介入技术操作规范

介入技术操作规范经皮穿刺术经皮穿刺术是介入放射学的基础，重要目的是建立通道，涉及血管与非血管性通道，进而完毕诊断和治疗过程，也可穿刺实体器官，进行活检诊断和治疗。一、基本技术【器材与药物】1．穿刺针：是经皮穿刺术的重要器械，分为血管穿刺针和Chiba针等，常用14~23G。2．活检针：根据穿刺针头的形态和抽取组织细胞的方式不同，可分为细胞抽吸针和组织切割针两大类；前者多为细针，重要用于获取细胞学和细菌学材料，后者涉及自动或弹射式活检枪，取材较多，可供组织学检查。另一类特殊的活检针是锯齿状的旋切针，常用于骨活检。3．治疗针：涉及21~22G千叶针和套管针，重要用于实体肿瘤经皮消融治疗。4．定位针：重要用于小的乳腺病变的术前定位，常用者为Kopans针和Homer针。5．药物：经皮穿刺消融术的常用药物涉及无水乙醇、醋酸、热生理盐水或热造影剂。【操作方法】1．血管穿刺术：穿刺的血管涉及动脉和静脉，一般采用局部麻醉，对不合作者和婴幼儿需作全麻。方法涉及Seldinger穿刺法和改良穿刺法，目前多采用后者。2．活检术：1）导向手段涉及电视透视、超声、CT和MRI等，各有优点和局限性，应根据病变所在的部位、大小、深度、范围和患者的经济能力综合考虑。2）术前准备：选定穿刺点后，对穿刺点及其周边皮肤进行消毒，铺洞巾或无菌单，用1%~2%利多卡因作穿刺点局部麻醉。3）根据病变性质和检查目的，采用抽吸针或切割针穿刺进入病灶内，影像扫描核算针头位置无误后，进行活检。4）对取材标本及时进行涂片、细菌培养或固定，然后送检。5）并发症：重要有疼痛、出血、感染、邻近组织器官损伤和肿瘤沿针道种植转移等。3．肿瘤消融术：1）影像导向手段与活检术类似，超声和CT是最常用的手段，磁共振为此后发展的一个方向。2）操作方法与活检基本相同，注射药物时要注意观测其在瘤体内的弥散情况，必要时可行病灶多点穿刺与注射，同时注意防止药液进入血管。3）副反映与并发症：除了与穿刺活检类似的一些并发症外，另有一些与药物有关的反映，如药物刺激引起的疼痛、肿瘤坏死引起的发热等。【应用范围】1．建立血管通道，进而进行血管内的诊断与治疗。2．进入非血管管腔,如经皮穿刺胆管造影与引流术、经皮肾穿刺肾盂造瘘以及经皮胃造瘘等。3．穿刺实体器官，进行肿瘤等占位性病变的活检、肿瘤消融治疗、囊肿的抽吸硬化、脓肿穿刺引流等。二、重要临床应用一、胸部疾患经皮穿刺【适应证】1．肺部原发性肿瘤2．肺部转移性肿瘤3．胸壁肿瘤4．胸膜肿瘤5．纵隔肿瘤6．肺部因素不明的剧烈咳嗽及严重肺气肿患者【禁忌证】1．血管性病变如动脉瘤、动静脉畸形等2．广泛性肺纤维化病变3．无法控制的剧烈咳嗽及严重的肺气肿患者4．心肺功能不全者5．有凝血功能障碍者【注意事项】1．严格掌握适应证，积极控制影响穿刺的咳嗽等症状。2．穿刺点选在相邻肋骨的上缘与病灶应呈水平或垂直方向，进针路线应避开叶间裂。3．穿刺时患者应全身肌肉放松，安静呼吸，不必机械屏气，穿刺针从胸壁进入肺组织的速度应快捷，以免针尖划破脏层胸膜。4．纵隔穿刺时为便于穿刺针尖进入病灶，可先用针体弯曲的穿刺针，也可根据需要自行调整。５．进针过程中，应及时透视观测穿刺针进针方向和所在位置，特别是细针穿刺，很容易偏离，需要随时监测调整。6．抽吸或切割标本时，应注意多位置、多方向性，肿瘤中心有坏死时，针尖应尽量靠近肿块边沿部，以提高病变穿刺的检出率，但针尖应始终在病灶内活动。7．取完标本，穿刺针退出肺组织边沿部位时，穿刺针导入自体血凝块或明胶海绵条可防止气胸或血胸的发生。8．穿刺结束后，患者应留在放射科观测1~2小时，特别是门诊病人更不能容易离开。9．若穿刺失败，可间隔4~5d后再穿刺。10．若病变在两侧肺时，不能同时穿刺，应间隔3~5d再行另一侧穿刺。二、腹部脏器经皮穿刺【适应证】1．肝脏恶性肿瘤、囊肿和脓肿2．胆囊和胆管的良、恶性肿瘤3．胰腺肿瘤和囊肿以及脾脏肿瘤4．肾脏肿瘤5．盆腔脏器的良、恶性肿瘤6．肾上腺肿瘤7．因素不明的腹腔肿大淋巴结【禁忌证】1．疑为血管性病变或病变与大血管有密切联系者2．胃肠道病变3．有凝血机制障碍者4．有全身性感染者 三、腹腔神经丛阻滞术经皮腹腔神经丛阻滞术治疗上腹部癌痛的基本原理就是采用较大剂量的酒精或石碳酸注入腹腔神经丛处，使神经节及神经元变性、脱髓鞘，从而阻断神经的传入途径，解除来自上腹部脏器的疼痛。【适应症】胰腺癌、慢性胰腺炎、肝脏肿瘤、肾上腺转移瘤和克隆病引起的上腹部顽固性疼痛。