值班/医务部并和政府部门联络后，按政府要求送指定医院。6.如患者离开急诊室其身份未得到确定，办理住院或以无名出院，通知相关部门（行政总值班/医务部）。身份明确后：（1）联络患者家眷，确定患者身份，并换上有患者正确姓名、年纪等信息手腕带。（2）未住院无名患者如在离开急诊室其身份已得到确定，急诊室护士应在急诊病历上统计，并通知收费处修改患者入院资料。急诊科比如：无名氏.8.20—1性别、年纪（不详）、

1.接诊护士应评定患者意识、精神、语言、行为能力，和神志清楚、行为正常患者进行有效沟通，确定患者姓名、年纪、就诊原因，观察患者症状、体征和主诉是否相符。2.碰到成批患者救护时，根据国家统一标准对伤员进行检伤分类，分别用绿、黄、红、黑4种颜色，对轻、重、危重、死亡人员作出标志。系于患者手腕或脚踝上。3.配合医生抢救时一定要认真实施三查九对制度，查对手腕带，正确核实患者身份。中心输液室接诊护士给患者使用手写腕带标识，写清姓名、性别，年纪、过敏史。次日进行输液时，再次查对腕带。对照注射单查对患者身份，查对药品名称、剂量、使用方法、时间和路径。碰到同名同姓患者，护士应在确定其身份后，在输液架，注射单上做醒目标标志，提醒护士在更换药品时加强查对。产房/产科（新生儿身份识别）1.胎儿娩出后，由助产士、巡回护士分别将新生儿抱给母亲确定性别，并口头复述一遍。2.填写婴儿表：巡回护士盖新生儿右脚印和产妇右拇指印于病历留存。为新生儿称体重、测量头围、身长、统计在病历存档。助产士若发觉新生儿畸形应通知家长，必需时请父亲核实，并具体统计在病历中。3.系新生儿身份标识：床头卡和腕带，书写内容包含：床号、出生日期和时间、婴儿性别、身长、体重、母亲姓名，系于新生儿右手腕和右脚腕（新生儿实施双腕带），松紧适宜，预防脱落。床头卡系在新生儿包被外。4.同时多名产妇分娩时，助产士按以上要求处理后，将新生儿分开放置于操作台上，以免混淆。5.产妇和新生儿转入病房时，护士应和助产士查对产妇分娩统计、新生儿床头卡和腕带。6.每日检验腕带，如有松脱，立即更新。7.实施各项操作时，护士应该核查新生儿床头卡和腕带，尤其在新生儿沐浴时，护士在为其穿脱衣物前后要仔细查对，腕带和衣物上标识应一致。8.出院时，护士须和家长再次核查新生儿腕带、床头卡，确定无误后安全剪断腕带，去除床头卡，按医疗垃圾处理。★十、患者身份识别制度各科室工作人员在任何环境和任何地点全部必需连续地推行查对制度，识别患者身份。1.为确保医疗安全，在本院就诊每位患者必需如实填写门诊就医卡／住院病历首页上身份信息提供给挂号处／住院处人员，查对无误后给办理就医卡／入院手续。2.门诊医护人员在对患者进行多种护理诊疗时，需查对患者姓名、年纪、性别等基础信息，发觉不符，立即纠正。3.每位入院患者抵达病区时，责任护士应查对住院病历首页上患者姓名、性别、年纪、病历号等信息是否和患者及电脑上信息相符。如有不符电话通知住院处给予纠正。4.对患者实施任何检验、操作前（如标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及、病理标本及介入或有创诊疗等）或转运患者前，医护人员必需严格实施查对制度，最少使用两种以上身份识别方法（如腕带、床头卡、双向查对），并最少同时使用两种身份识别方法（如床号、姓名、住院号等），严禁仅以房间或床号作为识别唯一依据，主动邀请患者或家眷共同查对，确保对正确患者实施正确操作。

4.1对能有效沟通患者，实施双向查对法，即除了查对床头卡以外，还必需要求患者自行说出本人姓名，确定无误后方可实施。4.2对无法有效沟通患者，如：手术、意识不清、新生儿、不一样语种语言交流障碍及输血、无自主能力重症等患者，必需使用腕带，除查对床头卡以外，还必需查对腕带识别患者身份并让患者近亲属或授权委托人陈说患者姓名。5.对无法进行患者身份确定无名患者，由接诊医护人员临时命名，命名方法为无名＋日期（时间具体到分）-数字（按数字次序书写）。待患者身份明确后，按患者信息更正修改。十一、腕带使用管理制度

