难治性肾病综合征的若干问题

关于难治性肾病综合征的若干问题概述难治性肾病综合征(RNS)是原发性肾病综合征中频繁复发(FR)、激素依赖(SD)和耐药（SR）

病例的总称。FR是指短期内多次复发,即患者对皮质激素治疗有完全效应，但在6个月内有2次或1年内有3次以上复发。第2页,共122页，星期六，2024年，5月SD是指糖皮质激素停药或减量2w内复发或反复且重复3次以上者。SR是指经皮质激素足量治疗8w无效应者，其中包括初治耐药和复发后变为对激素耐药后期耐药的病例。是目前临床治疗最为棘手和预后差的病种之一。概述第3页,共122页，星期六，2024年，5月难治性肾病综合征（RNS）是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法（成人每天1mg/kg），连续治疗8周无效者，或经强的松标准疗法治疗缓解，但经常复发1年内复发3次或半年内复发超过2次以上者。前者称为激素无效型，后者称为常复发型肾病综合征；激素依赖型可视为常复发型中严重的一类。激素无效型肾病综合征，其病理类型大多为膜增殖性肾炎、晚期膜性肾病、晚期局灶节段性肾小球硬化。常复发型肾病综合征，其病理类型大多为微小病变型、系膜增生型肾炎。FalkRJ,JennetteJC,NachmanPH.Primaryglomerulardisease[J].In:BrennerBM.eds.Thekidney[C].Philadelphia:WBSaun2ders,19991263～13491概述第4页,共122页，星期六，2024年，5月

1.虚损为本

陈一清统计了论治本病的26篇文献，其1511例病人，以虚损为主者有1093例，占总例数的72.33％，说明虚损是本病之本。虚损涉及到阴、阳、气、肝、脾、肾、肺等，其中又以脾肾气（阳）虚与肝肾阴虚较常见。关于病因病机第5页,共122页，星期六，2024年，5月虚损产生的原因：①饮食、劳倦伤及脾胃及房劳过度内伤肾元等致病因素损害机体。②湿、热、毒、瘀等实邪对肺、脾、肾脏器的损害，因实致虚。③病情迁延不愈，蛋白及精微物质丢失过多，导致阴阳气血亏虚。④医源性损害，如长期使用激素或免疫抑制剂等对机体所产生的毒副反应。关于病因病机第6页,共122页，星期六，2024年，5月2．湿、热、毒、瘀为标

湿、热、毒、瘀这些实邪在本病中既是肺、脾、肾等诸不足的病理产物，同时也可以作为直接的致病因素，单独或联合作用于机体而诱发或加重本病。在上述实邪中，目前从湿热、瘀血方面论述的较多。关于病因病机第7页,共122页，星期六，2024年，5月余江毅等对256例原发性肾小球疾病患者（包括原发性肾病综合征90例〉统计发现，肾病湿热证发病率为69.74％，说明湿热在原发性肾小球疾病中很常见，并认为湿热易于热毒兼夹为患，且易煎液成瘀，从而使病情反复难愈。关于病因病机第8页,共122页，星期六，2024年，5月叶任高等根据临床多数肾病综合征病人有高凝、高粘状态，认为本病病人久病入络，必有瘀血内停，主张在治疗的各个阶段均应加用活血化瘀通络药。总之，湿、热、毒、瘀在本病的发病上虽属次要矛盾，但若不积极处理，往往可成为本病恶化、复发、缠绵不愈的主要因素。关于病因病机第9页,共122页，星期六，2024年，5月关于病因病机

3．虚实夹杂本病的病因病机中既有因虚致实的病因，亦有因实致虚的病理结果，从而形成恶性循环，出现虚实夹杂的复杂局面。如脾肾阳虚兼血瘀证、肝肾阴虚兼湿热证、气阴两虚兼水湿证等。第10页,共122页，星期六，2024年，5月RNS的治疗现状—概述首选药物：目前激素配合细胞毒类药物治疗仍为西医临床首选按照标准方案继续激素治疗，强的松成人1mg/kg，晨起1次顿服，8—12周后，每2周减5mg；同时给予环磷酰胺0.8—1.0g加入0.9%生理盐水250ml中静脉点滴，每2周1次，总剂量为6—8g。当减量至隔日服用泼尼松0.8—1.0mg/kg时，应停止减量,治疗半年，以减少复发。傅玉素,马青平.难治性肾病综合征的中西医结合治疗J.中国中西医结合肾病杂志2001.2(8):474第11页,共122页，星期六，2024年，5月常规治疗：高蛋白，低盐，低脂饮食；对症治疗：根据病情适当给予抗生素以及利尿剂;合并高血压者，给予苯钠普利5—10mg，每日1次,保持舒张压80—85mmHg之间。RNS的治疗现状—概述第12页,共122页，星期六，2024年，5月抗凝治疗：RNS患者机体多处于高黏状态,其血中TXA2明显增高，血小板聚集明显增强，这也为活血化瘀中药的应用提供了理论依据而且活血化瘀药丹参、益母草、桃仁、红花等均具有抗纤维化的作用，对预防和延缓肾小球硬化有一定的作用。闵存云,叶任高,刘和强.激素抵抗性肾病综合征的中西结合治疗J.中国中西医结合肾病杂志2005.6(4):209RNS的治疗现状—概述第13页,共122页，星期六，2024年，5月同时中医认为激素为“纯阳”之品，长期大量使用，常出现继发性肾上腺皮质功能亢进，患者面红，辨证多属阴虚火旺，湿热毒盛。故在大剂量激素使用早期当治以滋阴降火，清热解毒，中西药并举既能减少激素的不良反应，还可提高免疫力，从而提高缓解率。张道友,叶任高,李幼姬,等.成人原发性肾病综合征临床及实验系列研究成果综述.中山医科大学学报,1999,20(2):85RNS的治疗现状—概述第14页,共122页，星期六，2024年，5月鉴于激素的副作用不可避免，故临床采用中西医结合治疗RNS，在减轻激素副反应,以及顺利撤减激素，改善患者的整体状况，且疗效稳定等方面较单纯中医或西医治疗有明显的优势，能协同提高疗效。聂莉芳,陈荣源.难治性肾病综合征中西医结合治疗的研究进展J.中国中西医结合肾病杂志,2006,7(7):424RNS的治疗现状—概述第15页,共122页，星期六，2024年，5月同时，RNS之所以难治，其原因与血液的高凝状态有关。中医辨证也有明显的血瘀征象，中医治疗投活血化瘀之剂，可很好的改善肾脏微循环恢复肾功能。常玉伟,彭世桥.中西医结合治疗难治性肾病综合征临床观察J.医药产业资讯,2006,5,3(14):236RNS的治疗现状—概述第16页,共122页，星期六，2024年，5月中医治疗第17页,共122页，星期六，2024年，5月关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—阴虚火旺国外学者Salassa曾有解剖学研究证明，大剂量激素用药5天可引起肾上腺皮质的萎缩。国内也有人报道，外源性皮质激素易造成动物肾上腺皮质功能的“耗竭”。这种“耗竭”状态，不论是外象如何，其内在实质属于阴虚内热，而滋阴泻火药和大剂量的激素同时用，则可以减少或避免类柯兴氏综合征的外象，以及激素戒断综合征等不良后果。第18页,共122页，星期六，2024年，5月长期使用激素者，病人会出现阴虚火旺的情况，这是因为长期激素“纯阳”之品的运用，出现了“阳盛耗阴”的现象，而配伍应用滋阴泻火药，以及辨证地选择运用滋阴泻火药，则能改善患者“阴虚火旺”状态，或避免出现“阳盛耗阴”的现象。常用滋阴降火药物：墨旱莲、生地黄、女贞子、枸杞子、龟版、知母、黄柏、益母草等。武俊斌，顾秀琰.戴恩来教授治疗难治性肾病综合征经验.亚太传统医药.2007,(1):52~53关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—阴虚火旺第19页,共122页，星期六，2024年，5月杨霓芝认为随着激素剂量的变化“首剂量—减量—维持量—停用”，机体相应出现“阴虚—气阴两虚—阳虚—阴阳两虚”的病理改变：大剂量激素治疗阶段——滋阴降火，清热解毒；激素减量阶段——益气养阴；激素维持治疗阶段——温肾助阳，去浊分清；而激素停止阶段——以阴阳并补为主。杨倩春.杨霓芝教授治疗难治性肾病综合征的临床经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4(9):500～5021关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—阴虚火旺第20页,共122页，星期六，2024年，5月长期使用中、小剂量激素者，大多出现类柯兴氏综合征，此症系长期服用激素，致人体升降出入功能紊乱，气血痰湿郁滞经隧，阻于络脉腠理所致；治宜疏滞泄浊、化瘀通络，常用越鞠丸加味而治。中医辨证多属湿热型，或他证与湿热夹杂出现，故辨证治疗的同时，应注意配合使用清热利湿类药物。而已产生柯兴氏综合征除撤减激素用量外，还可用中药生地（30g～60g／日），或服用养阴合剂（生地、知母、山药、鳖甲、玄参、黄柏、麦冬、石斛、白芍、大枣、茯苓）以消除其症状。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—阴虚火旺第21页,共122页，星期六，2024年，5月关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—激素性瘀血证与治疗研究证明血瘀证与凝血亢进有密切关系,TXB有收缩小血管，促进血小板凝集和释放,使凝血加强，血栓形成。6-酮-PGF1a及PGE2有扩张血管,抑制血