【禁忌证】1．凝血机制障碍。2．心、肝、肾功能严重衰竭。【并发症】经腹穿刺途径一般很少引起并发症，经背穿刺可引起如下并发症：1．瘫痪2．单侧肢体麻痹3．一过性血尿4．椎间盘损伤5．腹腔内注射引起的化学性腹膜炎【注意事项】1．注射酒精时，由于阻滞剂可弥散到膈肌、背部肌肉和神经可引起疼痛，加入局麻剂后可明显缓解上述症状。2．经腹穿刺后一定得行CT扫描，以寻找针尖位置，如针尖位于腹积极脉壁内或膈肌脚等组织器官内，决不能贸然注射、阻滞剂，否则将产生不良后果。3．注射阻滞剂后部分病人可出现一过性低血压，同时伴有心律增快。低血压状态一般不超过24小时，通过加快输液即可纠正低血压状态。4．由于交感神经被阻滞后，副交感神经兴奋性相对增强，引起肠蠕动增强，故术后病人可出现轻度腹泻，一般数日内即可恢复正常。经皮穿刺引流术引流术是通过穿刺针、导管等器械，在影像系统导引下对体内局限性脓液、积液、积气和管道系统阻塞引起的胆汁或尿液滞留进行疏导的一系列技术。对于恶性肿瘤自身，其并不能进行针对性治疗，但通过此类技术解决肿瘤导致的管道阻塞，恢复相应器官的功能，可延长患者生命，提高生活质量，为进一步治疗打下基础。对于良性病变则可达成治愈的目的。一、经皮穿刺肺脓肿引流术【适应证】1．急性肺脓肿合并引流支气管狭窄或阻塞，使脓液引流不畅，内科治疗效果不明显。2．外伤性肺脓肿和肿瘤坏死引起混合感染而引流支气管不畅，一时又不能手术治疗者。【禁忌证】1．引流支气管通畅，可以得用转换体位引流的肺脓肿。2．多发性或多房性小肺脓肿。3．尚属蜂窝组织炎而未液化的肺脓肿。4．恶性肿瘤内液化坏死。【注意事项】1．对未累及胸膜腔的肺脓肿，应尽量选择环甲膜穿刺途径，防止感染扩散。如肺脓肿靠近肺表面已有胸膜增厚粘连而经胸壁穿刺引流，穿刺针应从便于脓液流出和有胸膜增厚的部位进入脓肿。一般应靠下部或背部，使低垂部位得到引流。2．导管留置后应加强穿刺口护理，以防合并感染。3．在引流的同时，应给予足量敏感的抗生素。4．注射造影剂和冲洗脓腔应采用低压力、低流量的方法，以防止引起脓毒血症。5．引流过程中，应每1~2d进行一次脓腔造影，以观测引流效果，及时发现和解决脓肿间隔或分房脓肿。6．除合并其它严重合并症外，不应过早拔除引流导管。二、经皮肝胆道引流术【适应证】1．胆管癌、胰腺癌、胆总管结石、胰腺炎等所致的胆道梗阻伴肝功能损害和严重黄疸时，常于外科手术前作经皮肝穿胆道引流。2．不能手术的胆管癌、胰腺癌、肝门转移癌等恶性病变和无法手术治疗的胆道良性狭窄。3．良性胆道狭窄球囊扩张术前作减压准备。4．急性梗阻性化脓性胆管炎的急救。5．通过引流减压再经导管行取石。【禁忌证】1．多发性肝内胆管梗阻。2．弥漫性胆管内肿瘤。3．凝血机制差、全身衰竭、大量腹水、脓毒血症等，为相对禁忌、【并发症及解决】1．胆道出血PTCD成功后，有少量血性胆汁较常见，一般不需特殊治疗可自行停止。仅少量需要止血药或输血治疗。如大量出血者，应经引流管造影，如导管行径肝血管内，应立即撤出。如胆管继续出血，应行肝动脉造影，以了解出血因素，必要时行肝动脉栓塞。2．胆汁漏胆汁可经穿刺点漏入腹腔或腹壁外，临床约3.5％~10％可出现胆汁性腹膜炎症状。根据不同的漏出的因素可采用相应的解决；引流管细于扩张通道----调换粗引流管；引流管不够进一步，部分测孔位于肝实质，升至位于肝外-----将引流管进一步，或换边孔少的引流管；引流管引流不畅-----可行引流管造影，明确因素并作针对性解决。3．逆行胆道感染术中应严格无菌操作，术前术后应用抗生素。造影前尽量放出较多的胆汁，再注入等量或稍少的对比剂。、4．导管堵塞或脱位5．穿刺导管时穿过胸膜腔可引起胆道胸膜腔瘘、气胸和血胸，因此，穿刺应在透视下进行，避开肋膈角。【注意事项】1．术前通过CT、B超、生化等检查，明确诊断，以便掌握适应症和选择引流方式。2．引流管的侧孔，应完全置入胆管内，不应留于肝实质内，以免引起出血。3．.多次穿刺时，穿刺针不要退出肝脏，以免过多损伤肝包膜。4．术后24小时内注意观测体温、脉搏、血压，注意胆汁内血液量和有无腹膜刺激征。5．需长期引流者，需教会患者及家属引流管的护理，防止导管阻塞和脱落。经导管栓塞术经导管栓塞术是在影像导向引导下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质，使之闭塞从而达成预期治疗目的的技术。