1.为提升医务人员对患者身份识别正确性，营造一个安全医疗环境，对急诊抢救室和留观患者、住院、有创诊疗及门诊输液患者均需佩戴身份识别腕带。2.患者办理入院手续到病房或门急诊病人入院后，护士接待新患者时双人查对腕带上患者信息并邀请患者或家眷共同查对正确无误后方可佩戴。3.腕带填写信息字迹清楚规范，正确无误。身份识别腕带记载信息包含患者姓名、性别、年纪、床号、科室、住院号、过敏史、血型。4.腕带标准上戴于患者左手腕部（或右手腕→脚踝），如遇特殊情况未戴于左手腕者，需进行交接班。佩戴松紧适宜，佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。5.医务人员应充足通知患者佩戴腕带关键性及注意事项，每日床旁交接班时检验腕带是否在位，信息是否清楚、正确，若碰到患者腕带丢失、字迹模糊或严重损坏等情况，病房护士应重新补写腕带，经两人重新查对后补戴；每日巡视病人时检验腕带佩戴部位皮肤如有红肿等过敏现象，应立即解除。6.患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按医疗垃圾处理。十二、患者转科交接制度各科室在任何环境和任何地点全部必需连续地推行患者身份识别制度，因分娩、手术或因诊疗需要科室间转接时（急诊、病房、手术室、产房、产科之间），双方应认真查对交接，确保病人身份正确。一、转出科室交接制度1.主管医师通知患者或家眷转科，并开医嘱。2.责任护士电话通知转入科室做好对应准备工作。3.责任护士确定患者身份，检验腕带信息是否正确清楚；无法进行患者身份确定无名患者，腕带特殊标示，医务人员专员护送。4.帮助患者整理个人用物。5.责任护士在转运前评定患者并做好统计，填写转科患者交接统计单。6.责任护士依据患者病情，准备适宜转运工具，携带患者全部医疗护理统计，护送病人。危重患者医护人员共同护送。7.转运途中亲密观察患者病情改变，确保患者转运安全，预防坠床、跌倒事件发生。8.护送护士和转入科室共同确定患者身份，交接病情、药品、物品、资料。9.双方护士交接完成，经核查无误，在转科患者交接统计单上签字确定，转出科室护士方可离去。交接过程中，如患者病情忽然发生改变，应帮助转入科室共同救治，待患者病情稳定后，方可继续进行交接。

二、转入科室交接制度1.转入科室护士接到电话后，通知医生，安排床位，依据患者病情做好准备。2.妥善安置患者，和护送护士交接，反向查对，由患者（或家眷）自述姓名，并查对腕带信息，共同确定患者身份。3.注意检验患者皮肤有没有压疮，是否清洁和伤口有没有渗血和引流管是否通畅、安全等。4.交接当日医嘱实施情况：①补液实施情况：正在输注液体名称、滴速、用量，特殊药品使用情况，注意事项等。②各项诊疗、检验实施情况。5.检验病历资料是否齐全，体温单有没有缺页、缺损。医疗护理统计是否符合要求。6.检验患者其它资料，如：CT片、MRI片、X光片。7.测量生命体征，搜集相关资料。8.核实无误后签写转科交接统计，挂床头牌，经两人查对无误修改腕带信息：科室和床号。9.通知主管医生，处理转科后医嘱，并依据转科情况按入院患者处理。十三、住院患者安全转运管理步骤及交接规范一、患者手术前管理步骤及规范（一）问询：1.问患者禁饮食时间；2.若是女患者，问是否来月经；3.有没有流鼻涕、打喷嚏等感冒症状。（二）通知：1.上厕所解小便、更衣、取下饰物。2.患者要注意保暖。3.通知主管医师。（三）核查：病房护士和手术室人员两人床边查对腕带，确定患者身份，和手术室人员具体交接核查患者。1.核查患者是否戴好腕带，查对腕带上科室、床号、姓名、住院号等，核查患者手术名称及手术部位等。2.核查生命体征，如有异常立即通知医师处理。如服用降压药或已使用术前针患者，嘱患者要卧床，如起床动作要缓慢，并使用运输工具运输患者，预防跌倒。3.皮肤情况。4.管道：固定好留置管道，预防牵拉、扭曲、脱出。（1）胃管：用别针固定在患者衣服上，指导患者脱外套时须预防拔出胃管。（2）尿管：清空尿袋，用别针固定于衣服上，指导患者及运输人员尿袋不能抬高于耻骨联合，预防逆行感染。5.核查术前准备情况：带病历，两人查对术前针应用情况及所带去手术室物品、药品是否齐全完好等。6.核查患者身上饰物、用具，如首饰，手表、发夹、活动假牙等是否取下。（三）统计：书写交接统计并双方署名。二、接手术后患者管理步骤及交接规范（一）接收患者前：做好对应准备，包含：床单位准备；特殊专科物品准备；依据