小板凝集和释放,抗凝和防止血栓形成作用，PGE2还有排钠利水的作用。因此,TXB2增加及TXB2/6-酮-PGE1a比

例增加，提示难治性肾综肾脏局部存在血瘀络阻。第22页,共122页，星期六，2024年，5月临床研究发现,许多清热解毒及活血化瘀中药有抑制TXB2合成,增加6-酮-PGF1a和PGE2合成作用。因此,选择性抑制TXB2合成或促进6-酮-PGF1a和PGE2的合成,对难治性肾综可能起到治疗作用。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—激素性瘀血证与治疗第23页,共122页，星期六，2024年，5月牛氏自拟清热活血汤：白花蛇舌草、益母草各30g,黄芩、知母、生地、丹参、猪苓、茯苓、太子参各15g,生山栀、红花、牡丹皮、甘草各10g,结合西药治疗3例,完全缓解率及总有效率分别为63.9%及94.4%,显著高于对照组（P<0.01）,治疗组治后TXB降低/6-酮-2()PGF1a及PGE2增加

（P

<0.01）,TXB2、6-酮-PGF1a比例降

低（P<0.05）,证明清热活血汤有抑制TXB2合成,增加6-酮-PGF1a及PGE2合成,从而调整前列腺素的比例,阻断前列腺素对肾脏的病理的损伤,提高难治性肾综的疗效。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—激素性瘀血证与治疗第24页,共122页，星期六，2024年，5月本病多有脾肾不足之证，元气不足推动血行无力而使其瘀阻，实验检查有高凝状态、血液粘滞增高趋势，而使用激素又能形成“激素性瘀血证”，临床表现为特有的“血液粘滞性过高综合征”。因此，注意在激素使用的全过程中应用活血化瘀类药物，不仅能消除其瘀血证，还可拮抗激素所致的HPA功能的紊乱。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—激素性瘀血证与治疗第25页,共122页，星期六，2024年，5月师晶丽经多年的临床观察活血化瘀法治疗难治性肾综的疗效，发现单用后活血化瘀药并不能取得满意效果，运用活血化瘀法配合清热解毒,益气固本，清热利湿，理气等诸法治之，才能提高疗效，说明活血化瘀在本病临床上配伍的重要性。师晶丽.肾小球疾病中医辨证分型与血脂关探讨[J].贵阳中医学院学报,1995,20(1):32～33关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—激素性瘀血证与治疗第26页,共122页，星期六，2024年，5月①配清热解毒药：金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草、黄芩等。现代研究：清热解毒与活血化瘀具有抗变态反应的作用，从而降低肾小球毛细血管的通透性，并能促进肾脏病变恢复增加肾小管排泄功能，抑制肾小球纤维化。对于难治性肾综发热或外感，二者配伍能增强抗炎和抗感染的作用。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—激素性瘀血证与治疗第27页,共122页，星期六，2024年，5月②配清热利湿药：如有黄柏、薏苡仁、石韦、滑石、蒲公英、泽泻、茯苓等作用：能对难治性肾综的免疫、炎症，特别是病理环节均有抑制作用，有助于撤退激素、保护肾功能。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—激素性瘀血证与治疗第28页,共122页，星期六，2024年，5月③配理气药：如陈皮、砂仁、蔻仁、枳壳、木香、延胡索、川楝子、佛手、香附等。作用：即可疏通气血，消散瘀血水肿，又能调节胃肠功能，开胃、助消化。故对难治性肾综的胃肠功能紊乱状态有很好的调节作用。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—激素性瘀血证与治疗第29页,共122页，星期六，2024年，5月④配补益药:如太子参、黄芪、炒白术、山药、薏苡仁、扁豆、炙甘草。或酌加补骨脂、骨碎补、菟丝子补肾阳。作用：有助于正气恢复和瘀血的祛除，且减轻活血化瘀药的伤正之弊，使机体获得康复。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—激素性瘀血证与治疗第30页,共122页，星期六，2024年，5月湿热证产生的原因：长期使用激素，免疫抑制剂，使患者本身的功能低下，正气不足，难以抵御各种病菌入侵，极易合并感染。而感染存在又可加重肾脏损伤，临床常出现舌红苔腻、脉滑、水肿、胸闷、血脂升高等湿热症状，因此，清热化湿是治疗难治性肾病的又一大法，选用金银花、连翘、大青叶、厚朴、茯苓、车前草、石苇等药物。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—湿热证与治疗第31页,共122页，星期六，2024年，5月实验证明,化湿之品有抑制肾小管再吸收或促进肾小球滤过率的作用,并可使肾血流量增加,水肿消退。临床观察,运用清解之品后感染机会及病情的反跳都明显减少。因而清除湿热对缓解病情至关重要。