重要作用机制是：阻塞靶血管使肿瘤或靶器官导致缺血坏死；阻塞或破坏异常血管床、腔隙和通道使血流动力学恢复正常；阻塞血管使其远端压力下降或直接封堵破裂的血管以利于止血。一、总论【适应症】1．异常血流动力学的纠正或恢复，涉及全身各处的动静脉畸形、动静脉瘘、动脉瘤及静脉曲张等。2．止血，涉及动脉性出血和静脉性出血，前者如外伤性盆腔和内脏出血、泌尿系统出血、消化道出血、严重鼻衄和颌面部出血、大咯血、手术后出血等；后者重要指保守治疗无效的食道胃底静脉曲张出血。3．血流重分布。对栓塞或灌注化疗过程中，难以避开的非靶血管进行保护性栓塞，避免不必要的副作用和并发症。4．富血性肿瘤的治疗。一方面作为术前辅助性治疗以减少术中出血，提高肿瘤切除率；另一方面作为恶性肿瘤的姑息治疗。5．内科性器官切除，重要目的是消除或克制器官亢进的功能、减少体积或使之彻底清除。重要涉及脾功能亢进和某些血液病、肾病引起的顽固性高血压和大量蛋白尿、异位妊娠等。【禁忌症】1．血管一般禁忌症。2．难以恢复的靶器官功能衰竭（除非为灭能目的）和恶液质患者。3．导管未能进一步靶血管，在栓塞过程中随时有也许退出者。4．导管部前方有重要的非靶血管不能避开，误栓也许发生严重并发症者。【操作方法】1．根据靶血管部位，进行经皮穿刺插管，作选择性或超选择性血管造影，以证实诊断，明确病变部位、性质。2．根据造影结果，拟定要栓塞的靶血管。3．将导管尖尽也许插入或靠近靶血管。4．选择适当的栓塞物质，在透视监视下，缓慢释放栓塞物质于靶血管内，防止误栓。5．栓塞剂导入后，再次造影，观测栓塞效果，达成栓塞目的后，拔除导管，压迫止血，包扎穿刺口。【注意事项】1．必须明确病变性质、部位范围及限度，切忌盲目。如胃肠道出血，必须经内镜和血管造影证实有明确的出血点或出血动脉的准确部位后，才干施放栓塞剂。2．对的选择栓塞剂，要根据病变的性质，栓塞目的，靶血管的粗细，把血管的解剖特点和侧支循环情况，选择适宜的栓塞剂。如栓塞止血和手术前栓塞，宜选用短、中期栓塞剂；肿瘤姑息治疗，血管畸形栓塞，宜选用永久性栓塞剂；盆腔病变作栓塞治疗时，应栓塞髂内动脉近端，而不宜选用液态或细颗粒栓塞剂，以免导致脏器缺血坏死；在栓塞效果相同的情况下，应尽量选用不宜反流，有双重疗效，操作简便，价格低廉，不透X线的栓塞剂。3．掌握好释放栓塞剂的压力和速度，头颈部动脉栓塞最佳选用带囊导管以防栓塞剂反流。4．准确估计栓塞范围及限度。5．导管应尽量接近靶血管，在充足栓塞病变组织的同时，尽量保护健康组织。【并发症】1．过度栓塞引起的并发症，如肝功能衰竭、胃肠道或胆道穿孔、皮肤坏死等。2．误栓非靶血管或器官。3．感染，常发生于实质性器官栓塞时。二、临床应用一、消化道出血栓塞术【适应症】1．胃、十二指肠炎症及溃疡出血；2．食道胃底静脉曲张破裂出血；3．肝胆外伤出血及动脉瘤破裂出血；4．贲门粘膜出血（Mallory-Weiss撕裂综合征）；5．消化道肿瘤或血管畸形出血；6．外科手术后出血。【禁忌证】采用栓塞术治疗消化道出血，虽然没有绝对禁忌证，但下列情况应慎重对待：1．作过胃大部切除和有血管解剖变异的病人2．肝硬化晚期和肝细胞癌引起的门静脉栓塞并发胃食管静脉曲张出血者，不仅作经门静脉穿刺危险性大，并且使导管超越阻塞段出血者，不仅作经门静脉穿刺危险性大，并且使导管超越阻塞段进人肝外门静脉系统是困难的，即使勉强通过，对门静脉侧支循环通路的栓塞会加重门静脉高压。3．凝血机制不全的患者。如凝血酶原时间超过对照组7s以上，或者血小板计数低于30×109／L者。4．对于活动性出血引起低血容量状态尚未纠正而必须作栓塞治疗者，栓塞前造影时切忌作药物血管造影，以避免血管扩张促发或加重休克。5．对严重水电解质平衡失调或已有肝、肾功能衰竭的患者，必须作栓塞治疗时，应尽量减少造影剂注人量，以减少肾脏功能损害和促发肝肾综合征的机会。6．穿刺插管途径中有血管性疾患者。二、肾动脉栓塞术【适应证】1．由外伤、病理活检穿刺、良恶性肿瘤等因素引起的肾出血，涉及连续性由外伤、病理活检穿刺、良恶性肿瘤等因素引起的肾出血，涉及连续性血尿和向腹腔内出血。2．由肾内动脉的小分支狭窄引起的肾性高血压。3．恶性肾肿瘤手术前栓塞或晚期的姑息性栓塞治疗。4．肾脏内的动脉血管瘤、动静脉瘘等血管性病变。【禁忌证】重要有碘过敏和心、肝、肾功能严重不全。【并发症】重要有栓塞后综合征、肾及肾周脓肿、误栓其他脏器等。三、肝动脉栓塞术【适应证】1．