病情需要准备吸氧和负压吸引用物及床边监护仪等。（二）接收患者时：1.接病历：查对患者腕带上患者姓名、住院号，查对手术清点统计单、麻醉统计单、医师手术统计、医嘱单。了解术中发生特殊情况，包含麻醉方法、手术时间、手术名称、手术者，术中出血量、有没有应用特殊药品（抗生素、甘露醇、降压药/升压药、血浆、红细胞等）、皮肤统计情况、术后护理等级-++9、饮食，用药和特殊情况。2.查对患者意识，帮助安全过床（可经过呼叫患者姓名、问询简单问题、检验患者对时间、地点等定向力等来判定意识情况）。3.安置安全合适体位：(l)全麻未清醒者：予平卧位头偏向一侧。(2)麻醉清醒者：依据患者具体情况处理。(3)局麻者：以患者舒适及病情许可为标准，可给半坐卧位或侧卧位。4.检验全身受压皮肤情况：尤其注意枕后、耳廓（耳部手术要检验皮肤有没有红肿、淤紫、水泡等）、肩胛部和骶尾部。如发觉皮肤异常，应立即问询手术室护理人员，同时为患者作对应处理并统计。5.检验各管道情况。包含：(1)引流管（包含胃管等）和尿管等是否通畅，固定位置是否合理。(2)引流液性质及量。(3)手术室带回未用完输液情况，应注意查对姓名及输液内容，滴速是否适宜，针头和输液管接口是否牢靠，管长是否合适。6.检验伤口敷料有没有渗血（液）。7.测量生命体征，必需时吸氧、床边心电监护。8.向患者或家眷交待术后注意事项。(l)开始活动时间。(2)怎样处理二便。(3)饮食：开始时间、类型。(4)药品作用。(5)可能出现症状及自我观察，出现情况时要立即通知医护人员。(6)留置多种管道注意事项。（三）接完患者后1.下达、审核和处理术后医嘱。2.书写术后护理统计，立即统计各项检测结果。3.做好病情观察，护士发觉有异常情况或疑问应立即通知主管/值班医师或护士长，及时处理。三、检验、诊疗患者运输管理步骤及交接规范（一）查对患者腕带上姓名、床号、住院号等信息。查对患者检验时间、检验项目和需携带物品、药品等。检验患者准备工作：禁食、灌肠、镇静等。（二）住院患者在院内做多种检验或诊疗时，危重患者须由医师或护士陪送。一级护理患者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运输。（三）患者到院外检验、诊疗时，病情危重者应派医护人员陪送，并备好抢救药品及用物等。（四）在运输途中应观察患者情况，危重患者加强生命体征观察，随时做好抢救工

作。（五）运输过程注意多种管道安全放置。四、急诊患者院内转运管理步骤及交接规范（一）转运程序：（运输危重患者需得到主管或值班医师同意并有医嘱）通知接收科室→评定病情→转送前准备→提前准备电梯→转送、监护→交接（二）转运前准备：1.评定转运危险原因，如生命体征不稳定，转运过程病情有可能加重，由医护人员护送。2.检验静脉通路是否通畅，评定路途中用药情况，确保运输过程中有足够备药。3.检验多种引流管是否通畅并妥善固定，排空尿袋，4.运输昏迷患者时，备好抢救用具如：口咽通气管、气管插管、氧气枕等。5.运输脑外伤患者前应去除引发颅内高压原因（吸净痰液、控制烦躁、抬高床头、妥善约束）。6.检验人工气道固定情况，必需时加固原有固定，以防运输过程中插管滑脱。7.统计转运前生命体征，便于评定转运过程中病情改变。（三）仪器准备：口咽通气管、呼吸气囊、氧气瓶（枕）等。（四）药品准备：肾上腺素、阿托品、利多卡因及其它专科用药品。（五）途中监测和统计：转运途中应亲密监测、具体统计呼吸、心率、血压、血氧饱和度、意识状态，活动性出血情况等。有颅内压增高危险者尤其应严密监测血压波动情况。（六）交接：抵达运输地点后，护送医务人员应帮助接管者过床或必需初步处理，做好病情和物品交接。五、孕产妇及新生儿室转交接制度及步骤（一）产科病房-分娩室-产科病房（经阴分娩孕产妇及新生儿）1.住院孕妇有规律宫缩、胎膜破裂者，通知孕妇及家眷去分娩室待产，准备待产用物。填写交接单。2.病房护士携带病历送孕妇进入待产室。3.和助产士共同查对：孕妇身份、血压、宫缩、胎心等情况，查对无误后签字。孕妇进入分娩室后，由助产人员负责观察孕妇情况。4.助产人员认真观察产程，发觉异常立即汇报医师。5.产后观察2小时，并统计，异常产妇病情稳定后送回产科病房。备平车，将母婴一起送出分娩室，在分娩室门口和家眷再次确定母儿身份。6.转送途中注意固定好产妇，防摔伤，保持各管道通畅，新生儿注意避免误吸，助产士携带病历资料陪同母婴一起回产科病房，确保运输安全。7.和病房护士床前共同查对病历资料及查体：分娩统计、产程统计、产时情况（生命体征，用药、宫缩，阴道流血、会阴伤口、新生儿通常情况，脐带结扎、四肢运动）、小便情况、医嘱单实施并签字；三方查对(助产士、护士、产妇及家人)：新生儿出生时间、性别、体重、并确定和腕带相符；进行新生儿查体，查对无误后签字。由责任护士负责观察产妇及新生儿情况。并指导新生儿哺乳，有特殊情况通知医师。（二）剖宫产孕产妇转交接制度及步骤（见手术患者转运）（三）剖宫产儿转交接制度及步骤1.助产士携带新生儿用物、剖宫产儿交接单，去手术室接剖宫产儿。2.剖宫产儿娩出后，进行新生儿处理（清理呼吸道、保暖、结扎脐带、戴识别带、检验