朱辟疆,刘水平.中西医结合治疗“难治性肾病”36例及对尿前列腺素的影响[J].辽宁中医,1995,22(3):122～123关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—湿热证与治疗第32页,共122页，星期六，2024年，5月继发的感染，中医辨证多属湿热或热毒型。感染的发生，是由于过度使用激素抑制了机体的免疫力，而现代研究认为免疫力是中医“正气”的主要部分，之所以“邪气（感染）所凑”是因为“正气已虚”（免疫力下降）所引起的；关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—湿热证与治疗第33页,共122页，星期六，2024年，5月所以这里就不单只是控制感染的问题，还有一个如何调整机体“正气”的问题，西药抗生素虽能“祛邪”，但不能“扶正”，而中药治疗却有自己的特色，能达到“扶正祛邪”之目的，故选用清热利湿解毒类中药进行治疗、预防和控制感染是较为理想的。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症—湿热证与治疗第34页,共122页，星期六，2024年，5月关于配合中药以防止激素撤减后的反跳现象激素如何在取得疗效后撤减，是临床用药的一个很重要的问题。因为此时的反跳现象较多见，许多实验研究与临床观察都提示在撤减激素时配合温补肾阳药，可明显地减少这种反跳现象。第35页,共122页，星期六，2024年，5月长期使用激素产生反馈性抑制HPA系统的功能，甚至造成垂体或肾上腺皮质形态学上的损害，停药以后，体内皮质激素含量降低，而表现出“阳虚”的证候。而温补肾阳药可作用于HPA系统，并提高其兴奋性，减少外源性激素的负反馈作用，当激素撤减时，配合使用温补肾阳药则可促使HPA系统功能的恢复，并有大量的实验研究与临床观察均证明了这一点。服用助阳中药的时间宜在早晨，不仅是中医传统理论的指导，且动物试验也表明助阳药的服用最佳时间亦在早晨。关于配合中药以防止激素撤减后的反跳现象第36页,共122页，星期六，2024年，5月撤减激素在遵循“减量慢、维持长”的原则下，中药的应用要坚持“因人而异，稳而有序，调理阴阳，以平为期，适可而止”的原则。亦可根据“冬至一阳生，夏至一阴长”的自然与人同步的理论，停用激素的最佳时间应是冬至前后。关于配合中药以防止激素撤减后的反跳现象第37页,共122页，星期六，2024年，5月停用激素以后，健脾益肾的善后调治，对于巩固疗效、避免反复有着重要的意义。而停用激素以后，或已经产生了激素的副反应，除注意辨证地选用温补肾阳药外，还应结合肾病综合征的不同时期的病理阶段、个体差异、病程等因素予以综合考虑，以达到扶正祛邪之目的。关于配合中药以防止激素撤减后的反跳现象第38页,共122页，星期六，2024年，5月近年来采用中西医结合治疗RNS，虽然收到了很好的疗效，减轻了激素撤减综合征，顺利地撤减激素，尽快使损坏的肾脏得以恢复，但仍在探索阶段。张振忠，刘宁州.中西医结合治疗难治性肾病综合征的现状与研究进展.光明中医.2008,23(11):1863RNS的治疗现状第39页,共122页，星期六，2024年，5月中医治疗现状—

从瘀血、湿热浊毒论治肾病综合征存在着血液高凝状态已被公认。现代研究提示：肾病患者由于细胞和血小板聚集能力增强，血清胆固醇和血浆纤维蛋白等大分子物质含量增高等原因，可使血液粘滞度增高，是导致患者肾静脉血栓形成，肾功能进行性减退的重要因素。因此，活血化瘀在肾病的治疗中至关重要。故常加用当归、川芎、丹参、红花等有利于抗凝，改善其高凝状态。第40页,共122页，星期六，2024年，5月任春荣主张从瘀血论治顽固性肾病综合征，其基本方为：生地黄、白花蛇舌草、益母草各30g，当归12g，桃仁、红花、川芎、丹参、赤芍、茯苓、车前子各10g。日l剂，水煎服，疗程为1～2月，共治疗30例，总有效率达86.7％。中医治疗现状—

从瘀血、湿热浊毒论治第41页,共122页，星期六，2024年，5月肖德才采用清热利湿、活血解毒：太子参、忍冬藤、鸡血藤、益母草、山药、马鞭草各15g，生黄芪、半边莲、白花蛇舌草各30g，鹿衔草、丹皮、茯苓各10g，生甘草5g。每日1剂，3个月为1疗程，可重复1～2个疗程。治疗顽固性肾病综合征18例，其中完全缓解12例，部分缓解4例，未缓解2例，有效率88％。中医治疗现状—

从瘀血、湿热浊毒论治第42页,共122页，星期六，2024年，5月朱辟疆等采用滋阴活血、解毒利湿中药为主治疗70例难治性肾病综合征，药用：地黄、山药、麦门冬各15g，山茱萸、川芎、甘草各10g，知母、黄柏、生薏苡仁、龙葵、蛇莓各30g。并随症进行加味。中医治疗现状—

从瘀血、湿热浊毒论治第43页,共122页，星期六，2024年，5月黄泰生则认为肾病水肿，无论是外感风寒、风热或寒湿，终将郁久化热，转化为湿热蕴结甚至邪热深入营血。自拟方“解毒益肾汤”：白花蛇舌草、蒲公英、白茅根、土茯苓、七叶一枝花、半边莲，车前草、薏苡仁、牡丹皮、丹参。他还认为清利、解毒、化瘀、益肾联用，具有调节免疫功能，增加肾血流量而促进病情恢复。中医治疗现状—