对不能外科手术切除或对化疗、放疗无效的原发性肝癌和肝转移癌，可作为重要治疗手段之一。手术前辅助性栓塞可使癌肿缺血萎缩，易于切除，减少出血。2．肝内动静脉瘘，动静脉畸形及血管瘤3．外伤引起的肝动脉出血4．其它因素所致的胆道出血【禁忌证】1．严重肝硬化基础上发生的肿瘤或广泛性转移瘤；2．门静脉完全阻塞；3．肝肾功能严重不全；4．肝脓肿。【并发症】重要涉及肝功能一过性损伤、肝脓肿、胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔等。【注意事项】1．肝动脉解剖变异较多，若癌肿有边沿性显影不全，应考虑到副肝动脉供血，应注意寻找。2．导管尖应尽量接近或直接进入肿瘤供血动脉。3．肝动脉的侧支循环容易建立，故栓塞治疗肝癌时，应先注入微球或液态栓塞剂，以破坏更多的癌肿毛细血管床，再注入粗颗粒栓塞剂以提高栓塞效果。肝外伤出血时宜选择粗颗粒栓塞剂。4．栓塞剂用一定量的化疗药物混合，以利栓塞后局部仍有药物释放。5．为防止栓塞动脉再通，可导人微型不锈钢圈栓塞中心供血动脉。6．栓塞术后，可根据情况给予消炎和保肝治疗。四、支气管动脉栓塞术【适应证】1．结核、支气管扩张等因素引起的突发性大咯血，特别对反复咯血而因素不明或心肺功能差、内科治疗无效或外科无条件手术的患者更为合用；2．治疗原发性或转移性肺癌。【禁忌证】1．有凝血功能障碍者；2．碘过敏者；3．心、肝、肾功能严重不全者；4．非咯血引起的全身情况衰竭者；5．肺瘀血、肺动脉先天性缺如或严重狭窄者；6．支气管动脉与脊髓动脉共干者，特别应引起警惕；7．肺外伤后肺动脉和支气管动脉、混合出血者。【并发症】重要的严重并发症是脊髓损伤，引起横断性截瘫及感觉障碍和尿潴留。其它尚有小肠坏死、肋间皮肤坏死等。【注意事项】1．导管不能完全阻塞支气管动脉和肋间动脉，以防阻断脊髓动脉血流。2．有支气管动脉变异时，要对各支气管动脉逐个造影，甚至对锁骨下动脉、腹腔动脉进行造影，以便发现变异供血动脉，凡参与病变供血者，都应一一进行栓塞。3．释放栓塞剂时，导管尖应进一步支气管动脉开口1cm以上，推注栓塞剂的压力要低，速度要慢，以防栓子反流。4．与脊髓动脉共干时，可采用微导管技术进行栓塞，否则应视为禁忌证。五、肺动脉栓塞术【适应证】1．少数来源于肺动脉供血的大咯血2．肺动脉瘤3．肺动静脉畸形4．肺转移性肿瘤证实由肺动脉供血者【禁忌证】1．两肺弥漫性小动静脉瘘。2．较严重肺瘀血。3．严重心、肝、肾功能衰竭及凝血机制不全4．碘过敏及全身衰竭等【并发症】重要是局限性肺梗死，继发感染可形成肺脓肿。【注意事项】1．行肺动脉栓塞时，导管要通过右心房和右心室，有时可出现心律紊乱，甚至发生心跳骤停。故应事先准备好心电监护、心脏除颤和心肺复苏设备和急救药品。操作过程中要有专人监护、严密观测，一旦出现心律异常，一方面要使导管尖离开心壁，并采用其它对症解决措施。2．肺动脉造影拍摄侧位片时，应两侧分别注射造影剂摄片，避免互相重叠，影响观测。3．用不锈钢圈栓塞动脉瘤、动静脉畸形时，其直径要等于或略大于血管径。一般应释放2枚以上，甚至充满整个瘤腔。4．动静脉瘘有多个瘘口时，应逐个将其栓塞。若多个病灶分散在两侧肺叶，一次栓塞有困难时，可分期栓塞。5．用造影剂或液态硅酮橡胶充盈球囊腔时，要注意压力和容量，以防球囊破裂。六、脾动脉栓塞术【适应证】1．外伤性脾破裂出血；2．继发于门静脉高压的胃底食管静脉曲张出血；3．脾功能亢进所致的血液系统改变经内科治疗无效者；4．脾脏肿瘤、骨髓纤维化、真性红细胞增多症及免疫克制等疾病的辅助治疗。【禁忌证】1．肝硬化伴有严重黄疸和大量顽固性腹水者；2．凝血机制不全者；3．肝、肾功能严重不全者；4．碘过敏者；5．全身衰竭或血浆白蛋白过低者。【并发症】1．脾梗死导致的左上腹疼痛和发热；2．脾脓肿；3．反映性胸膜渗出和肺部感染；4．其它脏器误栓；5．脾一门静脉血栓形成。七、髂内动脉栓塞术【适应证】1．盆腔肿瘤外科手术前辅助性栓塞和姑息性治疗栓塞2．盆腔脏器外伤性出血和手术后出血；3．分娩后大出血；4．骨盆骨折大出血；5．盆腔脏器的血管性疾病。【并发症】重要是过度栓塞引起的脏器组织坏死、臀部剧烈疼痛等，选择适当的栓塞剂多可避免。【注意事项】’1．导管应尽也许超选择性地插入损伤出血动脉或病变脏器的供血动脉分支，万一超选择性插管有困难，也应尽也许使导管尖端超过髂内动脉后干开口处，以免引起臀部剧痛。2．