新生儿并和巡回护士共同查对新生儿出生时间、性别、新生儿情况等。3.通知产妇新生儿信息，产妇和新生儿进行母婴接触。4.填写交接单，和医师再次查对新生儿信息。5.和产妇家人一起送新生儿回病房。6.三方查对（助产士、护士及家人）：新生儿出生时间、性别、并确定和腕带相符、体重；进行新生儿查体。查对无误后签字。由责任护士负责观察新生儿情况。有特殊情况通知医师。十四、关键步骤护理管理制度

一、关键步骤包含以下内容：1.关键步骤：病人交接、病人信息正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。2.关键时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3.关键病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接收特殊检验和诊疗病人、有自杀倾向病人。4.关键职员：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件护士。二、落实组织管理护士长应组织相关人员加强关键时段交接班管理和人员管理，根据病房具体情况，科学合理安排人力，对关键时段工作、人员、工作衔接要有明确具体要求，并在排班中表现。三、落实制度严格实施各项医疗护理制度、护理操作规程。四、落实方法病房针对关键步骤，结合本病房工作特点，提出并落实具体有效护理管理方法，确保病人护理安全。五、落实人力依据护士能力和经验，有针对性地安排关键病人护理工作，立即检查和评价护理效果，加强对关键病人交接、查对和病情观察，并表现在护理统计中。十五、护理不良事件汇报制度1.在护理活动中严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理常规，降低和防范护理不良事件发生。2.发生不良事件后，当事人或发觉者立即向护理部汇报并立即填写“不良事件汇报表”。3.发生护理不良事件后，应立即汇报护士长、科主任，评定事件发生后影响，并主动采取补救方法，尽可能降低或消除不良后果。4.发生不良事件后相关统计、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得私自涂改、销毁。5.发生不良事件后护士长立即组织科内讨论、分析事件发生原因并制订改善方法，同时要确定事件性质，依据情节轻重，提出处理意见。6.护理部每三个月组织医院护理质量管理委员会召开护理不良事件分析讨论会，寻求护理质量和患者安全方面存在问题，降低以后意外事件发生。7.对发觉不良事件主动汇报者，酌情给奖励，未造成不良后果事件无处罚；发生护理不良事件科室或个人，不按要求上报，有意隐瞒，事后发觉按情节轻重给处理。8.对重大护理不良事件按医院相关要求汇报和处理。附：不良事件界定分级

1.护理不良事件概念护理不良事件是指不符合常规护理和诊疗，预期结果之外所发生非正常事件，包含护理差错及事故、护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、输血、输液反应、用药失误、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情况。2.不良事件分级I级事件（警告事件）——非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体和功效损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——即使有发生错误事实，但未给患者机体和功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——因为立即发觉错误，未形成事实。十六、患者入院、出院、转科（院）工作制度1.入院l.1在患者人院之前准备好床单位。1.2热情接待患者，责任护士向其介绍自己和其它医务人员及同病室病友，通知主管医生。1.3陪同患者至指定床位并确保其舒适。1.4解释并告之住院须知及病室环境、住院安全、作息时间等相关制度。1.5完成护理评定。1.6完成新入院患者健康教育工作。2.出院2.1接到患者出院医嘱后，通知患者出院时间，做好出院准备。2.2医生开出院医嘱后，值班护士依据医嘱注销一切诊疗单，结清账目，整理病历，做出院健康教育。2.3患者出院前，向患者及家眷通知出院后注意事项。包含：现在病情，药品剂量、作用、副作用，饮食，活动，复诊时间，预约等。2.4正确通知患者和家眷办理出院手续方法。2.5主动征求对医疗、护理等各方面意见及提议。2.6清点患者床单位公用物品，如被服类，家俱等。2.7患者离开时，嘱患者带齐个人用物，热情送出病区。2.8对出院后床单位进行终末消毒，更换床上用具。3.转院转科3.1接到患者转院、转科医嘱后，立即和相关单位沟通。3.2患者转院、转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属通知相关注意事项，如目前病情，途中可能碰到情况等。3.3终止本科一切诊疗并结清账目。3.4转科时，病历应随同患者一同进行转科交接；转院时应将医师病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。3.5转院、转科前要做好评定，对途中可能碰到情况处理有预案和具体应对方法。