从瘀血、湿热浊毒论治第44页,共122页，星期六，2024年，5月辛凉宣泄、升降并调:有外感风邪、表里同病者,以升降散加味为基本方:僵蚕、蝉蜕、姜黄、菊花各10g,大黄、薄荷各6g。清热化痰、理气舒郁:由少阳枢机不利,以致津气失调、气郁化热、痰湿中阻者,以温胆汤加味为基本方:陈皮、半夏、枳实各10g,茯苓、竹茹各15g,郁金12g,蛇舌草30g,半边莲20g。RNS的中医治疗现状—从肝论治第45页,共122页，星期六，2024年，5月中医治疗现状—从肝论治滋水涵木、清热疏肝:

肝郁日久,阴虚火旺者,以滋水清肝饮加减为基本方:生地、丹皮各12g,山萸肉、白芍各15g,怀山药、茯苓、泽泻、当归、栀子、柴胡各10g。韩履祺王琴.难治性肾病综合征从肝论治.2000,(

2):75第46页,共122页，星期六，2024年，5月原发性肾病综合征存在着免疫功能紊乱，且多表现为脾肾阳虚。故改善机体免疫功能对疾病的治疗非常重要。现代药理证实了许多温补脾肾之品有改善免疫功能的作用。因此，何健萍提出温补脾肾是治疗难治性肾病综合征的大法。主张重用桂附以扶正固本，振奋脾肾阳气，以利水消肿，消除蛋白尿。中医治疗现状—

从脾肾论治第47页,共122页，星期六，2024年，5月所以将难治性肾病综合征上所述分为3型：①肾阳虚：治以温阳补肾，方用肾气丸加味。②脾阳虚：治以温阳健脾，方用附子理中汤加味。③脾肾阳虚：治以温补脾肾，方用自拟黄芪汤：黄芪、党参、附子、肉桂、椒目、防己、干姜、甘草、白术、茯苓、泽泻、陈皮。中医治疗现状—

从脾肾论治第48页,共122页，星期六，2024年，5月肖旭腾也认为本病之根本为脾肾阳虚，治疗上以温补脾肾、行气化水为主，方用苓桂术甘汤加味。药用：茯苓、益母草、芡实、泽泻各15g，桂枝、甘草各6g，白茅根20g，白术12g。中医治疗现状—

从脾肾论治第49页,共122页，星期六，2024年，5月原发性肾病综合征从中医角度来看，可分为水肿期和非水肿期。水肿期的治疗关键是如何消除水肿。把难治变为易治就至关重要。沈庆法就在辨证的基础上，结合临床体会，提出了治疗水肿的八种方法：中医治疗现状—

从水肿论治第50页,共122页，星期六，2024年，5月①宣肺利水法——麻黄连翘赤小豆汤全五皮饮加减。②清热利水法——龙胆泻肝汤加减。③攻下逐水法——疏凿饮子加减。④行气利水法——导水茯苓汤加减。⑤化瘀利水法——桂枝茯苓饮合五皮饮加减：⑥健脾利水法——猪苓汤加减。⑦养阴利水法——猪苓汤加减；⑧温阳利水法——真武汤加味。中医治疗现状—

从水肿论治第51页,共122页，星期六，2024年，5月沈庆法还认为难治性肾病综合征水肿的治疗除辨证选用上述八法外，应注意：①控制感染：患者因低蛋白血症而身体抵抗力低下，故易并发各种感染，尤以上呼吸道感染更为多见。中医治疗现状—

从水肿论治第52页,共122页，星期六，2024年，5月②抗凝消肿：因患者常有血液高凝状态出现，容易产生血栓，而且常常出现顽固性水肿，故选用活血化瘀药。③提高血浆白蛋白：原发性肾病综合征出现顽固性水肿与低蛋白血症，血容量下降，醛固酮增多，抗利尿激素增高，肾小球滤过功能下降和肾血流减少，所以提高血浆白蛋白非常重要。中医治疗现状—

从水肿论治第53页,共122页，星期六，2024年，5月1．激素治疗的初期：由于激素的疗效尚未显示，故应以辨证论治为主，如采用健脾利水或温阳利水等诸法。在使用激素前先辨证地选用相应的中药，不但可以改善症状，为激素的有效作用发挥创造良好的条件，还可大大提高其临床缓解有效率。中医治疗现状—

激素配伍治疗中的分期论治第54页,共122页，星期六，2024年，5月对于难治性肾病综合征患者，有采取按程序给药法：先服加味桂苓汤（桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、生地、黄柏、柴胡、雷公藤、黄芪、丹参、薏苡仁）1周～3周后，再加用大剂量激素往往可使“抗激素类”者变为敏感。中医治疗现状—

激素配伍治疗中的分期论治第55页,共122页，星期六，2024年，5月2．激素治疗的中后期：经大剂量激素（如强的松1mg～2mg／kg·d）治疗约2周～4周后，由于外源性激素在体内大量增加，病人往往产生肾上腺皮质功能亢进的表现，临床出现阴虚火旺的症状。中医治疗现状—

激素配伍治疗中的分期论治第56页,共122页，星期六，2024年，5月如阴虚阳亢为主者，一般用地骨皮、龟板、全虫、旱莲草、女贞子、生地、知母等，阳亢明显者加钩藤、茵陈、石决明；或用滋阴清热之法，方用知柏地黄汤加甘草；六味地黄丸加味而治；而阴精不足者，也可用养阴方（熟地、菟丝子、山药、泽泻、丹皮、玄参、益母草、麦冬），以及生地、知母、甘草等组成的滋阴清热、泻火保阴的方药。中医治疗现状—

激素配伍治疗中的分期论治第57页,共122页，星期六，2024年，5月3．在服用大量激素时不仅助阳生热，且往往阳热之邪与水湿之邪互结郁于机体形成湿热证，治宜清热利湿解毒，方用五味消毒饮加味而治；湿热壅滞者，可分别选用萆薢分清饮、八正散等，若阴虚夹湿热者，选用滋肾汤：生地、丹皮、川芎、赤芍、女贞子、旱莲草、苍术、黄柏、苡仁、金樱子、芡实、益母草、白茅根。中医治疗现状—

激素配伍治疗中的分期论治第58页,共122页，星期六，2024年，5月4．激素撤减阶段：撤减激素过程中运用中药的关键目的在于防止“反跳”和巩固已取得的疗效。在大量地应用激素的过程中，常反馈地抑制了HPA系统，甚至造成肾上腺皮质萎缩；中药益气温阳补肾之品大多具有改善HPA系统的功能。中医治疗现状—

激素配伍治疗中的分期论治第59页,共122页，星期六，2024年，5月在撤减过程中常加用益气温阳补肾药，如黄芪、党参、仙茅、仙灵脾、补骨脂、五味子、菟丝子等。激素减到半量时，气阴两虚为主者，药用太子参、黄芪、枸杞子、桑寄生、生地、玄参、山药、旱莲草、全虫、女贞子；激素维持期间，脾肾阴阳俱虚者，可用十全大补汤加减调治。此期阳虚证渐增，阴虚证渐减，宜用右归丸加减调治。中医治疗现状—