髂内动脉栓塞一般不采用无水乙醇、丁氰脂等液态栓塞剂，因其有引起脏器缺血坏死的危险。但对毛细血管瘤、动静脉畸形的供血动脉可以作超选择性插管时，亦可选用。经导管药物灌注术经导管动脉内药物灌注术是通过介入放射学的方法，建立由体表到达靶动脉的通道（导管），再由该通道注入药物以达成局部治疗的一种方法。与静脉全身给药相比，这种方法可以提高疗效、减少副作用。一、总论【器材】1．常规器材与选择性血管造影所用相同，重要有穿刺针、导丝、扩张器和导管等。2．特殊器材涉及同轴导管系统、球囊阻塞导管、灌注导丝、灌注导管、全植入式导管药盒、药物注射泵等。【方法】1．常规行选择性血管造影了解病变的性质、大小、血供、侧支循环等情况。2．一次冲击性动脉药物灌注，合用于恶性肿瘤化疗、溶栓治疗等。3．长期药物灌注分为普通导管留置法和经皮导管药盒系统植入术，前者合用于消化道出血和溶栓治疗，后者重要用于肿瘤的姑息性治疗。【适应证】1．肺、肝、胃、盆腔原发性恶性肿瘤及骨肉瘤的姑息性治疗或外科手术前辅助治疗以及与放疗协同治疗。2．转移性肿瘤的治疗。3．治疗肝、脾、肾、消化道及盆腔脏器的出血。4．溶解血栓。二、临床应用一、恶性肿瘤的动脉灌注化疗【适应证】全身原发性或转移性恶性肿瘤的手术前辅助化疗或晚期姑息性治疗。【禁忌证】1．一般介入治疗禁忌证。2．全身严重衰竭，不能耐受药物副反映者。【并发症】1．恶心呕吐等胃肠道反映；2．脊髓损伤，常见于支气管动脉和肋间动脉灌注时；3．抗癌药物副作用，如骨髓克制、心肾毒性等；4．其它一般介入治疗并发症。【注意事项】1．一般情况下，导管尖应尽量接近肿瘤，特别是四肢骨肿瘤灌注治疗。多分支供血者，应先将一些小分支栓塞，再将导管选择性插进重要供血动脉，尽也许减少抗癌药进入远侧正常动脉，引起动脉内膜增生，导致肢体远端供血局限性。我们曾碰到2例抗癌药引起动脉内膜严重增生，导致趾端坏死者。胃及十二指肠的癌肿因侧枝供血丰富，可不必作超选择性插管。2．应用抗癌药一次性灌注治疗时，宜选用大剂量冲击治疗或较大剂量间断脉冲治疗（间隔2~4d）。留置导管联合用药连续灌注时，细胞周期非特异性药物宜较大剂量脉冲治疗，细胞周期特异性药物等宜用动脉输液泵连续滴注。3．留置导管时，穿刺口外的导管应缝合固定牢固，防止引起导管尖移位，每隔1~2d应造影观测导管尖位置，如有移动，应及时调整。4．导管留置期间，注入药物或肝素生理盐水，之后应将导管尾端的三通开关关严固定包好，防止漏血，使导管内凝血阻塞或引起感染。5．导管留置灌注一般为5~7d，最长者可达12d。6．在导管留置期间应及时进行血液检查，如发现有白细胞下降等骨髓克制现象，应及时停止灌注。7．灌注期间应积极解决恶心呕吐等药物副反映。8．及时观测相邻脏器或远侧肢体有无缺血等的反映。二、脏器出血的药物灌注治疗【适应证】1．胃肠道出血，涉及食管贲门粘膜撕裂、炎症等因素引起的弥漫性胃粘膜出血、溃疡出血、吻合口出血、血管性疾病破裂出血、肿瘤出血、外伤出血等。2．脾脏外伤引起的渗血或弥漫性小动脉出血。【禁忌证】灌注血管收缩剂治疗出血，并没有绝对禁忌证，但下列情况应慎重：1．胰腺动脉出血时，因胰动脉对加压素等血管收缩剂不敏感，除非导管超选择性插入出血的胰动脉分支内，否则会因相邻脏器动脉收缩而加剧出血。2．较大动脉血管破裂出血时，因血管收缩剂不能立即奏效，应配合栓塞或手术治疗措施，以免延误。3．慢性十二指肠溃疡周边的炎性血管无正常的肌层组织，对血管收缩剂不敏感，出血时加压素灌注治疗常无效。4．肝、肾及盆腔脏器的血管床对血管收缩剂不敏感。应以栓塞为首选。【并发症】1．抗利尿反映，如尿潴留、脑积水、电解质失调等；2．心血管系统反映，如腹痛、腹泻等，常见于腹腔动脉和肠系膜上动脉灌注时。【注意事项】1．导管位置必须准确，除胃十二指肠动脉、肠系膜动脉不必作超选择性插管，在其主干灌注药物即可达成控制出血的目的外，其他部位的出血，超选择限度较高，控制出血的效果越好。特别是血管有变异时，仔细寻找出血点的直接供血动脉支使非常必要的。2．出血点成连供血结构时，应低压推注造影剂显示出血点使导管尖尽量接近或插入直接供血动脉支，或连供的两支动脉均灌注加压素，但灌注的剂量和速度应减少1/3~1/2。、3．灌注加压素后，一般在15~20min可收到止血效果，若30min后仍继续出血，或止血后再次出血，应造影仔细检查导管尖的位置是否对的。