3.6转出/入科室护士填写“住院患者转入、转出护理统计交接单”，并和转入科室护士严格交接，同时在交接单上署名。十七、护患沟通制度1.护理人员实施“首问负责制”，对患者或家眷提出问题要认真、耐心解释。2.责任护士天天主动和患者及家眷进行沟通交流，了解患者情况及思想动态，做好心理护理及健康教育，并做好统计。对检验、诊疗、护理目标、方法、注意事项等解释或健康指导要立即到位，通俗易懂。3.护士长应相关键地和患者或家眷进行交流，了解患者对住院期间对护士工作满意度并征求其意见和提议；每个月定时组织住院患者或家眷召开公休座谈会，征求意见和提议并统计。4.在实施诊疗护理过程中，护士应依据需要主动通知患者及家眷以取得配合。5.高风险护理操作必需让患者（或被授权人）在知情情况下签署知情同意书。6.患者住院期间因误解或其它原因对护理工作不满时，护士长和责任护士应立即向患者及家眷做好解释，努力化解矛盾；如有可能演变为医疗纠纷时，应按医院要求立即预警汇报，并做好相关统计。十八、工休座谈会制度1.护士长负责组织召开工休座谈会，每个月1次。2.征求患者及家眷对医院、科室、工作人员意见和提议，表彰好人好事，了解患者思想情况。3.对患者进行健康教育，宣传医院相关规章制度并要求患者自觉遵守，和医务人员亲密配合，早日康复。4.认真听取患者意见及提议，不停改善工作，满足患者合理需求。5.需其它部门帮助处理问题，要主动向领导及相关部门反应，以得到妥善处理。十九、晨会制度1.晨会由病区护士长或科主任主持，科室组员或在病区上班者应按时到会，不迟到，不缺席，仪表整齐。2.晨会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并关键交待夜间危重及病情改变患者情况。3.主管医生关键介绍新患者、危重患者及手术、夜间病情改变患者情况和诊疗注意事项。4.护士长和科主任部署当日工作关键，定时总结工作。5.传达各项会议关键内容。6.晨会时间应于15至30分钟内结束，小讲课日时间可合适延长，但不应影响正常工作。附：病区早交班要求1.早交班中时间分配：总体以不超出30分钟为宜，对病情交班15分钟左右、传达会议及小讲课15分钟左右。2.早交班要求：早交班应确保质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者诊疗护理前提下进行。2.1夜班护士交班前15分钟再次进入病区，了解危重患者病情，然后在交班时关键掌

握危重患者病情最新改变。2.2按要求时间按时开始交接班，无特殊情况不得随意更改。2.3夜班护士在交班前应准备充足，交待病情关键突出、正确清楚，并正确利用医学术语，表现患者动态改变。★二十、实施医嘱制度1.值班护士必需认真阅读医嘱内容，并确定患者姓名、床号、药名、剂量、次数、使用方法和时间再实施，标准是先临时，后长久。2.实施医嘱时必需按查对要求认真查对，处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范，对有疑问医嘱，查明问清后方可处理。3.医嘱查对无误后实施并打印诊疗单，处理后在诊疗单上署名及实施日期、时间。4.医护人员对患者一切处理必需开写医嘱，不得口头吩咐（对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱）。抢救时医师下达口头医嘱护士应复诵一遍医生确定无误后方可实施，并保留空安瓿，查对无误后方可弃去，医师要按要求立即补开医嘱。5.医师无医嘱时，护士不得给患者做对症处理，但遇抢救危重患者紧急情况下，医师不在，护士可针对患者病情临时给必需处理，但应做好统计并立即通知主管医生。6.医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。凡需下一班实施医嘱，要交待清楚，接班者应严格实施。7.每日总查对医嘱一次，查对时必需由2人以上进行，查对医嘱单、机内医嘱、各类执行卡、标识（饮食、护理等级、过敏、隔离等）是否正确一致，有没有遗漏实施或署名。查对医嘱后在医嘱查对本上统计、署名。二十一、常见仪器、设备和抢救物品管理制度

一、定位放置：多种仪器、设备和抢救物品等放在易取放位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。二、定人保管：各抢救仪器有专员负责保管，全部护理人员均应含有识别关键报警信息基础知识和技能。三、定时检验：生命支持类仪器每日专员清点统计，检验保持性能良好呈备用状态。四、定时消毒：监护仪表面每七天进行擦拭，在擦拭过程中机壳内部不能进入任何液体，表面预防划痕；监护仪屏幕每七天用75%酒精棉球/屏幕专用清洁液擦拭，电缆、传感器和仪器全部附件每次使用后进行擦拭。五、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。六、定时保养：每七天清洁保养一次并统计，设备科定时检修。二十二、病区抢救车管理制度

1.凡抢救药品、物品必需固定在抢救车上，保持一定基数，编号排列，定位放置，每班清点、检验，班班交接确保随时应用。2.建立抢救车药品、物品登记本，做到帐物相符，班班交接。3.建立抢救车药品、物品平面示意图，确保医护人员能够立即获取抢救药品和物品；建立抢救车药品批号记录表，对于使用期低于3个月药品，用黄色标识做好标志，确保优异先用，使用期不足1个月药品应送药库按程序换领合格批号药品。