激素配伍治疗中的分期论治第60页,共122页，星期六，2024年，5月在激素减量后可用扶正固精法（黄芪、茯苓、益智仁、芡实、山药、金樱子、山萸肉、菟丝子）。亦有在撤减激素阶段，用温肾壮阳、填补精髓法（方用龟鹿二仙胶、右归丸，药用紫河车、鹿角胶、龟板、猪、牛、羊骨髓等）。有在激素减量阶段，重用益气补肾法（黄芪、菟丝子、党参、仙灵脾、仙茅、巴戟、锁阳）。中医治疗现状—

激素配伍治疗中的分期论治第61页,共122页，星期六，2024年，5月而有人专门为撤减激素而使用的强肾汤（党参、黄精、山萸肉、山药、炙甘草），在撤减激素过程中，方中温阳之品宜逐渐加量，由3g～5g渐增至15g～70g，给药方法是，激素隔日上午8时顿服；中药煎剂与之交替服用，临床应用效果尚属满意。中医治疗现状—

激素配伍治疗中的分期论治第62页,共122页，星期六，2024年，5月激素依赖型肾病，一般认为多为脾肾阳虚型，可选用五味异功散开胃健脾，脾胃功能恢复后，用十全大补汤合龟鹿二仙汤，气血双补，温阳补肾，或可改变激素依赖型患者脱离激素治疗。培补脾肾是治疗激素依赖型肾病的基本治法，升发少阳、祛风解毒两法对使其撤减激素亦有重要的临床治疗意义。中医治疗现状—

激素配伍治疗中的分期论治第63页,共122页，星期六，2024年，5月5．停用激素以后：病人虽然已临床缓解，但也不应放松其善后调治，因此时忽视易致病情反复。这时患者多有脾肾亏虚症状，在健脾益肾（熟地、黄芪、山药、山萸肉、丹皮、白术、茯苓、益母草.半边莲、甘草）的基础上加固涩之品，坚持服药一段时间；即使无症状，各项化验指标都正常，仍要坚持服中药3～6个月以巩固疗效。中医治疗现状—

激素配伍治疗中的分期论治第64页,共122页，星期六，2024年，5月有人为防止肾病复发，应用健肾丸：熟地、黄芪、山萸肉、金樱子、山药、菟丝子、覆盆子、怀牛膝、枸杞、党参、白术、黄精、楮实子、木香，研粉，水泛为丸，6g～10g／次，日2次～3次。随防3年，本组复发率明显低于于单用激素对照组（P＜0.05）。中医治疗现状—

激素配伍治疗中的分期论治第65页,共122页，星期六，2024年，5月中医辩证分型：（1）脾肾阳——温肾阳虚型，可选真武汤；（2）脾肾气虚型——参芪地黄汤；（3）

肝肾阴虚型——二至丸等。加用中药治疗组比对照组疗效好，有显著疗效。

谢昆,叶任高,陈志英.中西医治疗成人复发性肾病综合征疗效观察[J].现代诊断与治疗,1998,9(1):17218.中医治疗现状—辨证论治第66页,共122页，星期六，2024年，5月①脾肾阳虚型—温阳利水—真武汤合五皮饮或济生肾气汤加减。②肝肾阴虚型—育阴清热利水—知柏地黄汤加牛膝、车前子等；挟瘀血者合用当归芍药散加减。③气阴两虚型—益气养阴—参芪地黄汤，大补元煎加减，或用玉屏风散加生地、元参枸杞子、知母等。④脾虚水停型—健脾利水—防己黄芪汤合五苓散加减。中医治疗现状—辨证论治第67页,共122页，星期六，2024年，5月⑤气滞水停型—行气利水—大橘皮汤，导水茯苓汤加减；⑥湿热壅滞型—清热利水—萆薢分清饮、八正散、五味消毒饮加减；若阴虚挟湿热者，选用滋肾汤生地、牡丹皮、川芎、白茅根、赤芍、女贞子、旱莲草、苍术、黄柏、薏苡仁、金樱子、芡实、益母草；中医治疗现状—辨证论治第68页,共122页，星期六，2024年，5月⑦风热犯肺型—辛凉宣肺利水—越婢五皮饮，竹叶、石膏汤等加减；⑧气虚血瘀型—益气活血，通络利尿—桃红四物汤合五皮饮加减。【1】顾美华,李永玉,李小伟.中医中药为主治疗难治性肾病综合征60例[J].国医论坛,1992,7（2）:23～24【2】刘宏伟,时振声,林秀彬.难治性肾病综合征的中医治疗体会-附30例临床分析[J].天津中医,1992,（2）:2～3【3】赵兴兰,余仁欢.辨证分型治疗难治性肾病综合征[J].吉林中医药,1995,(3):8～9中医治疗现状—辨证论治第69页,共122页，星期六，2024年，5月

控制感染—清热利湿解毒由于肾病综合征患者从尿中丢失免疫球蛋白和补体成分使机体免疫功能降低，加之长期激素的治疗，极易合并感染。感染的存在又伴随着抗原抗体反应及免疫复合物的形成，从而导致激素治疗的不敏感，或肾病综合征反复发作；或者难以耐受激素的副作用而停药成为难治性肾病综合征。第70页,共122页，星期六，2024年，5月故消除感染病灶，提高患者抵抗力是提高激素对难治性肾病综合征的敏感性，减少难治性肾病综合征的复发率的重要环节。首先要积极寻找感染病灶，尤其要注意慢性咽炎，慢性鼻炎等易被忽视，易反复发作的炎症，合理选用抗生素抗感染治疗。

控制感染—清热利湿解毒第71页,共122页，星期六，2024年，5月中医药采用清热利湿解毒，以清除感染灶，可选用金银花、连翘、黄芩、黄柏、白花蛇舌草、马鞭草、鱼腥草等。由于患者长期大量使用激素，助阳生热，热邪与水湿互结，形成湿热之证。视情况应加清热化湿药，如地肤子、白茅根、猪苓、茯苓、薏苡仁、滑石、车前草、石韦等。