假如导管尖准确无误，应增长一倍的加压素量灌注20~30min，在造影观测，若仍有造影剂外渗，则应当考虑到局部血管床对加压素不敏感，应及时更换血管收缩剂或改用其他止血方法。4．结肠脾区时由肠系膜上、下动脉供血的交界的部位，灌注一条动脉多不能控制出血，常需要在两支动脉内同时灌注。5．行肠系膜动脉主干内加压素灌注时，常有肠壁收缩引起的腹痛，一般限度较快。多在30min内缓解。若腹痛长时间连续，且有限度加重之势。应考虑到加压素过量或导管尖端进入细小分支，使局部血管高度收缩而缺血。应及时减少或后退导管尖，必要时可先经导管推入少量血管扩张剂，在后退导管至肠系膜动脉主干继续灌注。三、动脉血栓的溶栓药物灌注治疗【适应证】1．由于血液高凝状态，血流粘连或血管粥样硬化病变等因素引起的病理性血栓形成，导致冠状动脉或周边动脉栓塞。2．由于心脏附壁血栓脱落引起的血管栓塞。3．由于外伤、手术或导管技术中出现的意外凝血引起的血管栓塞。4．血管修补、移植或人工透析引起的血管栓塞。5．周边静脉栓子脱落引起的肺动脉栓塞。【禁忌证】1．有凝血机能障碍者2．有近期脑血管或其它内脏出血者3．有近期消化性溃疡出血者4．心肾功能严重不全者5．妊娠期。产后10天和女性月经期【并发症】重要为出血，多发生于穿刺部位、消化系统和中枢神经系统。【注意事项】1．血栓的部位及范围应造影诊断明确。2．导管尖应尽也许接近血栓，并随血栓溶解速度及时前移。3．及时检查观测溶栓药物反映，造影观测溶栓效果。4．如血栓合并动脉粥样硬化等器质性改变时，应在溶栓之后采用球囊扩张成形或外科手术等措施，以消除形成栓的潜在因素，巩固溶栓效果，防止栓塞复发。5．灌注时严密观测病情，如有病情恶化或药物反映严重时应及时停止灌注。6．如灌注24h不见血栓溶解，应及时低压造影检查导管尖位置，若导管尖位置无误，继续灌注24h，血栓仍不溶解时，应考虑更换其他血管再通措施，以免延误治疗时机。四、缺血性病变的灌注治疗【适应证】1．蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛，经静脉内其它途径给药治疗效果不佳者；2．急性非闭塞性肠系膜血管缺血；3．有动脉粥样硬化、糖尿病和雷诺氏病等引起的肢体缺血性病变；4．由药物、损伤和冻伤等引起的周边血管痉挛；5．血管介入操作中引起的各器官供血动脉的痉挛。【禁忌证】同一般血管造影。【注意事项】1．尽也许用细小的导管，操作应纯熟、轻柔，以减少对血管内膜的损伤；2．灌注期间需连续监测生命体征和液体出入量；3．脑血管痉挛治疗后补液中加用脱水剂、激素、低分子右旋糖酐和钙离子抗剂等；4．肠缺血灌注治疗后出现腹膜刺激征者，说明肠壁已发生坏死穿孔，应及时剖腹探查，切除坏死肠管；5．四肢缺血灌注治疗后口服烟酸、阿司匹林或潘生丁4周左右。经皮经腔血管成形术经皮经腔血管成形术是采用导管技术扩张或再通动脉粥样硬化或其它因素所致的血管狭窄或闭塞性病变的方法。重要分为球囊血管成形术和血管支架两大类，两者常在一起配合应用。一、总论一、球囊血管成形术【适应证】球囊血管成形术已用于动脉系统和静脉系统，重要适应证是治疗因动脉粥样硬化斑块，大动脉炎，纤维肌肉增生，先天性大动脉膜性狭窄，时间较久的血栓形成，血管吻合术等因素引起的大，中血管的局限性短段狭窄或闭塞。【禁忌证】病变已形成溃疡，狭窄段血管壁严重钙化，血管腔呈偏心性狭窄，狭窄段过长超过10cm者为相对禁忌证，对小血管病变效果也较差。【操作方法和注意事项】1．根据临床需要进行诊断性血管造影，明确病变的部位，范围和限度，涉及血管形态学改变和血流动力学变化。2．根据血管造影结果，选择合适的球囊导管：球囊直径应等于或稍大于（不超过1mm）狭窄血管邻近的正常段血管直径，球囊长度一般应长于病变段长度，但若病变段较长，可用较短球囊分段扩张。3．术前24小时开始适量口服抗凝药物。4．术中在造影的基础上，先测量狭窄段远近侧血压，再经导丝引导将球囊导管置于狭窄段。肝素化后，对狭窄段进行反复扩张2~4次。扩张结束，再次测量跨狭窄段压差，并行非选择性造影，评价即刻治疗效果。5．术后一周内，每日静脉滴入低分子右旋糖酐500~1000ml，同时口服阿司匹林和潘生丁3~6个月抗凝，并定期复查。二、血管支架置入术【适应证】支架以及广泛用于动脉，静脉以及非血管性管腔。凡是能行球囊成形术的部位均可置入支架治疗。从疾病性质看，重要用于治疗狭窄-闭塞性疾病，近年来已成功用于胸，腹积极脉瘤以及假性动脉瘤等扩张性动脉疾病的治疗。