4.抢救药品、物品做到五固定：定数量品种、定点放置、定人保管、定时消毒灭菌、定期检验维修；二立即：立即检验维修、立即领取补充。物品有显著标识，不准任意挪用。5.抢救必备物品齐全、性能良好，处于备用状态，完好率达成100%。无菌物品标识清晰，保留符合要求，确保在使用期内。6.抢救药品齐全，标签清楚，无变色、变质、过期失效、破损现象。每个药盒内只能放置一个药品，按药品失效期前后放置和使用。7.各科室抢救车内抢救药品按要求统一配置，专科抢救药品须经科主任审核定出种类、数量、规格、剂量配置，抢救车须定点放置，定人管理，确保安全和使用方便。8.抢救药品、物品使用后，2小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应立即交班，在交班登记本上注明并汇报护士长协调处理，以确保抢救患者时能立即使用。9.封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护理人员）和另一名护理人员按基数本清点药品、物品，查对无误后用封条封存，双人署名并填写封存时间。护理人员每班检验封条完好情况并做好统计；每个月由护士长和分管护理人员启封检验抢救车内药品、物品一次，并做好统计。10.非封存抢救车管理：每班按基数本清点药品、物品，并做好统计，护士长每七天检验一次，并做好统计，账物相符。注：1.抢救车封存：①使用统一一次性封存条，按要求粘贴封存条。②按要求在封存条上注明封存时间。③30天启封检验一次。④抢救车内药（物）品应在距失效日期前一个月更换。⑤封存者双人署名。⑥封条一经开启、或疑有损坏，应立即按基数本重新查对、清点、封存者双人署名。2.抢救车检验内容：药品：贮存条件是否适宜，数量、规格等是否和抢救药品登记本上所列相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；物品：名称、数量、规格、使用期，是否属于完好备用状态。除颤仪是否处于充电状态，并进行测试检验性能完好状态。二十三、患者基础护理制度一、病房有患者卫生处理周计划并按计划认真实施。二、患者卫生达成以下要求：患者头、面、手脚、口腔、会阴、皮肤清洁，无异味，按时剃胡须。床单位、衣服清洁、整齐、无污渍、血渍。三、新入院患者在24小时内完成个人卫生处理。四、住院患者每七天最少洗头、洗澡（擦浴）、剪指甲一次；更换床单、衣服一次，有污染时随时更换。五、对于高热、昏迷、口腔疾患置胃管和其它原因禁食患者，每日进行口腔护理1～2次。六、对于连续留置尿管患者，天天行会阴擦洗1～2次。七、晨晚间帮助危重患者梳头、洗脸、洗手、漱口、刷牙、翻身、擦背，进行皮肤护理、更换内衣。晚间帮助清洗外阴、热水泡脚。八、帮助危重患者进食，并做好饭前饭后护理。二十四、危重患者交接班制度1.值班护士应严格遵照实施交接班制度。2.危重病人必需进行床头交接班并做好口头书面交接。

3.危重病人必需认真交接病情（包含神志、瞳孔、生命体征、皮肤压疮）、诊疗、护理方法、护理统计等。4.交接班护士必需做到交不清不接，接不清不交。5.危重病人转科必需有医嘱及病人家眷签署转科同意书方可转科，必需由专员护送。6.对实施保护性约束病人，交接起始时间、约束部位、局部皮肤及血液循环情况。7.多种引流管通畅情况、伤口有没有渗血、渗液、颜色、引流袋（瓶）更换时间等。8.护士长必需检验危重病人交接班情况。9.病房护士长对本病房危重、特殊病人进行访视，必需时上报护理部，对危重病人进行护理指导，有统计。二十五、危重患者评定上报和安全管理制度

一、汇报程序立即间：（一）病房有危重病人时，当日由分管护士或主班护士汇报护士长。护士长接到汇报后，立即查看病人，电话上报护理部。（二）护理部接到汇报应做好统计并给立即督导、指导协调护理工作。（三）护理部定时对危重患者护理质量督导、分析和整改，确保危重患者护理质量连续提升。二、危重病人病情改变风险评定应从以下多个方面：神经系统评定、呼吸系统评估、心血管系统评定、营养代谢系统评定、排泄系统评定、皮肤评定、试验室检验、导管滑脱和坠床风险评定等。三、每班责任护士均需依据病人病情进行评定，亲密监测和统计，给对应护理方法，并需班班床头交接。四、病人病情加重时再评定，并落实对应护理方法。五、责任护士每次评定后，对采取对应护理方法进行效果评价，统计在《危重患者护理统计单》上，护士长每日督查并署名。六、危重患者安全防范方法：（一）依据患者病情严密监测生命体征。经过意识、体温、脉搏、呼吸，血压、血氧饱和度情况评定患者病情改变。（二）当发觉病情改变或潜在改变时，确定信息并通知医生，主动配合医生立即处理。1.确定全部仪器运行正常、报警设置合适，确定全部监测导联线正常工作。2.观察患者意识水平，包含意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动改变。3.快速确定患者气道通畅、判定通气和循环状态，观察皮肤颜色、监测体温等。4.检验心率和心律，测定中心静脉压、肺动脉压，监测外周脉搏。5.检验术后出血情况，注意伤口有没有渗血，确定引流管，尿管通畅，观察引流液量和性质等。6.确定静脉管道通畅，检验特殊用药输注情况，确保给药无误。7.观察试验室检验指标。如血钾、血钠、PH值等。（三）备好必需抢救药品和设备。达成下列标按时，需立即呼叫医生。1.意识状态发生急性改变。2.气道发生危险，呼吸频率发生急性改变，＜8或＞30次/分，脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下＜90%。3.心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分，收缩压发生急性改变，＜90mmHg。