控制感染—清热利湿解毒第72页,共122页，星期六，2024年，5月实验证实，化湿药有抑制肾小管再吸收或促进肾小球滤过率的作用，并可使肾血流量增加，水肿消退。

控制感染—清热利湿解毒第73页,共122页，星期六，2024年，5月

纠正低蛋白血症—调理脾胃

难治性肾病综合征患者由于蛋白从尿中丢失，加之本病发作时，胃肠道水肿，导致厌食，恶心呕吐或腹泻等故蛋白质摄入不足，形成长期低蛋白血症；机体抵抗力下降，极易发生感染，而且可使激素在体内发挥作用依靠的蛋白载体减少而影响激素的效果。第74页,共122页，星期六，2024年，5月因此，纠正血浆蛋白低下亦是治疗难治性肾病综合征的关键步骤之一。由于静脉输入的血清白蛋白，在1～2天内即经肾脏从尿中丢失殆尽，故只能维持很短的疗效。在难治性肾病综合征治疗中，谋求提高白蛋白的水平，而长期间歇输入昂贵的白蛋白，实不可取。对难治性肾病综合征患者血浆蛋白低下的治疗不可急于求成，可以从中医调理脾胃着手进行

纠正低蛋白血症—调理脾胃第75页,共122页，星期六，2024年，5月中医药治疗主要有两方面：一是采用益气健脾药，如党参、黄芪、白术、茯苓、山药、芡实、白扁豆等使脾能健运，便溏、腹泻等症得到控制，蛋白质从胃肠道丢失减少，同时改善患者食欲，提高蛋白质的摄入、吸收，提高血浆白蛋白水平。

纠正低蛋白血症—调理脾胃第76页,共122页，星期六，2024年，5月西医治疗现状第77页,共122页，星期六，2024年，5月其二由于病人应用免疫抑制剂，克伐脾胃，以致脾胃失和，纳食减少，甚至呕恶，故可方宗二陈、香砂六君子之类药物，如姜半夏、陈皮、广木香、砂仁、炒二芽以减少环磷酰胺、氮芥等西药对胃肠道的不良反应。同时给患者配合食疗，进食甲鱼、鲫鱼、牛肉、牛奶、鸡蛋等易于吸收和利用的高蛋白食物，从而使患者的蛋白生化有源。

纠正低蛋白血症—调理脾胃第78页,共122页，星期六，2024年，5月一线药物的选择—

激素冲击治疗法

运用大剂量激素冲击治疗，能迅速完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素的最大效应。

另一方面，大剂量激素免疫抑制及利尿效应也较常规剂量比较明显，因而它可用来治疗对常规剂量无效的RNS。第79页,共122页，星期六，2024年，5月糖皮质激素的作用：它能抑制巨噬细胞和其他抗原呈递细胞的功能、溶解敏感动物淋巴细胞并对多种前列腺素、白三烯、白细胞介素、肿瘤坏死因子、粒一巨噬细胞集落刺激因子等多种致炎因子产生强烈抑制,降低补体;抑制组胺及黏附分子的生成。

杨藻宸,医用药理学[M].第4版,北京:人民卫生出版社,2005,355-695一线药物的选择—

激素冲击治疗法第80页,共122页，星期六，2024年，5月吴丹琦用甲基强的松龙冲击疗法治疗RNS,将甲基强的松龙1.0g加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注,每日1次连用3d,第4常规口服强的松,进入传统治疗方案,结果显示治疗组能明显降低24h尿蛋白,提升血浆蛋白的水平。

冲击疗法能使RNS显效可能是由于大剂量甲基强的松龙能强力柿制免疫及抗炎的结果或者是由于免疫活性细胞的激素受体对大剂量甲基强的松龙的超常量的反应。

吴丹琦,甲基强的松龙冲击治疗难治性肾病原体综合征[J].中国基层医药,2004,11(5):624-625一线药物的选择—

激素冲击治疗法第81页,共122页，星期六，2024年，5月目前临床运用最广的是意大利学者Ponticelli治疗特发型膜性肾病的治疗方案，即第1、3、5个月月初运用甲基强的松龙0.5～1.0g静脉冲击疗法，连续治疗3d，然后小剂量激素0.4g/(kg·d)维持27d，而第2、4、6个月则停用激素，改服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)整个疗程为6个月。

PONTICELLIC,ZUCCHELLIP,PASSERINI,etal.Arandomizedtrialofmethylprednisoloneandchlorambucilinidiopathicmembranousnephropathy[J].NEnglMedJ,1989,320(1):8210.一线药物的选择—

激素冲击治疗法第82页,共122页，星期六，2024年，5月环磷酰胺能使细胞的DNA双链断裂,并且能与RNA及蛋白质结合,影响其合成,它还可以抑制B细胞及T细胞功能,是一种常用的细胞毒类免疫抑制剂。大剂量环磷酰胺应用时可诱导免疫耐受,使动物对各种特异抗原在相当长的时间内不发生反应;而这可能是环磷酰胺冲击疗法显效的理论基础。一线药物的选择—

细胞毒药物的应用第83页,共122页，星期六，2024年，5月Gulati等用每月1次静脉环磷酰胺冲击治疗激素抵抗患者,收到良好疗效,能使尿蛋白明显降低,血浆总蛋白及白蛋白有不同程度提高,血肌酐水平下降,对RNS患者不失为一种安全、有效、经济的治疗方法。最近,Buyukcelik等经临床试验证实,在其他免疫抑制剂及激素治疗无效的情况下,用静脉环磷酰胺冲击治疗,可取得明显效果,值得在临床上推广。一线药物的选择—

细胞毒药物的应用第84页,共122页，星期六，2024年，5月

CTX在RNS中起着重要作用，CTX是临床常用的烷化剂类细胞毒物。近几年来大剂量CTX冲击疗法：成人每次0.8～1.0g加生理盐水静脉滴注，每月1次，连续6次，之后改为每3个月1次，共4次累计总剂量10g。林善锬.1996年美国肾脏病学会年会介绍[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1997,6(1):90293.一线药物的选择—

环磷酰胺（CTX）第85页,共122页，星期六，2024年，5月在治疗24h内强调水化、碱化，另外强调上午用药，尿液在膀胱内停留易引起出血性膀胱炎。Grekas报道采用CTX冲击治疗2例激素抵抗的成人MN,均获得缓解，尿蛋白由用前每日8～12g降到0.5～0.7g随访3年仍稳定在每日0.3g，肾功能良好。一线药物的选择—

环磷酰胺（CTX）第86页,共122页，星期六，2024年，5月

雷公藤多甙是中药雷公藤的提取物，具有抗炎作用和多种免疫抑制作用：雷公藤多甙对T、B细胞功能有抑制作用，可以抑制T辅助细胞，增强T抑制细胞功能，抑制T细胞的休止期进入增殖期，并抑制T细胞的转化和IL-2的产生。岗艳云,张正行.雷公藤及其单体的药理作用研究进展[J].中国药科大学学报,1995,2(4):2522256.一线药物的选择—

雷公藤多甙第87页,共122页，星期六，2024年，5月姜氏报道：雷公藤多甙片1mg/kg·d，分2～3次口服，持续用药12w，继以间歇用药12w为1疗程。用于13例RNS治疗，近期疗效为84.6%。3年后的远期疗效为：基本治愈3～6年3例。非FR4例，FR4例，不明5例。姜新猷.环磷酰胺冲击疗法治疗小儿难治性肾病疗效观察[M].第八届全国小儿肾脏病的疗效观察的学术会论文汇编,1995:68~72.一线药物的选择—

雷公藤多甙第88页,共122页，星期六，2024年，5月

为与CTX药理作用相似的烷化剂因该药对生殖系统积蓄性作用小于CTX，因而临床上儿童患者使用最多。常用剂量：0.1～0.2mg/kg·d持续6～12w【1】或CB0.5mg/kg·d，累计总剂量7mg/kg。【2】不主张一年内2次用药，以免发生蓄积中毒危险。【1】唐政.难治性肾病综合征的治疗[J].中国实用内科学杂志,2003,23（5）:267~268.