其适应证重要涉及：1．PTA不易成功者或技术成功后易发生再狭窄的部位和病变；2．PTA后出现并发症者，如内膜剥落，严重血管痉挛等导致的急性血管闭塞；3．PTA再狭窄的额再次治疗；4．动脉粥样硬化性狭窄有溃疡形成或严重钙化；5．长段血管狭窄或闭塞；6．腔静脉狭窄-闭塞性病变的治疗。【禁忌证】1．心肾功能严重不全以及其他不适宜于作插管造影者。2．广泛的末梢血管狭窄。3．血管完全性阻塞或狭窄近段血管严重迂曲。【操作方法和注意事项】基本同球囊血管成形术，需要特别强调的是：1．根据造影结果，选择直径，长度与血管狭窄相适应的支架种类规格。2．支架放置术前后要给予有效的抗凝药物，这是防止术后血栓形成的重要措施。3．对需要一次放置多个支架者，一般应先放置远侧支架，再放置近侧支架。在近侧血管狭窄严重时，远侧支架不能通过时，也可先放置近侧支架。4．血管内支架成形术后，应给予抗感染治疗。第二节临床应用一、肾动脉成形术【适应证】球囊血管成形术（PTRA）适应证：1．药物难以控制的高血压，造影发现单侧肾动脉短段，单发，无钙化的次全狭窄，狭窄度>70%；2．患肾功能不全，但估计有也许恢复者，健侧肾内小动脉未出现弥漫性硬化表现；3．肾动脉狭窄段两侧的收缩压力差大于5.3Pa（40mmHg），患侧肾静脉内肾素含量明显高于健侧。【支架适应证】1．PTRA失败或发生血管痉挛，内膜剥离等并发症；2．PTRA术后再狭窄；3．肾动脉闭塞再通后。【禁忌证】球囊血管成形术禁忌证1．肾动脉狭窄度<70%，未引起血流动力学改变，未出现相应的症状，体征；2．肾脏严重萎缩，肾功能已丧失的肾动脉闭塞；3．大动脉炎活动期。【支架禁忌证】除上述球囊血管成形术的禁忌证外，肾动脉支架一般不用于年龄较小的少儿患者。二、积极脉狭窄成形术【适应证和禁忌证】1．球囊血管成形术的适应证单纯性先天性积极脉缩窄（压差>30mmHg）；积极脉局限，短段狭窄；积极脉手术后再狭窄。2．球囊血管成形术的禁忌证复杂性先天性积极脉缩窄；积极脉长段或弥漫性狭窄；积极脉完全闭塞；大动脉炎活动期；动脉瘤形成；严重糖尿病患者；积极脉峡部发育不良。3．支架的适应证单纯性先天性积极脉缩窄（压差>30mmHg）；积极脉手术后再狭窄；大动脉炎和动脉粥样硬化性狭窄；完全闭塞后再通病例。4．支架的禁忌证大动脉炎活动期；复杂型先天性积极脉缩窄；动脉瘤形成；严重糖尿病患者。【并发症】除一般所见的穿刺部位出血，血肿，血管内膜损伤等外，重要有血管穿通，假性动脉瘤形成以及远端血管栓塞等。三、肢体动脉成形术【适应证和禁忌证】1．球囊血管成形术的适应证短段狭窄或闭塞，跨狭窄压差大于2.67kPa（20mmHg）；髂股动脉狭窄伴远端血管闭塞，行髂股动脉成形术后有助于远端肢体的侧支血供形成；血管搭桥术后吻合口狭窄或搭桥血管狭窄。2．球囊血管成形术的禁忌证狭窄闭塞段病变较长，>15cm；狭窄闭塞段严重钙化；严重糖尿病；血管完全闭塞，导丝不能通过；胫腓动脉以下的小动脉病变。3．支架的适应证PTA失败或发生急性闭塞的病例；短段或长段狭窄；闭塞再通后；有钙化的病变。4．支架的禁忌证不能控制的严重糖尿病；胫腓动脉以下的小动脉病变；血管造影检查禁忌者。【并发症】球囊血管成形术的并发症有穿刺部位的出血，血肿，血管损伤，远侧动脉栓塞等；支架的重要并发症有支架急性闭塞，支架位置不妥，移位，机械变形等。四、布-加综合征由于肝段下腔静脉和/或肝静脉阻塞，引起门，腔静脉高压，临床上出现门静脉高压，肝硬化，腹水以及下肢静脉曲张等一系列表现，称为布-加综合征。重要病因是原发性下腔静脉膜性或节段性狭窄，闭塞，也可由肿瘤压迫，静脉炎，血栓或瘤栓等引起。目前介入治疗已经几乎完全取代了外科手术治疗。【适应证】1．肝段下腔静脉膜性或节段性狭窄，闭塞，伴或不伴血栓形成；2．伴肝静脉阻塞的下腔静脉膜性或节段性阻塞；3．PTA疗效不佳或再狭窄病例；4．下腔静脉癌性狭窄或闭塞。【禁忌证】1．下腔静脉长段完全性闭塞；2．患者极度虚弱，恶液质者。【操作方法】1．诊断性血管造影：行下腔静脉单向或对端双向诊断性血管造影，明确病变部位，类型和限度，并测定跨狭窄阻塞段压差；2．单纯狭窄球囊成形术：对于单纯下腔静脉或肝静脉的狭窄，可行球囊扩张术；3．闭塞再通：对下腔静脉膜性或节段性闭塞，用穿刺针在双向X线透视监视下，缓慢穿刺闭塞段，再用扩张器扩大穿刺道，后换用球囊导管扩张；4．置入支架：将支架中心准拟定位于病变段中心，缓慢释放支架。