4.尿量发生急性改变，4小时尿量＜50ml。二十六、危重病人护理管理制度

1.对于尤其护理、病危（重）病人，根据能级对应标准，护理工作要责任到人。2.实施危重病人护理常规，严密观察患者病情，立即、清楚、正确地做好护理统计。3.做好基础护理，保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，确保患者卧位舒适；保持患者床单位整齐，立即更换被服。4.全方面掌握患者病情和诊疗护理方案，包含患者姓名、年纪、诊疗、手术时间、手术名称、诊疗用药、饮食、护理关键点、关键化验值、心理情况等。5.严格实施查对制度和抢救工作制度，预防差错事故发生。6.确保患者医疗护理安全，躁动患者应设床档或约束带等防护方法，确保多种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤、意外脱管等情况发生，严格实施病人意外登记、上报、统计制度。7.熟悉掌握抢救仪器使用，并了解其使用目标及报警排除；仪器报警时能立即判定处理。8.患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练，启用应急预案抢救处理。9.做多种操作前后要注意洗手，患者使用仪器及物品要专员专用，采取有效消毒隔离方法，预防医源性感染。10.因病情需要转院、转科、手术时，须严格实施转交接制度。二十七、压疮评定及登记汇报制度1.新入院、转入、住院病人在手术前后或病情发生改变时，护士按Braden评分法进行皮肤评定。2.评定分值≤12分（Braden评定）为高危患者，纳入关键护理和监控程序，床旁挂“预防压疮”警示，落实防护方法，通知病人/家眷压疮发生危险原因及预防，主动配合诊疗护理。3.高危患者每班评定1次，术后当班评定，以后依据情况确定评定频次，通常情况下可每七天评定统计一次，发生皮损改变立即统计，严重者应每班统计，具体统计伤口大小、深度、组织形态、渗出液、周围皮肤及组织情况、处理方法。4.带入压疮、院内发生压疮，均需填写《压疮上报表》；每班评定并统计。报表由当班护士填写，科室护士长签字后在24小时内上交质控科。5.护士长要立即查看进入压疮预警和有压疮病人，督导各级护士落实压疮防治方法及做好相关护理统计。6.患者住院期间发生院内压疮，事先科室未上报难免压疮时，扣病区护士绩效工资，追究护士长责任。7.护理部收到科室上报《压疮上报表》后，在24小时内到科室现场查看病人，督查护理方法落实情况，提出护理指导意见，并将结果统计在报表上。8.患者转科时，将《入院评定统计单》交所转科室继续填写。二十八、难免压疮申报制度一、责任护士发觉压疮高危患者立即向护士长汇报，护士长现场查看患者，并组织科室

质控小组组员审核后，立即填写《难免压疮申报表》报护理部。二、护理部24h内派人到科室现场查看患者，确定难免压疮申报表意见。三、责任护士天天填写压疮评定统计单，依据患者病情和本身存在压疮高危原因特点，制订对应护理方法并精心实施，立即和患者及家眷沟通，取得家眷配合。四、护理部不定时到科室跟踪查看患者和护理统计资料，帮助改善预防压疮护理方法。二十九、围手术期护理评定制度一、手术科室上级护师定时检验指导评定质量，质控组将围手术期患者评定纳入管理，定时检验，连续改善。二、对于急诊手术患者，帮助医生抢救同时做好关键器官功效评定，观察患者意识情况，有没有水电解质酸碱平衡紊乱，立即测量生命体征，通知禁食，做好必需抚慰和解释。三、对择期手术患者需评定患者健康史、身心情况、诊疗检验情况、手术分类及麻醉种类，术前加测患者生命体征，并评定患者睡眠情况。四、术后回病房第一时间要评定患者意识、液体、麻醉方法、生命体征、多种管道、切口引流情况、伤口敷料情况、自理能力和活动耐受能力、用药情况及全身皮肤情况。五、术后24小时内依据患者情况评定患者生命体征、手术伤口有没有疼痛、有没有渗血、渗液，包扎是否牢靠，敷料有没有脱落，引流液量、性质、颜色，依据专科特点还需评定专科情况。六、对手术后患者常规评定患者通常情况、体温改变、关键脏器功效、麻醉恢复情况、切口及引流情况和患者情绪反应。七、责任护士在评定过程中必需时需和医生及其它专业人员进行沟通。三十、围手术期护理管理制度