【2】李健,林新广.原发性肾病综合治疗中注意的问题[J].中国中西医结合杂志,2004,5(8):495~496.二线药物的选择—

苯丁酸氮芥（CB）第89页,共122页，星期六，2024年，5月许多临床试验已证实ACEI或ARB可通过血流动力学变化和血流动力学机制减少糖尿病肾病和慢性进展性肾病患者的尿蛋白。在肾功能正常者可选用组织亲和性较好的ACEI；而在肾功能减退者可选用双通道的ACEI，ARB药物可单独选用或和ACEI联用。二线药物的选择—

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

和受体拮抗剂（ARB）第90页,共122页，星期六，2024年，5月有报道ACEI联合ARB治疗IgA肾病，降尿蛋白作用较单独使用更为明显。【1】有人用苯那普利治疗11例PC方案治疗无效的NS患者。由2.5mg/d递增5～10mg/d共3w。所有患者尿蛋白均明显下降，其中3例完全缓解。【2】【1】任岳钦.来氟米特治疗过敏性紫癜性肾炎的临床研究[J].临床肾病杂志,2005,8(5):1692172.【2】卢振华,李紫禾.依那普利治疗难治性肾病综合疗效观察[J].中华肾脏病杂志,1994,10(5):3132316.二线药物的选择—

苯丁酸氮芥（CB）第91页,共122页，星期六，2024年，5月近几年来出现的第三代ACEI类药物经双通道排泄,副作用小,作用强,起效迅速,但是应注意Scr超过（3～4）mg/d时要停药。另外血管紧张素受体拮抗剂也越来越广泛地应用于肾小球疾病的治疗。二线药物的选择—

苯丁酸氮芥（CB）第92页,共122页，星期六，2024年，5月Bagga用依那普利（0.2～0.6mg·k-1g·d–1）随机对比研究,疗程8w,强的松递减,而不用其它药物,观察尿白蛋白/血肌酐比值的中位数,结果两组均有效,而且大剂量优于小剂量,8w后均用大剂量至20w时,两组尿白蛋白/血肌酐比值中位数相似。BAGGAA,MUDGOUDARBD,HARIP,etal.Enalaprildosageinsteroidresistantnephroticsyndrome[J].PediatrNephrol,2004,19（1）:45250.二线药物的选择—

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

和受体拮抗剂（ARB）第93页,共122页，星期六，2024年，5月

Aza能抑制免疫活性细胞DNA的合成，抑制淋巴细胞的增殖。吕洪华等报道17例患者经MMF6个月治疗，其中11例外完全或部分缓解患者继续Aza1年治疗。MMF治疗前及治疗6个月时、硫唑嘌呤治疗前及治疗1年时测定24h尿蛋白、血白蛋白、血胆固醇（TCH）、纤维蛋白原（FIB）等。

吕洪华,金烈.骁悉、硫唑嘌呤序贯治疗难治性肾病综合征[J].浙江实用医学,2005,10(4):2482249.二线药物的选择—硫唑嘌呤（Aza）

第94页,共122页，星期六，2024年，5月结果除1例复发外，其余10例患者治疗1年后未发现显著性差异，且无严重不良反应发生。本组结果显示MMF、Aza序贯治疗难治性肾病综合征是可行的（P<0.05）。肾内科应用专家协作组提出MMF停药后继用Aza治疗难治性肾病综合征是可行的。二线药物的选择—硫唑嘌呤（Aza）

第95页,共122页，星期六，2024年，5月

来氟米特是一种新型免疫剂,临床上广泛用于类风湿性关节炎治疗,但在肾小球疾病的应用尚属探索阶段,作用机制包括:抑制嘧啶从头合成,来氟米特的活性代产物,A771726可以高效、特异、非竞争地抑制线粒体内的二氢乳酸脱氢酶DHODH活性。二线药物的选择—

来氟米特第96页,共122页，星期六，2024年，5月DHODH是嘧啶核苷酸从头合成途径的限速酶之一，被抑制后嘧啶核苷酸从头合成途径在早期被终止。在米氟米特的作用下，淋巴细胞的嘧啶核苷酸从头合成途径被抑制，使淋巴细胞增殖停止在G1期，抗体和淋巴因子合成分泌受抑制。抑制淋巴细胞介导的细胞性和体液性免疫反应。任岳钦.来氟米特治疗过敏性紫癜性肾炎的临床研究[J].临床肾病杂志,2005,8(5):1692172.二线药物的选择—

来氟米特第97页,共122页，星期六，2024年，5月王世明等用中等剂量激素加新型免疫抑制剂来氟米特治疗RNS30例。既口服来氟米特负荷剂量50mg/d,3d后改为20mg/d，完全缓解后减量至10mg/d，维持6个月停药联合强的松0.5mg/kg·d，逐渐减量至停药，停用免疫抑制制。口服前后24h尿蛋白定量下降幅度为73%，差异具有统计学意义P<0.01。

王世明,马金玲.来氟米特治疗难治性肾病综合征临床观察[J].辽宁中医药大学学报,2006,8(6):105~106.二线药物的选择—

来氟米特第98页,共122页，星期六，2024年，5月环孢素A是一种选择性较强的免疫抑制剂,它能选择性抑制Th细胞,影响Th细胞增殖,抑制T细胞生长因子产生和释放,使B淋巴细胞抑制,并且抑制T细胞核因子кB活化,从而抑制肾小球系膜细胞增殖。同时,环孢素A能抑制淋巴因子白细胞介素1的产生和排出,并且抑制白细胞介素2受体的表达。三线药物的选择—环孢素A(CsA)

第99页,共122页，星期六，2024年，5月还有资料报道,环孢素A能促进足突重建,从而减少NS时的大量蛋白尿。Hayashi等曾报道单用环孢素A成功治疗激素禁忌证患者,取得较好疗效。但Mahmoud等经回顾调查指出,虽然环孢素A不失一种有效药物,但是停药后易反跳,且可能出现肾功能损害及高血压等不良反应,在临床上需密切观察使用。三线药物的选择—环孢素A(CsA)