【注意事项】1．支架直径应大于下腔静脉直径的10%~20%；2．下腔静脉支架的近端不要突入右心房内；3．多节Z型支架，其连接部不能置于病变中心部；4．有血栓形成时，先行充足有效的溶栓后，再行穿刺，扩张；5．再通闭塞段的操作为本症治疗的关键环节，一定要在双向透视下或超声引导下仔细的操作；6．术后采用强有力的抗凝治疗一年或更长时间。【并发症】术后近期并发症有：肺血栓栓塞、心包填塞、穿破下腔静脉、支架位置不妥或脱失、支架内急性血栓形成等；术后中远期并发症重要有之间内膜增生性狭窄、支架脱落或断裂。非血管管腔扩张术非血管管腔是指体内的消化道、气道、胆管、尿路以及输尿管等软组织的中空管腔，这些管腔发生狭窄、阻塞后，可以采用球囊扩张或支架置入的方法进行治疗。一、总论【操作方法】1．术前影像学检查：明确病变的部位、限度和范围。2．建立进入管腔的途径：开放性管腔，如气道、消化道、泌尿道和输卵管，可经体外管口放入介入操作器械；对于胆管等封闭性管腔，需经肝穿刺胆管或经术后T管或经内镜进入。3．术前麻醉与用药：气道与消化道插管操作需进行咽喉部局部喷雾麻醉，对儿童及神通过敏者，可用全麻，其它部位操作，也需要采用必要的麻醉措施。为减少分泌物，术前应给予阿托品或654-2。4．操作环节：透视下经通道插入导管、导丝，并注入造影剂，确认导管位于管腔内，明确狭窄段，进一步用导管导丝互换法将适当大小的球囊导管置于狭窄中心部位，对狭窄段进行扩张，可反复扩张2～3次，扩张结束后，换人造影导管复查造影。如效果不满意，可在此基础上置入支架。5．术后解决：术后全面监护患者情况，注意也许发生的并发症。消化道扩张后头2～3日应进流食、半流食，后进软食和普通饮食。胆管、泌尿道扩张后需置管引流。【注意事项】1．严格遵循无菌操作原则。2．介入操作前，必须进行造影证实器械在管腔内。3．非血管性管腔扩张术，必须注意治疗时机，如食道化学性灼伤或术后吻合口狭窄的介入治疗，必须待急性水肿期过后才可进行。二、临床应用一、食道狭窄(一)食道狭窄球囊扩张术【适应证】1．各种良性病变引起的食道狭窄，如化学灼伤后、反流性食管炎所致的瘢痕狭窄、放疗后、手术后、外伤或异物损伤后及先天性病变等。2．恶性肿瘤放支架前。3．功能性狭窄、贲门失弛缓症。4．食道外压性狭窄。【禁忌证】1．食管灼伤后急性炎症期。2．术后瘢痕狭窄在术后3周内不宜扩张。3．食管癌伴食管气管瘘。【注意事项】1．术中必须随时清除口咽部液体，防止误入气道。2．扩张球囊时，球囊也许滑至狭窄的近侧或远侧，术者必须控制。3．操作要轻巧，避免粗暴，在没有证实导管在消化道前不能换人球囊导管扩张。4．扩张的宽径一般以20mm为好，对于放射损伤后的瘢痕不宜直接一次扩至20mm，可以分次扩张。5．初次扩张时用5～8ram直径的球囊，反复2～3次，如很顺利，可立即改用大球囊，成人为20mm，儿童为12ram直径球囊，如扩张阻力很大或病人不能耐受则暂停。6．对于严重狭窄，不能一次完毕扩张或扩张后再狭窄者，可在初次扩张后2周行再次扩张。【并发症】1．疼痛。2．食道粘膜损伤出血。3．食道穿孔或破裂：当穿孔很小、没有胸腔感染、症状轻微及没有毒血症状时宜保守治疗，如有气胸、纵隔气肿、胸腔渗液、毒血症、呼吸功能不全和休克者必须立即手术。(二)食道狭窄支架置入术【适应证】1．食管良、恶性肿瘤引起的食管狭窄或食管气管瘘，已不也许手术或拒绝手术者。2．纵隔肿瘤压迫食管引起吞咽困难者。【禁忌证】1．颈部肿瘤所致吞咽障碍则不宜放支架。2．良性食道狭窄，首选球囊扩张治疗。如球囊扩张效果不好，可考虑放置可回收支架。3．严重出血倾向者。【注意事项】1．一般食管支架最高不能靠近环状软骨3cm处。2．输送器较粗硬，必须顺导丝小心插入。3．支架如通过贲门括约肌，宜放置防反流支架。4．食管癌放支架后作放化疗时，由于肿瘤缩小，支架也许移位。【并发症】1．支架移位；2．出血；3．支架再狭窄；4．疼痛；5．食管破裂；6．反流；7．肺部感染。二、胃十二指肠支架治疗术【适应证】恶性肿瘤浸润压迫引起的胃、十二指肠管腔狭窄或闭塞和胃肠吻合口肿瘤浸润复发的患者【禁忌证】1．门脉高压所致的食管、胃底重度静脉曲张出血期2．严重出血倾向3．严重心、肺功能衰竭4．广泛的肠粘连并发多处小肠梗阻【并发症】1．食管、胃损伤出血2．胃肠破裂穿孔3．胰腺炎及阻塞性黄疸4．支架移位脱落5．再狭窄三、结肠、直肠支架治疗术【适应证】1．恶性肿瘤浸润压迫引起结