一、术前护理管理（一）立即正确实施术前医嘱，如术前血、尿、大小便常规、出凝血时间及肝、肾、心、肺功效检验。（二）评定患者：包含通常资料、既往史及健康情况、亲属对手术见解、亲属对手术关心程度及经济承受能力、病人对手术耐受性、试验室检验结果及关键脏器功效等。（三）皮肤准备：根本清洁皮肤，预防切口感染。患者应剪指（趾）甲、洗澡，术前一日，手术区域按常规范围剃去毛发，清洁皮肤。（四）肠道准备：遵医嘱术前8～12h禁食，4h禁水；术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便。（五）药品过敏试验结果。（六）休息：术前确保良好睡眠。（七）观察：监测生命体征，注意观察病情改变。（八）遵医嘱为患者置胃管、尿管，嘱患者取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。遵医嘱术前半小时用药。（九）手术前患者应固定好识别用腕带，标注信息正确无误。（十）填写《手术病人交接单》，遵医嘱备好术中用物。（十一）术后用具准备：备好麻醉床、氧气、负压吸引装置、监护仪等。二、手术中病人评定：包含手术体位要求、手术野皮肤消毒、手术过程中观察等。

三、术后护理管理l.妥善搬运病人2.正确摆放体位：全麻术后病人去枕平卧，头偏向一侧；腰麻术后去枕平卧6小时；颈、胸、腹部手术病人麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头30-40度；头部手术病人麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头15-30度；脊柱手术后病人需卧硬板床；四肢手术后病人应抬高患肢。3.手术后病人评定，包含麻醉恢复情况；身体关键脏器功效；伤口情况；手术情况（手术方法、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况，疼痛及症状管理、切口引流情况，自理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况，药品作用及副作用；安全管理等。4.病情观察(1)观察神志、瞳孔改变，监测生命体征。(2)保持呼吸道通畅，预防误吸。(3)观察伤口渗血、渗液情况。(4)正确统计出入量。(5)做好多种引流管护理：5.术后并发症护理：(1)出血：术后应亲密观察病人生命体征及伤口引流情况，及早发觉出血征象，立即通知医生。(2)切口感染：注意床铺衣物整齐，如有污染立即更换，如术后3-5日病人仍有猛烈疼痛，应观察切口有没有感染迹象。严密观察体温，如超出38℃每4小时测量一次。(3)深静脉血栓形成：观察病人有没有腓肠肌疼痛和紧束感，和下肢凹陷性水肿，沿静脉走向触痛等，通知医生对症处理。(4)肺部并发症：激励病人进行主动有效咳嗽训练，促其排痰，定时翻身叩背，可采用蒸气吸入或超声雾化吸入等方法湿化呼吸道。6.营养支持：术后维持病人营养需求，促进伤口愈合。禁食期间应立即给病人静脉营养支持，确保水及电解质平衡。护士应正确配制营养液，遵守配伍禁忌标准，严格无菌操作，维持正常输液速度，并做好入量统计。7.疼痛护理：护士应向病人解释疼痛原因及可能维持时间，做好心理护理，必需时遵医嘱合适给止痛剂，并观察止痛效果。四、择期手术患者术前评定由责任护士在手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前l小时内完成，特殊情况除外。手术室责任护士负责手术中病人计估。五、在评定中出现可能影响手术安全情况时，护士应立即向主管医生汇报并协同进行对应处理。三十一、患者跌倒/坠床预防和管理制度

（一）做好患者跌倒/坠床预防1.全方面评定患者：入院时对全部住院患者，全部要进行相关跌倒/坠床等危险原因评定。仔细观察患者，依据年纪、疾病、既往有没有跌倒、坠床史、活动能力等，确定高危原因和重点人群，立即填写“跌倒/坠床防范护理统计”，悬挂“防坠床”、“防跌倒”警示牌；加强分级护理巡视制度，依据病情、用药改变，立即评定，立即向医生汇报并进行交接班。2.保持病区环境安全：病区光线明亮，地面保持干燥，走廊安装扶手，方便患者活动、抓握。病房物品定位放置，确保患者有足够、通畅活动空间。

3.关键人群采取有效防护方法：评分≥4分者为高危性患者，对特殊患者如儿童、老年人、孕妇、行动不便、残疾等列为关键保护人群，病床边挂警示牌，加强保护，帮助活动、提供辅助器具（轮椅、拐杖等）、加床栏等，必需时使用约束带实施保护性约束，但要注意检验局部皮肤，避免对患者造成损伤。4.做好护理通知：主动通知病人/家眷跌倒、坠床危险原因、防范方法。4.1对意识障碍、躁动、偏瘫、卧床患者，专员看护，教会患者及家眷使用床边呼叫器、床上使用便器，正确使用床栏。4.2卧床患者教会病人改变体位时动作宜慢，坐或站起时，应遵照“三部曲”：即坐起30秒，双腿下垂30秒，站立30秒再行走。避免忽然改变体位，引发体位性低血压，尤其是夜间。4.3肢体偏瘫、活动障碍患者是坠床/跌倒最高发人群，责任护士首先对患者肢体肌力进行正确评定，依据肌力情况，通知患者及家眷正确活动方法、范围、时间及其它注意事项。患者下床活动锻炼时，必需有些人陪护。定时进行巡视，教会患者使用适宜助行器具。4.4对服用影响意识或活动药品，如降压利尿剂