第100页,共122页，星期六，2024年，5月

对于烷化剂治疗8～12w无效者可选用CsA治疗确实受益非浅。（1）成人推荐剂量5mg·kg·d；

（2）

治疗3d无效停药；（3）定期检测血肌酐浓度,如果Scr>治疗前30%以上时减量；（4）减量要缓慢；

李健,林新广.原发性肾病综合治疗中注意的问题[J].中国中西医结合杂志,2004,5(8):4952496.三线药物的选择—环孢素A(CsA)

第101页,共122页，星期六，2024年，5月（5）维持时间仍无统一标准，大多数学者主张总疗程9～12个月，观察尿白蛋白/肌酐比值中位数，两组均有效，且大剂量优于小剂量，8w后均用大剂量至20w时两组尿白蛋白/肌酐比值中位数相似无明显副作用。【1】

为减少NS复发，多数作者认为CsA治疗需维持2年以上。【2】【1】DMITREWSKIJ,SQUIFFLETJP.MulticenterrandomizedtrialcomparingtacrolimusFK506andcyciosporineinthepreventionofrenalallograftrejection:areprotoftheEuropeantacrolimus,multicenterrenalstudygroup[J].Transplantation1997,643:4362443.

【2】ESNAULTVLM,BESNIERD,TESTAA,etal.Effectofproteinaimmunoadsorptioninthenephriticsyndromeofvariousetiologies[J].JAmSocNephrol,1999,1012:201422016.三线药物的选择—环孢素A(CsA)

第102页,共122页，星期六，2024年，5月MMF能直接作用于次黄嘌呤核苷酸-磷酸脱氢酶而抑制肌苷酸转变为鸟苷酸,从而抑制DNA合成,使淋巴细胞停止在G期,并且能使细胞内GTP耗竭。MMF还能明显抑制细胞和体液免疫,抑制T细胞产生和T、B淋巴细胞增殖。同时,MMF能通过抑制细胞表面黏附因子的合成,还可抑制内皮细胞、纤维母细胞及平滑肌细胞的增殖,减少炎细胞浸润而减少活动性病变,进而减轻肾实质的损害,改善肾脏功能。三线药物的选择—霉酚酸脂（MMF）

第103页,共122页，星期六，2024年，5月

MMF是一种新型免疫抑制剂，口服后其脱脂生成具有免疫抑制活性的霉酚酸MPA，通过抑制嘌呤代谢途径中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶，不能成为鸟嘌呤阻断合成DNA、RNA，从而抑制T2B淋巴细胞增殖。

徐耀文,陈楠,陈晓农,等.霉酚酸酯与环磷酰胺冲击治疗狼疮性肾炎临床疗效的比较[J].中华肾脏病杂志,2002,18(1):21224.三线药物的选择—霉酚酸脂（MMF）

第104页,共122页，星期六，2024年，5月汪秀英采用霉酚酸酯口服1.0g/d，3个月后逐渐减量至（0.5～0.7）g/d，疗程至少6个月。强的松（0.8～1.0）mg/kg·d，尿蛋白减半后或8w后减量。结果13例患者中完全缓解6例，部分缓解4例，总有效率76.9%,汪秀英,王惠新,陈茂杰,等.霉酚酸酯治疗难治性肾病综合征13例[J].徐州医学院学报,2006,26(3):2422243.三线药物的选择—霉酚酸脂（MMF）

第105页,共122页，星期六，2024年，5月李冬虹等对30例RNS患者予以MMF配合中小剂量糖皮质激素治疗,结果显示,MMF能有效地降低患者尿蛋白、血肌酐及胆固醇,提高血清白蛋白浓度。同时,MMF在临床上避免了使用糖皮质激素、环孢素A及环磷酰胺等药物类似的严重副作用,有着广泛的应用前景,值得在临床上推广使用。

李冬虹,许平辉,郑婉玲,等。吗替麦考酚酯治疗难治性肾病综合征的临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2004,5(3):164-165三线药物的选择—霉酚酸脂（MMF）

第106页,共122页，星期六，2024年，5月陈在民利用MMF治疗RNS16例患者入院后均给予常规抗感染、双嘧达莫，泼尼松30mg/d，8w后减至5～10mg/d维持MMF0.75g，2次/d，6个月后减为0.5g，2次/d，维持治疗3个月后渐停。所有病例治疗期间未用其他免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂。总有效率75.0%。陈在民,张秀丽.霉酚酸酯治疗难治性肾病综合征临床观察[J].临床荟萃,2004,19(8):4602~4610.三线药物的选择—霉酚酸脂（MMF）

第107页,共122页，星期六，2024年，5月

成人起始治疗量：0.1mg/d，诱导缓解疗程为12w,如果患者NS缓解，尿蛋白转阴，可减量：0.08mg/d，再维持12w，6个月后减至0.05mg/(Hg·d)。三线药物的选择—普乐可复（FQS06）

第108页,共122页，星期六，2024年，5月因MMF、FK506CsA三药物都有一定的肝肾毒副作用，且费用昂贵，故临床作为三线药物选择。三线药物的选择

第109页,共122页，星期六，2024年，5月西医治疗现状—低分子肝素疗法NS患者存在着明显的高凝倾向,凝血、抗凝和纤溶成分均有改变,并存在血小板功能紊乱。患者血浆凝血因子V、VⅡ、VⅢ、X和纤维蛋白浓度均升高。并且,激活的血小板活化因子及血小板源性生长因子等作用于系膜引起病变,导致肾小球毛细血管袢内节段性凝血。同时,由于患者脂及长期使用糖皮质激素和利尿剂的影响,使血液黏滞程度加重,进一步促进肾内凝血,加重肾小球损伤。第110页,共122页，星期六，2024年，5月肾小球炎症时应用血小板解聚药可以增加血小板膜的稳定性,抑制血小板磷脂酶A2,从而抑制血小板释放血管活性物质及生长因子,可达到抑制肾小球局部炎性反应的目的。同时由于血液黏度的改变,使肾脏微循环得到改善,从而缓解NS的病情进展。西医治疗现状—低分子肝素疗法第111页,共122页，星期六，2024年，5月低分子肝素是肝素中分子质量较低部分或由普通肝素降解后再分离而得,分子质量为6×10～10×10,它与血管内皮有较强的亲和性,可促进血管内皮细胞释放纤溶酶原活化因子,增强血管内皮表面的抗血栓活性。与普通肝素相比,低分子肝素的作用特性是具有选择性抗凝血